Tratamiento de vejiga hiperactiva mediante electroestimulación del nervio tibial posterior.

AUTORES

1. María Pilar Palomares Peña. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Elena Padilla Quero. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Azahara María García Colino. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud.
4. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia Álvaro Verdejo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. María Jesús Gállego Murillo. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La vejiga hiperactiva puede ser tratada con métodos como la estimulación del nervio tibial posterior, método que resulta no invasivo, de bajo coste económico y fácil aplicación. En el siguiente artículo vamos a analizar el mecanismo de acción, distintos parámetros de aplicación, así como la eficacia y adherencia al tratamiento por parte de las personas que lo precisan.

PALABRAS CLAVE

Nervio tibial posterior, incontinencia urinaria, terapia por estimulación eléctrica, vejiga urinaria hiperactiva.

ABSTRACT

Overactive Bladder can be treated with methods such as Posterior Tibial Nerve stimulation, a method that is non-invasive, inexpensive and easy to apply. In the following article we are going to analyze the mechanism of action, different application parameters, as well as the efficacy and adherence to treatment by people who need it.

KEY WORDS

Tibial nerve, urinary incontinence, electric stimulation therapy, urinary bladder overactive.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Española de Urología, en su guía sobre Vejiga Hiperactiva (VH), define la misma como « la presencia de urgencia urinaria, normalmente acompañada de frecuencia miccional aumentada y nocturia, con o sin Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU ), en ausencia de una infección del tracto urinario (ITU) o de otras patologías¹».

El estudio EPICC publicado en 2010 por la Asociación Española de Urología, situó en España « la prevalencia de VH en el 6 % de las mujeres entre 25 y 64 años, y en el 4,6 % en varones entre 50 y 64 años ». En el mismo estudio, encontramos que dicha prevalencia asciende al 40 % en mujeres y al 35 % en varones, cuando se trata de mayores de 65 años institucionalizadas¹.

La elevada prevalencia, así como la repercusión en la calidad de vida de las personas que padecen de Vejiga Hiperactiva, pudiendo derivar en dificultades para establecer relaciones sociales y dependencia, afectando negativamente la calidad de vida de las mismas², justifica nuestra elección de tema a tratar en el siguiente artículo.

Dentro del campo de la fisioterapia contamos con métodos como la rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico, consejos de higiene de vida, la estimulación del nervio tibial posterior (TTNS)³ y la estimulación eléctrica transcutánea parasacra (PTES)⁴. A nivel médico encontramos tratamiento farmacológico, inyecciones de toxina botulínica tipo A a nivel vesical e implantes de neuromodulación sacra (SNM)⁵.

Por su facilidad de aplicación, bajo coste económico⁶ y pocas contraindicaciones, nos centraremos en la estimulación transcutánea del nervio tibial posterior⁷, ya que se ha descrito tener la misma efectividad que la estimulación percutánea, sin efectos adversos informados⁷.

Nuestro objetivo es analizar el mecanismo de acción de dicho tratamiento, parámetros a utilizar y su eficacia.

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos la búsqueda en Pubmed de artículos científicos que incluyeran todos los términos (descriptores en Ciencias de la Salud, DeCS) seleccionados como palabras clave, con el operador booleano “AND”, que estuvieran disponibles de manera gratuita con el texto íntegro y tuvieran una antigüedad máxima de 5 años, en español y/o inglés.

Tras una primera búsqueda, obtuvimos una primera selección de 16 artículos.

Excluimos aquellos artículos en los que la población fuera menor de 18 años o mayor de 70 años, tratasen sobre incontinencia fecal, hubiera patología nerviosa central asociada, así como aquellos que buscaban validar un dispositivo concreto.

Tras estas exclusiones obtuvimos un total de 9 artículos.

RESULTADOS

El mecanismo en el que se basa la estimulación del nervio tibial posterior es que se dirige directa o indirectamente a la raíz medular, S2-S4⁴, encargadas igualmente de controlar la actividad de la vejiga, el ano, el recto y suelo pélvico.

La realización de estudios, como el de Paquette et al., determinan que para encontrar cambios significativos en la función de la vejiga (p. ej., capacidad de la vejiga, volumen residual, eficiencia de vaciado y presión basal), hay que trabajar en amplitudes que recluten eléctricamente fibras C amielínicas. Estos cambios en la función de la vejiga suceden durante el periodo posterior a la estimulación⁸.

Bykoviene et al. Realizaron un estudio en 2018 evaluando la efectividad de tratamiento del suelo pélvico (EMSP) con y sin estimulación del nervio tibial posterior (TPTNS). Aleatorizaron 67 mujeres mayores de 18 años con VH a tres grupos paralelos: el grupo I (n = 22) recibió solo recomendaciones de estilo de vida (LSR); el grupo II (n = 24) tenía LSR + EMSP y el grupo III (n = 21) tenía LSR + EMSP + TPTNS. La urgencia, evaluada mediante un diario miccional de 3 días antes del tratamiento y seis semanas después, fue la medida de resultado principal. También se realizó el Cuestionario de Salud del King’s College. Los resultados obtenidos determinaron que la urgencia se redujo significativamente en los tres grupos; los resultados del cuestionario mejoraron significativamente solo en el grupo III en cuanto a percepción de salud general, limitación de roles, limitaciones físicas y sociales sin diferencias intergrupales. Las mujeres mejoraron su frecuencia miccional en dos grupos de 8,9 ± 3,2 a 7,5 ± 2,3 episodios/día, p = 0,025 en el grupo II, y de 8,8 ± 2,3 a 7,4 ± 2,0, p = 0,001 en el grupo III, pero solo en el grupo II fue una reducción significativa de la incontinencia urinaria observada de 3,8 ± 4,6 a 2,9 ± 4,8 episodios/día, P = 0,045³.

