AUTORES
- Victor Aparicio Úbeda. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- María Magdalena Gaudioso Anguas. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ángela Andrés Lorente. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
El ligamento cruzado anterior es un ligamento de la rodilla que ofrece resistencia al desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur con un importante papel propioceptivo. El proceso de recuperación tras la lesión comprende una intervención quirúrgica sumado a una intervención de fisioterapia para restituir la función de la rodilla.
El caso clínico es una mujer de 23 años que sufre una rotura del ligamento cruzado anterior. La intervención se compone de una valoración inicial, las sesiones de fisioterapia, una evaluación final y unas recomendaciones.
Como conclusión hallamos que la lesión del ligamento cruzado anterior conlleva un largo periodo de recuperación hasta la vuelta a la práctica deportiva. En un inicio es una prioridad recuperar el balance articular y la deambulación, más adelante la fuerza muscular y finalmente la propiocepción. Los ejercicios son el eje central de la intervención de fisioterapia.
PALABRAS CLAVE
Ligamento cruzado anterior, fisioterapia, rodilla.
ABSTRACT
The anterior cruciate ligament is a knee ligament that offers resistance to anterior displacement of the tibia on the femur with an important proprioceptive role. The recovery process after the injury includes a surgical intervention added to a physiotherapy intervention to restore the function of the knee.
The clinical case is a 23-year-old woman who suffered a torn anterior cruciate ligament. The intervention consists of an initial assessment, physiotherapy sessions, a final evaluation and some recommendations.
In conclusion, we found that the anterior cruciate ligament injury entails a long recovery period until the return to sports practice. Initially, it is a priority to recover joint balance and ambulation, later muscle strength and finally proprioception. The exercises are the central axis of the physiotherapy intervention.
KEY WORDS
Anterior cruiciate ligament, physiotherapy, knee.
INTRODUCCIÓN
El ligamento cruzado anterior de la rodilla es un ligamento que se origina en la parte anterior de la tibia y se inserta en la zona posterior y medial del condilo externo del fémur1. Por su dirección hacia posterior, proximal y externo hace que ofrezca resistencia al desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur y se mantiene tenso en todo el rango articular de la rodilla por lo que juega un importante papel propioceptivo en la rodilla.
La incidencia es de 0,4-0,8 lesiones por cada mil habitantes en un año en las personas en el rango de edad de 10 a 64 años, entre las cuales un 65-75% se producen durante actividades deportivas2.
Es una lesión que se produce habitualmente un mecanismo indirecto que suele incluir un frenado brusco combinado con un cambio de dirección, pivotaje o apoyo de la rodilla casi en extensión completa tras un salto2. Algunos factores que aumentan el riesgo de sufrir la lesión son recurvatum de rodilla, hiperlaxitud articular, mala coordinación, baja fuerza muscular y/o realización de un gesto deportivo de manera incorrecta.
El tratamiento médico consiste en una intervención quirúrgica que sustituye el ligamento cruzado anterior dañado por una plastia, en muchas ocasiones realizada extrayendo una parte de los tendones de la pata de ganso del propio paciente.
El tratamiento de fisioterapia tiene por objetivo recuperar la función de la rodilla lesionada, recuperar tanto el balance articular como el balance muscular y reeducación propioceptiva para evitar futuras lesiones.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Anamnesis: Paciente de 23 años, mujer, sufre una rotura de ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha durante la práctica deportiva de baloncesto un salto. Es intervenida quirúrgicamente, se le coloca una plastia de los tendones de la pata de ganso. Recibe instrucciones postquirúrgicas de deambular con bastones ingleses, con carga parcial. Además, recomiendan crioterapia local y ejercicio de automovilización de rodilla e isométricos de cuádriceps.
Valoración: El primer día se realiza una valoración inicial. Acude seis semanas tras la intervención. En la inspección visual se observa atrofia de los músculos de la extremidad inferior derecha y edema en la rodilla. Deambula con dos bastones en carga parcial. El balance articular activo de la rodilla derecha es de 90º de flexión, el balance articular pasivo de la rodilla derecha es de 100º de flexión con limitación por dolor. Conserva la extensión de la rodilla. El balance muscular de los extensores de rodilla derecha es de 3+ y de los flexores es de 3+. Se pasa la escala de Lysholm, que comprende la evaluación de ocho factores, los cuales son medidos porcentualmente para generar un valor final y global en un rango de 0 a 100; los resultados se catalogan como excelente (100-95), bueno (94-84), regular (83-65), y pobre (menos de 65 puntos)3, 4 con un resultado de 52.
Intervención de Fisioterapia: La intervención de fisioterapia se realiza en sesiones de 60 minutos, dos veces a la semana. Estas sesiones se pueden agrupar en 3 bloques de 6 semanas cada uno.
Primer Bloque: Durante las 6 primeras semanas el objetivo es conseguir la deambulación sin ayudas técnicas. Para ello es necesario mejorar el rango articular, fuerza muscular y evitar el dolor. Se realizan movilizaciones pasivas y autoasistidas en flexoextensión femorotibial y desplazamientos y tracciones femoropatelares para mejorar el balance articular. Técnicas sobre la cicatriz. Para aumentar la fuerza muscular la paciente realiza ejercicios isométricos de cuádriceps, ejercicios con goma elástica para cuádriceps, isquiotibiales, aductores y abductores de cadera, sentadillas con progresión en el ángulo desde 60º hasta 90º con ayuda de fitball y bicicleta estática sin resistencia. Ejercicios propioceptivos con apoyo bipodal. Para disminuir el dolor se usa TENS y crioterapia al final de la sesión.
