Prevención de infecciones relacionadas con catéteres venosos y el rol de enfermería

AUTORES

1. Irene Sánchez Subias. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Sara Vidaller Guillen. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Natalia Garzo González. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Ana Peligero Mindan. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Belén Buetas Buera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Ingrid Trallero Marco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La infección relacionada con catéteres venosos es considerada una complicación biológica fundamental de origen intrahospitalario y carácter dinámico, que se origina inmediatamente tras la inserción del dispositivo para garantizar el tratamiento del paciente, pero que pone en riesgo su evolución clínica. En la actualidad, a pesar de su alta prevalencia inicial en las unidades de hospitalización, el mantenimiento de las medidas de asepsia estrictas se considera un problema infravalorado en las instituciones sanitarias, presentando tasas de bacteriemia precoz que afectan al bienestar y la seguridad del paciente. En el presente trabajo monográfico se tienen en cuenta diferentes aspectos, como su definición, subtipos de catéteres, factores predisponentes para el éxito del mantenimiento, criterios diagnósticos de infección eficaz, escalas de valoración de la inserción, tratamiento de las principales complicaciones infecciosas, prevención del abandono de las guías de práctica clínica y el papel de enfermería en su abordaje. La finalidad de todo ello es destacar la importancia de una detección temprana de anomalías, un enfoque multidisciplinario y estrategias de prevención y manejo de los accesos venosos para mejorar los resultados de salud de los pacientes ingresados.

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, catéter venoso, enfermería.

ABSTRACT

Venous catheter-related infection is considered a fundamental biological complication of intrahospital origin and dynamic nature, which originates immediately after the insertion of the device to guarantee the patient’s treatment, but which puts their clinical evolution at risk. Currently, despite its initial high prevalence in hospitalization units, the maintenance of strict aseptic measures is considered an underestimated problem in health institutions, presenting early bacteremia rates that affect the well-being and safety of the patient. In this monograph, different aspects are considered, such as its definition, catheter subtypes, predisposing factors for successful maintenance, diagnostic criteria for effective infection, insertion assessment scales, treatment of main infectious complications, prevention of abandonment of clinical practice guidelines, and the role of nursing in its approach. The purpose of all this is to highlight the importance of early detection of anomalies, a multidisciplinary approach, and strategies for the prevention and management of venous access to improve health outcomes for admitted patients.

KEY WORDS

Intensive care unit, venous catheter, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTERES:

La infección relacionada con catéteres venosos se considera un proceso biológico y patológico gravemente afectado por el entorno, de origen orgánico, carácter agudo en su establecimiento y de curso fluctuante en sus primeras semanas si no se aborda a tiempo. Se origina de forma fisiológica tras la rotura de la barrera cutánea (proceso invasivo) y su correcto establecimiento preventivo evita el uso o dependencia de determinadas sustancias antimicrobianas artificiales de rescate.

Además, se caracteriza por promover la maduración y la activación de las funciones inflamatorias sistémicas y de la respuesta inmunitaria del paciente. Como manifestaciones a destacar en el paciente se encuentran las alteraciones de la atención y la percepción del medio por parte del enfermo séptico, que suelen ir acompañadas de agitación (por fiebre o escalofríos), hipoactividad (por afectación hemodinámica) o una combinación secuencial de ambas durante las fases evolutivas de la bacteriemia.

Actualmente, el manejo técnico de la antisepsia del catéter es un problema infravalorado por los equipos de salud a pesar de su alta prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos y Hospitalización, siendo el estímulo de la colonización bacteriana una de las manifestaciones más frecuentes de estimulación del Sistema Nervioso Central (SNC) y vascular del paciente a través de las interleucinas liberadas¹.

SUBTIPOS O TIPOS DE ACCESOS VENOSOS:

A partir de la evidencia científica y de la experiencia profesional, se ha podido observar que no hay una única manifestación de los dispositivos intravasculares, sino que existen 3 subtipos de catéteres a lo largo del periodo de hospitalización. Cada uno de los cuales se caracteriza por una composición material, localización anatómica y una sintomatología clínica diferente en el paciente si se llega a complicar. La clasificación se estructura de la siguiente manera:

• A. Catéter venoso periférico corto: (densidad e incidencia inmunológica inicial baja, de corta duración).
• B. Catéter central de inserción periférica (PICC): (fase de aumento brusco de volumen de fluidos, duración intermedia).
• C. Catéter venoso central de luz múltiple (CVC): (composición equilibrada, estable y de alto flujo para pacientes críticos)^4,5,6.