En cuanto a la aplicación y frecuencia de la estimulación, encontramos el estudio de Pierre et al, que realizaron un ensayo controlado en el que evaluaron a 137 mujeres, aplicando un protocolo de 12 sesiones de TENS de 30 minutos, a las cuales se asignaron a cinco grupos: una pierna, una vez por semana (n=26); una pierna, dos veces por semana (n=27); dos piernas, una vez por semana (n=26); dos piernas, dos veces por semana (n=28); y placebo (n=30). Los síntomas de la vejiga hiperactiva y su impacto en la calidad de vida se evaluaron antes y después de 6 ó 12 semanas de tratamiento mediante el Cuestionario de vejiga hiperactiva-V8 y el diario miccional. Los resultados de dicho estudio fueron los siguientes: el uso de la aplicación de TENS en una pierna, una vez por semana, redujo la frecuencia de episodios de urgencia en comparación con el placebo (1,0±1,6 vs. 1,4±1,9; p=0,046) y la frecuencia de episodios de incontinencia en comparación con el placebo (0,7±1,4). vs 1,4±2,2, p<0,0001). El protocolo de una pierna dos veces por semana disminuyó la frecuencia urinaria en comparación con el protocolo de dos piernas una vez por semana (8,2±3,5 vs. 9,0±5,1; p=0,026) y placebo (8,2±3,5 vs. 7,9±2,7; p =0,02). La nocturia mejoró con el protocolo de dos piernas, una vez por semana (1,5±1,8) en comparación con el protocolo de una pierna, dos veces por semana (1,9±2,0) y el placebo (1,7±1,6) (p=0,005 y p=0,027, respectivamente). La nocturia también mejoró con el protocolo de dos piernas, dos veces por semana en comparación con el protocolo de una pierna, dos veces por semana (1,3±1,2 vs. 1,9±2,0; p=0,011)⁹.

En cuanto a la posterior eficacia del tratamiento, encontramos que se mantiene durante un periodo corto después de que se administra la estimulación⁶. La adhesión a largo plazo del tratamiento ha sido evaluada en estudios, como el de Dorsthorst et al., donde encontramos que más del 40% de los pacientes de mantenimiento suspendieron la estimulación del nervio tibial por razones logísticas y esfuerzo físico durante un tiempo de 6 años¹⁰.

CONCLUSIONES

El tratamiento mediante electroestimulación del nervio tibial posterior resulta eficaz para la reducción de urgencia miccional^2,3,7. Es una técnica prometedora en caso de disfunciones del suelo pélvico y adecuada para el tratamiento de vejiga hiperactiva².

En cuanto a la aplicación y frecuencia, la estimulación de una pierna mejoró la frecuencia urinaria diaria, la urgencia y la incontinencia, y la estimulación de dos piernas una y dos veces por semana mejoró la nocturia⁹.

Se requieren más estudios que evalúen la eficacia a largo plazo^3,5, así como para valorar la adhesión a largo plazo al tratamiento y su implementación¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Bykoviene L, Kubilius R, Aniuliene R, Bartuseviciene E, Bartusevicius A. Pelvic floor muscle training with or without tibial nerve stimulation and lifestyle changes have comparable effects on the overactive bladder. A randomized clinical trial. Urol J [Internet]. 2018;15(4):186–92. Disponible en: http://dx.doi.org/10.22037/uj.v0i0.4169
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5. Lo C-W, Wu M-Y, Yang SS-D, Jaw F-S, Chang S-J. Comparing the efficacy of OnabotulinumtoxinA, sacral neuromodulation, and peripheral tibial nerve stimulation as third line treatment for the management of overactive bladder symptoms in adults: Systematic review and network meta-analysis. Toxins (Basel) [Internet]. 2020;12(2):128. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/toxins12020128
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7. Yang D-Y, Zhao L-N, Qiu M-X. Treatment for overactive bladder: A meta-analysis of transcutaneous tibial nerve stimulation versus percutaneous tibial nerve stimulation. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2021;100(20):e25941. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/md.0000000000025941
8. Paquette JP, Yoo PB. Recruitment of unmyelinated C-fibers mediates the bladder-inhibitory effects of tibial nerve stimulation in a continuous-fill anesthetized rat model. Am J Physiol Renal Physiol [Internet]. 2019;317(1):F163–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1152/ajprenal.00502.2018
9. Pierre ML, Friso B, Casarotto RA, Haddad JM, Baracat EC, Ferreira EAG. Comparison of transcutaneous electrical tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder: a multi-arm randomized controlled trial with blinded assessment. Clinics (Sao Paulo) [Internet]. 2021;76(e3039):e3039. Disponible en: http://dx.doi.org/10.6061/clinics/2021/e3039
10. Dorsthorst MJ, Heesakkers JPFA, Balken MR. Long‐term real‐life adherence of percutaneous tibial nerve stimulation in over 400 patients. Neurourol Urodyn [Internet]. 2020;39(2):702–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/nau.24254