Segundo Bloque: Las 6 semanas siguientes el objetivo es aumentar la fuerza muscular. El progreso en los ejercicios se consigue aumentando las cargas y las resistencias. Los ejercicios con gomas elásticas se realizan con gomas de mayor resistencia o con pesas lastradas en los pies. Las sentadillas se realizan hasta un ángulo de 90º sin ayuda de fitball. Zancadas con ambas piernas. Se añade ejercicio en banco de Colson contra una resistencia en tercio superior y medio de la pierna para evitar tracción excesiva sobre la plastia, tanto en extensión de rodilla como en flexión. Bicicleta estática con resistencia moderada o con intervalos sin resistencia – con resistencia moderada. Inicio de carrera continua en cinta. Ejercicios propioceptivos en apoyo monopodal. Crioterapia al final de la sesión.
Tercer Bloque: Las últimas 6 semanas el objetivo es entrenar gestos deportivos y propiocepción para volver a la práctica deportiva. Progresión en los ejercicios de fuerza con aumento de las resistencias. Sentadillas con ángulos mayores a 90º, sentadillas a una pierna y sentadilla búlgara. Ejercicios que unen potencia muscular y propiocepción: Sentadilla con salto, zancadas con salto, saltos en un cajón, tanto subiendo como bajando del cajón y ejercicios pliométricos. Ejercicios propiamente propioceptivos: Ejercicios en apoyo monopodal con desequilibrios externos, carreras cortas y rápidas con giros.
Evaluación final: El último día, a los 6 meses de la intervención se realiza una valoración similar a la inicial con los siguientes hallazgos; En inspección visual no se observa amiotrofia ni edema. Es capaz de deambular, correr y saltar sin dolor. El balance articular pasivo es de 150º y activo es de 125º, similar a la extremidad inferior sana. El balance muscular es de 5 tanto para flexores como para extensores de rodilla, puede vencer resistencias levemente menores que en la extremidad inferior sana. Escala de Lysholm en 96 puntos ya que tras hacer ejercicios intensos tiene leve edema ocasional.
Recomendaciones finales: Continuar realizando ejercicios para aumentar la fuerza muscular en extremidad inferior derecha y ejercicios propioceptivos. Si tiene edema crioterapia local. Reintroducción en competición deportiva progresiva.
DISCUSIÓN
Hay más opciones terapéuticas que no han sido utilizadas, pero pueden ser de elección en caso de determinados signos y síntomas del paciente. La Electroestimulación muscular es una técnica de elección ante una gran amiotrofia, que no fue necesario en este caso.
Los ejercicios en cadena cinética cerrada tienen prioridad frente a los ejercicios en cadena cinética abierta según Bach et al., ya que los primeros son más funcionales y tienen un componente más propioceptivo por la puesta en carga. En este aspecto destaca la sentadilla, por ser un ejercicio en cadena cinética cerrada que además tiene un trabajo de isquiotibiales tanto en concéntrico como en excéntrico. Según Busquet L, la importancia de potenciar los isquiotibiales es que desempeñan un papel propioceptivo en relación con el ligamento cruzado anterior.
El entrenamiento propioceptivo es realizado desde el inicio, aunque conforme va avanzando la lesión va cobrando más importancia para hacer de factor protector y prevenir futuras lesiones. La prevención es realizada en consonancia a autores como Michaelidis et al. Un entrenamiento multifactor con ejercicios de fuerza, pliométricos y de equilibrio.
CONCLUSIONES
La lesión del ligamento cruzado anterior conlleva un largo periodo de recuperación hasta la vuelta a la práctica deportiva. En un inicio es una prioridad recuperar el balance articular y la deambulación sin depender de ayudas técnicas.
Una vez se ha recuperado el balance articular y la deambulación es importante realizar un extenso programa de ejercicios. Este programa de ejercicios es el pilar central del tratamiento y tiene que priorizar la cadena cinética cerrada y deben tener componentes excéntricos.
Finalmente, por ser una articulación de gran movilidad y que soporta mucha carga del peso corporal, es necesario un programa de ejercicios propioceptivos progresivos en dificultad y carga que recuperen la estabilidad de la rodilla.
BIBLIOGRAFÍA
- Palastanga N, Soames RW. Anatomy and human movement. 6ª Ed. Elsevier; 2012.
- Sánchez-Alepuz E, Miranda I, Miranda FJ. Functional evaluation of patients with anterior cruciate ligament injury. A transversal analytical study. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed). 2020 Mar-Apr;64(2):99-107. English, Spanish. doi: 10.1016/j.recot.2019.10.004. Epub 2019 Nov 25. PMID: 31780400.
- Peña OR, Gomez-Gelvez A, Torres LP, Garcia-G LF. Adaptación transcultural al Español y Validación de la Escala de Lysholm para evaluar la funcionalidad de la rodilla. Rev Col Ortop Traumatol. 2021 Jul-Sep; Vol. 3 Núm. 3 223-228.
- Bach JF, Imbert JC, Jasmin C, Menard J, Neveux JY. Enciclopedia Médico-Quirúrgica; Kinesiterapia Medicina Física Vol 1 y 3. Elsevier.
- Busquet L. Las Cadenas Musculares Tomo IV, Miembros Inferiores. 4ª Ed. Paidotribo. 2001.
- Michaelidis M, Koumantakis GA. Effects of knee injury primary prevention programs on anterior cruciate ligament injury rates in female athletes in different sports: A systematic review. Phys Ther Sport. 2013 Dec 19.
