Caso clínico: manejo de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria

 

AUTORES

1. Silvia Marina Sánchez Vergara. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Jairo Romero Ruiz. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Natalia Huguet Gracia. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Laura Mediel Cabeza. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Rocío Pedrola Foz. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Milagros de la Caridad Horrutiner Cobos. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Este plan de cuidados aborda las necesidades de un paciente de 55 años con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, atendido en un centro de salud para seguimiento ambulatorio. Basado en la valoración de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, se identificaron cuatro diagnósticos de enfermería: riesgo de glucemia inestable, déficit de conocimientos sobre el manejo de la diabetes, deterioro de la actividad física, y riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Los objetivos (NOC) incluyeron estabilizar los niveles glucémicos, mejorar el conocimiento del autocuidado, aumentar la tolerancia al ejercicio y prevenir complicaciones cutáneas. Las intervenciones (NIC) se centraron en educación diabetológica, promoción de ejercicio, cuidado de los pies, monitoreo glucémico y apoyo.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, cuidados de enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

This care plan addresses the needs of a 55-year-old patient with poorly controlled type 2 diabetes mellitus seen in a health center for outpatient follow-up. Based on Marjory Gordon’s functional health patterns assessment, four nursing diagnoses were identified: risk of unstable glycemia, diabetes management knowledge deficit, impaired physical activity and risk of skin integrity impairment. Objectives (NOC) included stabilizing glycemic levels, improving self-care knowledge, increasing exercise tolerance and preventing skin complications. Interventions (CIN) focused on diabetes education, exercise promotion, foot care, glycemic monitoring and support.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, nursing care, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia persistente debido a defectos en la secreción o acción de la insulina, o ambos ⁽¹⁾. La diabetes tipo 2, que representa el 90-95% de los casos, está asociada con factores como obesidad, sedentarismo y resistencia a la insulina, afectando a millones de personas a nivel global ⁽²⁾. En atención primaria, el manejo de la DM tipo 2 se centra en el control glucémico, la prevención de complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y la promoción de estilos de vida saludables a través de educación, dieta, ejercicio y adherencia farmacológica ⁽³⁾. Las complicaciones a largo plazo, como enfermedades cardiovasculares y neuropatía periférica, pueden reducirse significativamente con un manejo integral que incluya autocuidado y seguimiento regular ⁽⁴⁾. Los profesionales de enfermería desempeñan un papel clave en la educación del paciente y la familia, fomentando la autonomía y mejorando la calidad de vida ⁽⁵⁾.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 55 años que acude al centro de salud para control de diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace 5 años. Presenta glucemias mal controladas (HbA1c 8.5%) debido a incumplimiento dietético y sedentarismo.

Antecedentes médicos:

• Diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticada en 2020).
• Hipertensión arterial (controlada con losartán 50 mg/día).
• Sobrepeso (IMC 29 kg/m²).
• Sin alergias conocidas, no fumador, consumo ocasional de alcohol (2 cervezas/semana).
• Sin antecedentes quirúrgicos.

 

Motivo de consulta:

• Acude para revisión de glucemias y educación diabetológica tras detectar hiperglucemia persistente (glucosa en ayunas 180 mg/dL). Refiere fatiga, sed aumentada y preocupación por complicaciones.

 

Exploración física:

• Constantes vitales: TA 135/80 mmHg, FC 76 lpm, Tª 36.6°C, FR 16 rpm, Sat O2 98%.
• Estado general: Orientado, alerta, aspecto cansado. Peso 85 kg, talla 171 cm, IMC 29.
• Piel: Piel seca en pies, sin úlceras ni lesiones. Uñas normales, sin infecciones.
• Sistemas:
  • Respiratorio: Eupneico, murmullo vesicular conservado.
  • Cardiovascular: Ritmo sinusal, no soplos.
  • Neurológico: Sin alteraciones sensitivas ni motoras.
• Dolor: Niega dolor (EVA 0/10).

 

Pruebas complementarias:

• Analítica: HbA1c 8.5%, glucosa en ayunas 180 mg/dL, colesterol LDL 130 mg/dL, función renal y hepática normal.
• Fondoscopia: Sin retinopatía diabética (revisión hace 6 meses).
• Monofilamento 10g: Sensibilidad normal en pies.

 

Diagnóstico principal: Diabetes mellitus tipo 2 con control glucémico subóptimo.

Tratamiento:

• Metformina 1000 mg dos veces/día.
• Losartán 50 mg/día para hipertensión.
• Recomendaciones: Dieta baja en carbohidratos refinados, ejercicio moderado (30 min, 5 días/semana), monitoreo glucémico diario.
• Educación pendiente sobre cuidado de pies y manejo de hipoglucemia.

 

PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD

Patrón 01: Percepción-manejo de la salud:

• Antecedentes: DM tipo 2, hipertensión.
• Estado actual: Independiente en actividades diarias, pero con adherencia parcial a tratamiento y recomendaciones.
• Hábitos de higiene:
  • Cepillado dental: 2 veces/día.
  • Higiene general: Baño diario, cambio de ropa regular.
  • Lavado de manos: Frecuente.
• Consumo:
  • Alcohol: 2 cervezas/semana.
• Alergias: No refiere.
• Ejercicio: Sedentario, camina esporádicamente (<10 min/día).
• Conocimiento: Comprende que la diabetes requiere control, pero desconoce detalles sobre dieta, ejercicio y cuidado de pies.
• Cumplimiento: Adherencia parcial a metformina, incumple dieta y ejercicio.
• Patrones alterados:
  • 00178 Riesgo de mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con conocimiento insuficiente sobre el manejo de la diabetes.

 

Patrón 02: Nutricional-metabólico:

• Dieta: Rica en carbohidratos refinados (pan, pasta, dulces), baja en fibra y verduras.
• Ingesta de líquidos: 1.5 L/día (agua, café sin azúcar).
• Apetito: Normal, pero prefiere alimentos hipercalóricos.
• Peso: 85 kg, IMC 29 (sobrepeso).
• Piel: Seca en los pies, sin lesiones ni infecciones.
• Patrones alterados:
  • 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con adherencia insuficiente a la dieta y tratamiento, evidenciado por: HbA1c 8.5%, glucosa en ayunas 180 mg/dL
  • 00126 Conocimientos deficientes sobre la dieta diabética relacionado con la falta de educación específica, evidenciado por el consumo elevado de carbohidratos refinados.
  • 00178 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con riesgo de neuropatía diabética, evidenciado por piel seca en pies, aunque sin lesiones actuales.

 

Patrón 03: Eliminación:

• Evacuación intestinal: Regular, cada 1-2 días, sin estreñimiento.
• Evacuación urinaria: Frecuencia normal (5-6 veces/día), sin poliuria ni disuria.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 04: Actividad-ejercicio:

• Movilidad: Camina sin dificultad, pero evita actividad prolongada por fatiga.
• Ejercicio: Sedentario, sin rutina de ejercicio regular.
• Función cardíaca/respiratoria: Sin disnea, fatiga leve con esfuerzo.
• Tiempo libre: Ve televisión, lee periódico.
• Patrones alterados:
  • 00298 Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con sedentarismo y sobrepeso, evidenciado por fatiga tras esfuerzo leve, sin rutina de ejercicio.

 

Patrón 05: Sueño-descanso:

• Horas de Sueño: 7 horas/noche, sin interrupciones.
• Siestas: No realiza.
• Calidad: Sueño reparador, sin cansancio matutino.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 06: Cognitivo-perceptivo:

• Sentidos: Sin déficits auditivos, visuales, olfativos o gustativos.
• Cognición: Orientado, sin problemas de memoria.
• Dolor: Niega dolor (EVA 0/10).
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 07: Autopercepción-concepto de sí mismo:

• Descripción personal: Se describe como preocupado por su salud, pero motivado para mejorar.
• Imagen corporal: Incomodidad por sobrepeso, pero acepta su apariencia.
• Conformidad: Acepta su diagnóstico, pero teme complicaciones.
• Patrones alterados:
  • 00120 Baja autoestima situacional relacionado con sobrepeso y control glucémico subóptimo.

 

Patrón 08: Rol-relaciones:

• Estado civil: Casado, vive con su esposa.
• Profesión: Administrativo, trabaja 8 horas/día.
• Apoyo: Esposa muy involucrada, asiste a citas.
• Relación familiar: Excelente (puntuación 5/5).
• Relaciones sociales: Contacto regular con amigos y compañeros de trabajo.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 09: Sexualidad-reproducción:

• Pareja: Relación estable, sin problemas reportados.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia al estrés:

• Preocupaciones: Ninguno identificado.
• Afrontamiento: Busca apoyo en su esposa, está abierto a consejos del equipo de salud.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 11: Valores-creencias:

• Religión: Católico, sin práctica regular.
• Creencias: Valora la familia y la salud.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

PLAN DE CUIDADOS⁶

NANDA: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable:

• Relacionado con: Adherencia insuficiente a la dieta y tratamiento.
• Evidenciado por: HbA1c 8.5%, glucosa en ayunas 180 mg/dL.

 

NOC: 2300 Nivel de glucemia

• 230004 Glucosa en ayunas
  • 2 (actual) → 4 (esperado: <130 mg/dL).
• 230008 HbA1c
  • 2 (actual) → 4 (esperado: <7%).

 

NIC:

• 2120 Manejo de la hiperglucemia
  • Enseñar a medir glucosa capilar diaria (antes del desayuno y cena).
  • Registrar valores en un diario glucémico.
• 5616 Enseñanza medicamentos prescritos.
  • