Caso clínico: el juego como herramienta terapéutica para la rehabilitación neurológica del adulto joven.

AUTORES

1. Ángela Ramos Salvachúa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Los meningiomas son un tipo de tumor cerebral localizado dentro del sistema nervioso con una incidencia de 8,3 por cada 100000 habitantes. De la misma manera que se conoce que suele afectar más a las mujeres con respecto a los hombres (3:2), también existe una edad de aparición más precoz en los casos en los que hay un síndrome hereditario concomitante¹. En ocasiones el único tratamiento disponible es la intervención quirúrgica. Estas intervenciones a veces tienen consecuencias derivadas de la propia operación o de la evolución natural de dicho tumor en fases postquirúrgicas. Es por esto que es habitual encontrar casos de hemiparesia producidos bien por el meningioma o bien a causa de la extracción del mismo². En el presente artículo se presenta un caso clínico de un varón de 17 años con una hemiparesia derivada de la extracción de un meningioma grado I. Se plantea una anamnesis con valoración inicial completa, tratamiento aplicado desde el punto de vista fisioterápico, evolución producida y conclusiones derivadas de todo lo anterior. En cuanto al tratamiento aplicado se produjo una adaptación del método Bobath a una rehabilitación en la que se introdujeron ejercicios propioceptivos y de control motor, que junto con la fabricación de dispositivos con materiales de bajo coste para simular actividades familiares para el paciente, incrementaron la atención del mismo durante el tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Meningioma, fisioterapia, rehabilitación, juego.

 

ABSTRACT

Meningiomas are a type of brain tumour located within the nervous system with an incidence of 8.3 per 100,000 inhabitants. Just as it is known to affect women more often than men (3:2), there is also an earlier age of onset in cases where there is a concomitant hereditary syndrom¹. Surgical intervention is sometimes the only treatment available. These interventions sometimes have consequences arising from the operation itself or from the natural evolution of the tumour in the post-surgical phases. This is why it is common to find cases of hemiparesis caused either by the meningioma or by its removal². This article presents a clinical case of a 17-year-old male with hemiparesis resulting from the removal of a type I meningioma. An anamnesis is presented with a complete initial assessment, treatment applied from the physiotherapeutic point of view, evolution produced and conclusions derived from all of the above. With regard to the treatment applied, the Bobath method was adapted to a rehabilitation in which proprioceptive and motor control exercises were introduced, which together with the manufacture of devices with low-cost materials to simulate familiar activities for the patient, increased the patient’s attention during the treatment.

 

KEY WORDS

Meningioma, physical therapy, rehabilitation, games recreational.

 

INTRODUCCIÓN

Existen tumores a nivel del tejido nervioso como es el caso de los meningiomas que en muchas ocasiones pueden pasar desapercibidos. Éstos se producen, como su propio nombre indica, en las meninges del sistema nervioso. Frecuentemente no dan sintomatología, sin embargo, dependiendo del curso clínico que sigan pueden llegar a producir signos neurológicos. Por este motivo, en función del perfil de paciente ante el que nos encontremos será recomendable su extracción o resección dentro de lo posible. En el caso clínico que presentamos, un varón de 17 años, se optó por la intervención quirúrgica obteniendo como resultado una hemiparesia. El paciente tuvo una evolución favorable ya que en ningún momento perdió la capacidad de deambulación. A pesar de esto, el patrón era funcionalmente deficitario ya que se podían observar numerosas sinergias compensatorias. Además, otros movimientos como el agarre selectivo de mano, se vio seriamente comprometido. Como solución se decidió derivar al paciente a rehabilitación con el fin de perfeccionar la biomecánica de la marcha, equilibrio estático y dinámico, así como el manejo del miembro superior de manera global en las actividades de la vida diaria (AVD´s).

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

Personales:

Varón de 17 años de nacionalidad española, estudiante de secundaria. La mayor parte del tiempo lo pasa sentado salvo en gimnasia, a lo que se suma una escasa capacidad de concentración a pesar de las exigencias cognitivas que el estudio requiere.

Vive en familia con padres y hermano mayor, en cuyo ambiente se perciben rasgos de sobreprotección.

Entre sus intereses se encuentra únicamente el manejo de videoconsolas. De este componente se dilucida una nula actividad física en su rutina más allá que la practicada en el entorno escolar. Al preguntarle efectivamente sólo menciona pasear en verano.

Cognitivamente no destacan signos depresivos ni labilidad emocional salvo ciertos detalles que parecen indicar complejo con respecto a la mano lesionada. No presenta signos de disartria o afasia, pero sí de dificultad de concentración salvo que la conversación se cierne al mundo de la realidad virtual.

Es consciente de la alteración que presenta siendo él mismo el que comenta la dificultad y el esfuerzo que le supone integrarse en las actividades de la vida diarias tanto básicas como instrumentales, sobre todo aquellas que requieren destreza de mano.

 

Historial médico y fisioterápico:

Intervención quirúrgica en 2019 a causa de un meningioma fibroblástico grado I. Localización en región temporal derecha que comprometía a la arteria cerebral media. Resuelto mediante exéresis completa, quedó como consecuencia una hemiparesia izquierda. Comenzó tratamiento fisioterápico ese mismo año diariamente, que con los años disminuiría a dos sesiones semanales.

No existen patologías asociadas ni factores de comorbilidad a reseñar que pudiera interferir con el avance clínico. No toma alcohol ni tampoco fuma. No utiliza férulas ni ayudas técnicas. Portador de gafas graduadas que lleva durante todo el día.

 

ANAMNESIS Y VALORACIÓN

ESTRUCTURA, FUNCIÓN, ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN (basados en CIF):

Se valoran tanto aptitudes como dificultades a la hora de realizar diversas acciones en distintos ámbitos como casa y exteriores y determinaremos en qué estructuras hemos de centrar el tratamiento. Tablas de valoración en anexo.

• Actividades básicas de la vida diaria: dificultad para atar cordones.

Con la primera toma de contacto se hallan ciertas peculiaridades a tener en cuenta en nuestro tratamiento:

• Paroniquia en pie izquierdo: aun tratado en estadios agudos post-quirúrgicos persiste dificultando patrón de marcha y sobre todo monopedestación.
• Hipersensibilidad en plantas de pies e hiposensibilidad palmar izquierda.
• Umbral del dolor elevado, hipoalgesia.
• Velocidad de reacción ante órdenes verbales disminuida.
• Cierto aislamiento social en clase, se queja de compañeros.
• Conversación siempre vinculada hacia videojuegos.
• Gran sobreprotección en casa: no participa en actividades de cuidado de la casa.

 

EVALUACIÓN PSICOMOTORA:

ESTÁTICA:

• SEDESTACIÓN: sedestación estable sin apoyo de manos. Tendencia a la sedestación relajada por debilidad de multífidos a la palpación, e hipotonía de tronco generalizado. Capaz de hacer reacciones de equilibrio y enderezamiento, así como alcances con miembros superiores, pero con deficitaria extensión selectiva, pero con buena disociación de punto clave central con respecto al pélvico.

 

En función de la vista:

• Vista Anterior: amplia separación entre pies, tobillo izquierdo con tendencia al varo y pie izquierdo supinado con dedos en garra. Rodilla izquierda se dirige hacia externo y cadera del mismo lado abducida y rotada externamente. Pelvis inclinada hacia lado izquierdo (EIAS izquierda descendida) pero con carga activa en derecho, y rotada hacia la izquierda (EIPS izquierda posteriorizada). Tronco inclinado hacia lado izquierdo (línea mamaria inclinada hacia ese lado) pero con rotación hacia la derecha para compensar provocando acortamiento de hemitronco derecho (observable en región de triángulo del talle en vista posterior). Hombro izquierdo ligeramente ascendido, rotado internamente y aducido. Brazo izquierdo asimétrico respecto al homólogo. En cuanto a cabeza y cuello depende de perspectivas, pero parece presentar ligera inclinación hacia lado izquierdo sin mucho grado de rotación dcha. Sería recomendable contar con un segundo evaluador.
• Vista Lateral: pelvis bloqueada en retroversión (por sedestación relajada). Hombro en antepulsión y rotación interna, no luxado. Miembro superior con patrón flexor predominante, aunque desde esta vista no se aprecia bien.
• Vista posterior: pelvis caída hacia el lado izquierdo (hipotonía glútea izquierda) arrastrando a tronco con ella y llevando a acortamiento con aumento de tono normal en hemitronco derecho. Escápula fija, ascendida y en báscula externa arrastrada por la antepulsión de hombro que lleva a una retracción de trapecio y tira por tanto de cuello a esa inclinación lateral.
• BIPEDESTACIÓN: mantiene una bipedestación erguida con asimetría en el reparto de cargas recayendo ésta sobre el lado derecho en mayor medida. Capaz de mantener el equilibrio mientras realiza actividades con miembros superiores.

 

En función de la vista:

• Vista anterior: base de sustentación aumentada para mantenimiento del equilibrio. Pies desalineados e izquierdo desviado hacia abducción y rotación externa por déficit de musculatura pelvitrocantérea izquierda. Espina ilíaca anterosuperior izquierda descendida. Punto clave central rotado hacia arriba y hacia la derecha por compensación. Para miembro superior se aprecia tendencia flexora, a destacar la desviación radial de carpo y aducción de pulgar en mano.
• Vista Lateral: desviación de pie en rotación externa extrema. Notable anteversión pélvica y tronco anteriorizado en flexión e hiperlordosis lumbar. Dorso plano. Miembro superior en flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión palmar de muñeca y flexión de dedos.
• Vista Posterior: Espina ilíaca póstero-superior posteriorizada. Zona de pliegues del triángulo del talle más acentuados en hemitronco derecho. Escápula izquierda adherida y fija. Cabeza y cuello depende de perspectivas, a la palpación acortamiento de trapecio izquierdo provoca inclinación lateral izquierda.

 

DINÁMICA:

• REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO Y EQUILIBRIO:

Debido al bajo tono y mala inervación recíproca entre multífidos y abdominales supone gran esfuerzo un buen paso de sedestación relajada a erguida sin que aparezca patrón total. Dificultades para retroversión por bloqueo de pelvis en anteversión.

En reacciones de enderezamiento laterales dificultad para activación de hemitronco izquierdo al traspaso de carga por mala estabilidad pélvica, a consecuencia de debilidad glútea izquierda. Al transferir peso hacia lado derecho se aprecia restricción por acortamiento de ese hemitronco.

En monopedestación y apoyo sobre superficies inestables hay pérdida de equilibrio apareciendo reacciones asociadas mediante patrón flexor total de miembro superior.

 

• MARCHA:

Autónoma sin ayudas técnicas. Alteración en fase de balanceo por déficit de flexión dorsal activa de tobillo. Compensa con inclinación lateral derecha de tronco lanzando así pierna izquierda durante la oscilación. Menor fase de apoyo izquierdo. Longitud de pasos y velocidad de marcha normales, aunque con gran separación entre ambos pies para equilibrarse.

 

• HABILIDADES MOTRICES Y FUNCIONALES:

Capaz de realizar actividades de la vida diaria de manera bilateral y unilateral, con serias dificultades en el lado afecto para movimientos selectivos y disociados de dedos respecto a mano.

Mal orden de reclutamiento en musculatura de miembro superior afecto, éste se mueve con patrón total sin suficiente inhibición flexora. No hay estabilización escapular, ésta queda fija provocando a la hora de un alcance un arrastre de toda la zona escapulotorácica en bloque (escápula ascendida no estabiliza, hombro va a rotación interna, trapecio multiplica su tono), llevando consigo a punto clave central (tronco compensa con excesiva extensión, inclinación lateral y rotación derechas), con cabeza notablemente hacia lado derecho. Debido a esto la muñeca tampoco se estabiliza y el agarre con mano se torna dificultoso.

 

TONO POSTURAL:

Tono de base bajo que aumenta con el movimiento, pero no uniformemente.

Debilidad de abdominales, supinadores del antebrazo, flexores dorsales, eversores de pie, deltoides, tríceps, glúteo medio, extensores del carpo, cuádriceps…compensado con aumento tono de dorsal ancho, pectoral mayor, bíceps, flexores plantares, adductores, isquiosurales, tensor de fascia lata, gemelos, sóleo…

Aumento de tono exacerbado ante tareas que exijan alto nivel de concentración.

 

TESTS REALIZADOS:

• Romberg.
• 10m marcha.
• Berg.
• Duncan.
• Test de placing y holding: normales.
• Mirroring mínimamente alterado en miembro superior.

 

HIPÓTESIS

Problema principal generalizado a nivel de tono postural. Mayor compromiso del mismo en región escapulo-torácica por déficit de disociación de punto clave escapular respecto a punto clave central. Alteración de inervación recíproca en miembro superior izquierdo (entre región proximal y distal) e insuficiente inhibición de tono de musculatura flexora de dicha extremidad.

 

OBJETIVOS: FISIOTERÁPICOS Y PROPIOS DEL PACIENTE:

Principales:

Normalización del tono postural (aumentándole por predominio hipotónico generalizado) y disociación de puntos clave con el fin de mejorar alineación y finalmente permita un mejor dominio de la mano y mayor equilibrio. Comprobar la efectividad del método Bobath cuando se adapta a modelos lúdicos^(3).

Alianza terapéutica:

Se procura encontrar un camino común en el que confluyen los intereses de fisioterapeuta y paciente.

• Específicos por parte del terapeuta:
  • Aumentar o bajar tono según la necesidad de la región: reclutar tono en musculaturas débiles e hipotónicas de hemicuerpo izquierdo y rebajar en aquellas hipertónicas tanto de lado afecto como sano.
  • Mejorar extensión selectiva de tronco para sedestación erguida adecuada.
  • Gracias a lo anterior mejorar miembro superior afecto evitando patrones totales mediante una estabilización escapular que favorezca una mejor disociación respecto al tronco y que éste adopte una mejor alineación respecto al resto de puntos clave (mayor simetría postural).
  • Facilitar reparto ecuánime de cargas y con ello una marcha mucho menos patológica que no provoque aumentos en la base de sustentación.
• Específicos por parte del paciente:
  • Conseguir destreza y habilidad sin aparición de temblores para poder jugar a la consola con las dos manos sin impedimentos.

 

TRATAMIENTO

Teniendo en cuenta diversos factores contextuales de sus intereses por la realidad virtual y su nula colaboración en labores domésticas se orienta el tratamiento a varias actividades basadas en videojuegos del gusto del paciente que impliquen diferentes posiciones para lograr ambos objetivos y a la vez mantener motivado y concentrado^4,5.

Se plantea un tratamiento progresivo contra la gravedad que parta de una base de sustentación medianamente estable para luego ir reduciéndose a medida que vayan alcanzando objetivos del tratamiento y acordes a las necesidades de tono postural³.

 

SEDESTACIÓN: Posición de partida en postural set intermedio. Trabajo de tobillo y pie para mayor carga mediante choques del mismo y estimulación de flexores dorsales. Trabajo de lumbricales e interóseos para mejor apoyo de pie. Paso de sedestación relajada a erguida mediante excéntrico de abdominales. Elongación de ambos hemitroncos y disociación de puntos clave. Reacciones de enderezamiento laterales que impliquen traspaso de carga sobre lado izquierdo. Reacciones de enderezamiento antero-posteriores y laterales para seguir creando tono en tronco mediante apoyo inestable en balón. Disminución de tono de dorsal ancho, elongación pectoral, estímulo de carga para activación de tríceps. Rotaciones radio para tono de muñeca.

Para el trabajo del agarre selectivo se diseña y fabrica dispositivo emulando mando de videoconsola mediante material de papelería adaptado con el objeto de motivar al paciente. Se comprueba cómo aumenta la concentración. Gracias a todo lo realizado hasta el momento la escápula se estabiliza mejor, lo que, junto con la estabilidad de muñeca, permite un control mucho más funcional de la mano.