Aunque el catéter periférico se da con una incidencia idéntica en todos los inicios del ingreso, debido a la sintomatología característica de su complicación inicial (eritema espeso, escaso flujo y dolor local), sus manifestaciones y riesgos reales se pueden pasar por alto por parte del personal o del propio paciente. Debido a la baja cantidad de síntomas iniciales que se dan en las primeras horas, es difícil de distinguir si el dolor es secundario a la infusión frente a los efectos de la medicación analgésica utilizada, lo que hace que su incidencia de éxito preventivo sea difícil de evaluar de forma aislada. Este subtipo inicial se caracteriza por la ausencia de ideas de insuficiencia vascular si se educa correctamente, manteniendo un ciclo clínico adecuado y una menor variabilidad de los síntomas de infección, a diferencia de lo que ocurre cuando se introduce un dispositivo central sin las medidas estricta de barrera^2,6.

Dentro de los 3 tipos de dispositivos, el catéter venoso central (CVC) se considera el más gravemente expuesto al fracaso infeccioso, debido a que la patología de base del paciente (shock, cirugía mayor) suele presentar una gravedad mayor en los primeros días. Se encuentra asociado a una prolongación de la estancia hospitalaria y una mayor morbilidad a causa de una reducción del nivel de alerta en la vigilancia del punto de inserción. En este caso, los catéteres que sufren una mala fijación se muestran sometidos a tracción, retraídos en su recorrido y presentan una escasa estabilidad.

Como complicaciones asociadas en el paciente debido a la estasis de soluciones bacterianas en el biofilm, se encuentran las derivadas de la inmovilidad del dispositivo y la falta de vaciado o lavado de las luces, tales como las úlceras por presión por sistemas de fijación rígidos, las infecciones sistémicas (bacteriemia) y la congestión y trombosis venosa severa^1,4.

Por su parte, la fase de catéter de inserción periférica (PICC) se considera la forma clásica de transición debido a su fácil detección, dado que cursa con agitación o inflamación venosa («flebitis mecánica»), ingurgitación del trayecto, alteraciones transitorias del ciclo de descanso del paciente por molestias, conductas de rechazo con el entorno por dolor y riesgo de lesiones endoteliales por movilizaciones desesperadas del brazo. Todo ello produce un aumento de la morbilidad y una prolongación de la estancia en la unidad si no se reconduce. La etiología de la complicación en este tipo de pacientes puede ser a causa de la privación de un asesoramiento adecuado al personal, lo que produce un aumento del nivel de alerta infecciosa y una tendencia mayor a la frustración familiar^3,5,6.

A diferencia del subtipo anterior, las complicaciones en esta fase hiperactiva son las relacionadas directamente con las lesiones cutáneas pericatéter y los traumatismos de la pared de la vena. Y por último, el catéter de larga duración o tunelizado es una combinación de las propiedades de los anteriores, caracterizándose por la aparición de manifestaciones de ambos tipos de complicaciones de manera secuencial en la misma luz de infusión.

FACTORES PREDISPONENTES:

Existe una serie de factores predisponentes que hacen que, dependiendo de las características de cada uno de los pacientes y de los dispositivos, sean más propensos a sufrir un fracaso o interrupción de la terapia venosa por infección.

Entre esos factores encontrados en la práctica clínica se describen los pacientes pluripatológicos de edad avanzada, neonatos o niños con mayor demanda metabólica y accesos difíciles, hipertensión arterial grave, accidentes vasculares previos, patologías inmunológicas crónicas, alteraciones del descanso, presencia de dolor agudo durante la inserción y restricciones físicas o inmovilidad del paciente en el postoperatorio inmediato. ^3,6,13.

Asimismo, actúan como factores agravantes la concurrencia de trastornos metabólicos, la inestabilidad en el control de glucemia (que favorece la proliferación bacteriana), el riesgo de deshidratación y la monitorización alterada de la función renal.

Finalmente, se destaca el impacto negativo de las infecciones concomitantes como la sepsis de otro origen, la hipoxemia y el uso de medicamentos inmunosupresores o sedantes que deprimen de forma directa la capacidad de respuesta del menor o adulto y dificultan la expresión del dolor local^2,11,14.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA EFICACIA PREVENTIVA:

A pesar de ser el método de soporte clínico más frecuente, en ocasiones, el diagnóstico de una infección relacionada con el catéter se puede pasar por alto en las revisiones de rutina. Es por eso que es muy importante valorar el punto de inserción de forma sistemática, dado que la presencia de una disfunción o eritema es un indicador independiente de bacteriemia, prolongación de la estancia hospitalaria y riesgo de deterioro físico tras el alta.

Debido a todo lo anterior, a la hora de realizar el diagnóstico es importante disponer de las herramientas correctas y validadas para detectar anomalías de forma objetiva. En los últimos años, se han desarrollado una serie de escalas clínicas que pueden realizar tanto el personal médico como el personal de enfermería en planta y atención primaria^4,8,9.

2. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL CATÉTER:

En el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos y Hospitalización, existen numerosas escalas para valorar diferentes conceptos, ya sea para calcular el nivel de conciencia, el riesgo de sufrir lesiones tisulares, el nivel de dolor o la eficacia de la permeabilidad del catéter. Por lo general, en la práctica clínica las escalas más utilizadas son la escala de valoración de flebitis (como la escala de Maddox o Visual Infusion Phlebitis – VIP) y la escala de sedación/agitación basal si el paciente está crítico, las cuales están íntimamente relacionadas entre ellas para poder valorar el éxito del proceso global^5,7,8.

La valoración del estado del catéter requiere la participación de un gran grupo de profesionales compuesto por médicos y enfermeros dedicados al manejo de los accesos venosos. Actualmente, la monitorización específica evalúa los cambios del nivel de inflamación en el tiempo. Se valora el estado conductual del punto de inserción, que consta de valores positivos (eritema/dolor) y negativos (induración/cordón venoso palpable). La escala adaptada va desde la normalidad absoluta a la reactividad inflamatoria severa, siendo el extremo negativo la falta de respuesta o flujo por obstrucción trombótica, y el extremo positivo el nivel donde el trayecto venoso se encuentra ansioso de signos infecciosos purulentos, lo que impide la continuidad del tratamiento. Con ello se valora la fase aguda de la flebitis y la capacidad de mantener el catéter de forma efectiva^7,8,9.

La escala de valoración visual de la infusión (VIP) se diseñó como una modificación de los criterios de observación originales para valorar a aquellos pacientes que por su situación o inmadurez no pueden comunicarse. Al igual que la anterior herramienta, puede ser realizada tanto por médicos como por enfermeros a pie de cama. Este tipo de escala valora de manera secuencial los siguientes ítems durante el turno:

• Visualización del sitio (Cambio en el estado de la piel o fijación del apósito).
• Infiltración o dolor audible/expresado (Presencia de dolor local al infundir).
• Palpación del trayecto (Evaluación anatómica del cordón venoso).
• Signos sistémicos/Progreso (Alteración del nivel de confort y grado de ayuda requerida para mantener la vía).

Antes de comenzar con las escalas específicas, se recomienda valorar primero el estado general del apósito (limpio, seco y fijado), dado que solo aquellos dispositivos que presenten un mantenimiento óptimo y tranquilo podrán valorarse adecuadamente mediante la escala de observación directa del punto de punción^7,13.

TRATAMIENTO Y ABORDAJE CLÍNICO DE LAS COMPLICACIONES:

A la hora de tratar las disfunciones infecciosas de los catéteres, se llevan a cabo diferentes medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, para reducir lo máximo posible los síntomas dolorosos y la bacteriemia que se producen. De alguna manera, los síntomas que produce una colonización hacen que el propio paciente se sienta incómodo, e incluso, depende del grado de afectación, produce una agitación reactiva en el organismo que hace que se pueda realizar daño en el tejido endotelial (tromboflebitis) o provocar la retirada definitiva del dispositivo^2,10,12.

Gracias a las medidas no farmacológicas y de corrección de la técnica de mantenimiento, se consigue reducir de forma drástica la incidencia del fracaso del catéter. Dentro de estas medidas se incluyen estrategias clínicas concretas como:

• La reorientación del catéter y alineación de las líneas de infusión.
• La estimulación de la higiene de manos reintroduciendo el uso de clorhexidina alcohólica inmediata.
• La conciliación del ciclo de revisiones promoviendo el descanso nocturno sin interrupciones innecesarias.
• La movilización temprana de las extremidades con férulas suaves si es preciso.
• El manejo del dolor local mediante la aplicación de medidas físicas autorizadas.
• La monitorización por turnos de la permeabilidad y el reflujo sanguíneo. ^1,9,12,13.

En el caso de que las medidas no farmacológicas no funcionen, se hayan solucionado los factores de riesgo anatómicos y descartado otras causas fisiológicas que producen la pérdida de la vía, como por ejemplo una extravasación severa, se podrá iniciar el tratamiento farmacológico coadyuvante para aliviar los síntomas y erradicar los patógenos.

Al comienzo del tratamiento farmacológico, se deberá iniciar siempre con los protocolos institucionales establecidos. Además, se debería evitar el conjunto de manipulaciones innecesarias de las líneas que pasen bacterias al torrente; algunos de los medicamentos de riesgo que se intentan monitorizar estrechamente son las infusiones lipídicas o nutriciones parenterales debido a su efecto de caldo de cultivo en el catéter si hay fallos de asepsia, el riesgo de embolia y el aumento de la disfunción del flujo. Se ha visto que, en pacientes inmunocomprometidos expuestos a manipulaciones altas, aumenta de forma paradójica la agitación infecciosa. A diferencia de estos riesgos, actualmente algunos de los fármacos de elección para el manejo de complicaciones infecciosas del catéter y el sellado son los antibióticos dirigidos y los protocolos de lavado con soluciones específicas^10,11,14.

TRATAMIENTO DE LA BIOPELÍCULA (SELLADO CON ANTIMICROBIANOS)

El uso de soluciones de sellado específicas (como combinaciones de antibióticos con heparina o taurolidina) actúa como un restaurador de la luz de los conductos del catéter, el cual se puede administrar por vía intraluminal mediante pautas protocolizadas de retención. Algunos de los efectos clínicos que produce esta terapia avanzada son el efecto antibacteriano natural por exclusión competitiva y destrucción química, el efecto modulador de la inflamación del tejido circundante y el efecto analgésico indirecto al reducir la presión intraconductal provocada por la biopelícula patógena^11,12.

Se ha visto que esta intervención impide la agitación sistémica y el dolor en pacientes portadores que han sido sometidos a manipulaciones frecuentes y que son hospitalizados en unidades críticas. Además, otros de los beneficios es que acorta el tiempo de resolución de la bacteriemia y disminuye de forma objetiva el tiempo de estancia hospitalaria innecesaria^3,11.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN SISTÉMICA (ANTIBIÓTICOS)

El uso de glucopéptidos o penicilinas resistentes a betalactamasas (como la Vancomicina o Cloxacilina) estabiliza la colonización bacteriana a través de un antagonismo directo de la pared celular de los patógenos (como Staphylococcus epidermidis o Staphylococcus aureus), produciendo una disminución drástica de la sintomatología febril y un grado de inflamación variable en el trayecto venoso. Aparte de los medicamentos nombrados, otros fármacos que se utilizan en casos de resistencias o alergias son los lipopéptidos o carbapenémicos, entre los que se encuentran la Daptomicina y el Meropenem, los cuales se ha visto que reducen el tiempo de duración de la infección en el torrente sanguíneo^10,14.

Una de las desventajas a destacar es que los pacientes a los que se les administra no están exentas de sufrir efectos secundarios orgánicos o gastrointestinales transitorios, entre los que encontramos alteraciones de la función renal y un aumento del intervalo de disiosis por alteración transitoria de la microbiota digestiva general^11,14.

PREVENCIÓN Y PAPEL DE ENFERMERÍA:

Gracias a los diferentes protocolos clínicos de proyectos institucionales (como «Bacteriemia Zero») y a las guías de práctica clínica internacionales (CDC, INS), se ha podido establecer la actuación rigurosa del equipo de enfermería y del resto de profesionales de salud en el paciente que presenta riesgo de infección del catéter, consiguiendo así un mayor beneficio tanto para el enfermo que lo porta como para la optimización de los recursos sanitarios. Para la valoración y prevención de complicaciones tempranas, se han desarrollado las escalas analizadas que ayudan a su diagnóstico oportuno. Actualmente, la escala observacional más utilizada para la monitorización diaria es la escala VIP. Aparte de ello, las enfermeras deben identificar y registrar en la historia clínica todos aquellos factores de riesgo que presente el paciente para así elaborar las actuaciones preventivas correctas antes de cada manipulación^2,12,13.

Dentro de las actuaciones no farmacológicas para la prevención del fracaso del catéter por infección por parte del equipo de enfermería se encuentran las siguientes:

• Monitorización por turno de la efectividad y aspecto del apósito, consiguiendo detectar así cualquier cambio, humedad o despegamiento que se produzca.
• Reorientación temprana y desinfección de las conexiones (higiene de los conectores sin aguja con alcohol de 70° o clorhexidina antes de cada acceso).
• En el caso de que el paciente presente algún déficit de permeabilidad, se deben introducir técnicas de lavado pulsado con suero salino.
• Nunca obviar ni retrasar la retirada de un catéter que ya no sea imprescindible para el tratamiento médico.
• Promover el confort y descanso del paciente coordinando las intervenciones de enfermería para minimizar la manipulación de las vías.
• Movilizar y colocar apósitos transparentes semipermeables de manera temprana tras la inserción para permitir la visualización continua.
• Disminuir la exposición de las luces del catéter a factores estresantes o contaminantes ambientales en las plantas.
• Evitar tener las conexiones desprotegidas delante de corrientes o fluidos corporales, y sobre todo, mantener una técnica aséptica estricta (no tocar el punto de inserción tras la desinfección).
• Limitar las aperturas innecesarias del sistema de infusión cerrado.
• Prevenir tracciones o salidas accidentales del catéter promoviendo sistemas de fijación seguros y certificados.
• Evitar el uso de vendajes opacos o gasas innecesarias siempre que sea posible para facilitar la inspección diaria del punto de punción.
• Facilitar que los sistemas de infusión, llaves de tres pasos y alargaderas se cambien según los intervalos recomendados por la evidencia científica (generalmente cada 72-96 horas, o 24 horas para lípidos).
• Para fomentar un mantenimiento óptimo, se puede recomendar la formación continuada del personal y el uso de listados de verificación (checklists) durante la inserción, elementos indispensables para reducir las tasas de infección de forma radical^3,4,12,14.

Como medida farmacológica y de seguridad clínica para la prevención de la bacteriemia por parte del equipo de enfermería, la principal intervención sería evitar la utilización abundante e injustificada de pomadas antibióticas tópicas locales en el punto de inserción (salvo en catéteres de hemodiálisis según protocolo), ya que aumentan drásticamente el riesgo de sufrir resistencias bacterianas y micóticas; hasta en ocasiones, se debe evitar por completo su utilización si no existe indicación estricta. Además, se ha visto que el uso de tratamientos y dispositivos específicos basados en la evidencia para el cuidado vascular presenta una gran eficacia y seguridad clínica. Algunos de ellos son los parches de clorhexidina de liberación sostenida, los apósitos de gel de clorhexidina y los tapones protectores impregnados en alcohol administrados de forma dirigida en las conexiones.^10,11,13.

A la hora de realizar cualquier intervención, el equipo de enfermería debe identificar con precisión los factores etiológicos que producen la inflamación o la sospecha de infección, para así llevar a cabo acciones encaminadas a reducir o eliminar los factores causantes de la disfunción. Así como identificar y documentar el subtipo de catéter en el que se encuentra el tratamiento, realizar una valoración anatómica y clínica del trayecto venoso, valorar la vía de manera rutinaria mediante la escala estructurada correspondiente, vigilar a aquellos pacientes que se encuentren con picos febriles o signos de shock para evitar que se compliquen hemodinámicamente, controlar el dolor local de forma proactiva y eliminar todos aquellos estímulos o manipulaciones externas que produzcan una excesiva contaminación en la habitación^3,8,12.

CONCLUSIÓN

La valoración de diferentes aspectos clínico-infecciosos mediante escalas estandarizadas, en este caso la eficacia de la prevención mediante la escala VIP y los listados de verificación, es muy importante ya que de unas horas a otras el estado del punto de inserción y la estabilidad térmica del paciente puede cambiar sustancialmente. Cuando eso ocurre, hay que llevar a cabo de inmediato diferentes medidas preventivas y de corrección técnica para favorecer el bienestar, el confort y la seguridad del enfermo, evitando así cualquier peligro de sepsis o problema potencial asociado que se pueda producir.

Como ya se ha analizado, las dificultades de mantenimiento de la asepsia de los catéteres tienen una alta prevalencia en las Unidades de Cuidados Críticos y Hospitalización, pero en muchas ocasiones sus signos de alarma primarios se pueden pasar por alto en las revisiones superficiales. Según el tipo de dispositivo o el patrón de infusión que padezca el paciente, la sintomatología asociada a una colonización ineficaz es compleja de observar a simple vista si no se monitoriza el sistema completo y su entorno de conexiones.

Aun así, se debe llevar a cabo la valoración estandarizada y la prevención activa de la infección a todos los pacientes portadores ingresados en estas unidades de salud. Es de vital importancia que todos los profesionales de la salud implicados (enfermeros, médicos, intensivistas) se familiaricen con los conceptos actualizados de la prevención de la bacteriemia, la valoren siempre con herramientas objetivas y realicen de forma coordinada las acciones más oportunas para prevenir o tratar sus complicaciones oportunamente.

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