 

DECÚBITO: para tratar selectivamente miembro inferior, estiramiento de cuádriceps y disminución de tono bajo tono en bíceps. Activación posterior de cuádriceps para mejor extensión de rodilla. Se observa necesidad de trabajo de extensores de cadera por la compensación de pierna sana. Retroversión con estímulo de glúteos con base inestable del balón se estimula un reclutamiento de tono. Trabajo dinámico miembro superior dando patrón extensor con balón en espalda y bajo brazo disociando cinturas con los desplazamientos hacia uno y otro lado.

 

BIPEDESTACIÓN: a través del ejercicio de muñeca se consigue también en tobillos (vía reticuloespinal) y puede pasarse a la bipedestación mediante la inervación recíproca, alcances que impliquen mantener estabilidad lumbopélvica y disociación de cinturas. Con la estabilidad obtenida se complica bipedestación reduciendo progresivamente base de sustentación para incidir en equilibrio e incluir miembro superior mediante juego de lucha y lanzamiento junto con recepción de balón. Por último, se comprueba eficacia ejercitando marcha.

Complicó progresivamente el recorrido y la superficie por la que caminaba con colchonetas más irregulares.

 

REEVALUACIÓN

El mayor progreso se tradujo en una mejor disociación de punto clave escapular respecto al central favoreciendo mejor alineación, una mayor sedestación erguida, generando una mayor estabilidad sin tanta tendencia a la amplitud de base.

Persiste déficit en el control escapular que evite su fijación. Disociación de cinturas a la hora de la marcha aún precario por la presencia de movimientos en bloque. Habría que seguir tonificando región glútea izquierda, descenso de tono en trapecio izquierdo, así como cadena posterior de pierna (se observa en vista lateral de bipedestación ese flexo con pelvis en mayor retroversión).

Otro matiz que mejoró fue la capacidad de concentración, la que sin duda mejoró notablemente cuando los ejercicios iban redirigidos a actividades lúdicas que simularán actividades del gusto del paciente.

 

CONCLUSIONES

En cuanto al tipo de tratamiento fisioterápico de tipo neurológico puede destacarse las diferentes variantes de trabajar con el paciente en diversas posturas y grados de dificultad en función del objetivo para dar dinamismo y creatividad a los tratamientos⁷. Frecuentemente la fisioterapia neurológica se asocia a tratamientos de tipo monótono y poco ameno, sin embargo, muchas veces queda en las manos del terapeuta la capacidad de saber dinamizar la sesión. El hecho de captar la atención del paciente adaptando el tratamiento a actividades con las que se sienten familiarizados incrementa la adherencia al tratamiento y el grado de concentración en la realización de las tareas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Buerki R, Horbinski CM, Kruser T, Horowitz PM, James CD LR. An overview of meningiomas.

2. Shaikh N, Dixit K RJ. Recent advances in managing/understanding meningioma.

3. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, et al. The effectiveness of the bobath concept in stroke rehabilitation what is the evidence? Stroke. 2009;40(4).

4. Perrochon A, Borel B, Israte D, Compagnat M DJ. Exercise-based games interventions at home in individuals with a neurological disease: a systematic review and meta-analysis.

5. Bear-Lehman J DS. Innovation in neurological upper extremity rehabilitation. Bone [Internet]. 2014;23(1):1–7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3624763/pdf/nihms412728.pdf

6. Gray C, Ford C. Bobath Therapy for Patients with Neurological Conditions: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines. Bobath Ther Patients with Neurol Cond A Rev Clin Eff Cost-Effectiveness, Guidel [Internet]. 2018;1–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30896897

7. Yu J, Jung Y, Park J, Kim JM, Suh M, Cho KG, et al. Intensive rehabilitation therapy following brain tumor surgery: A pilot study of effectiveness and long-term satisfaction. Ann Rehabil Med. 2019;43(2):129–41.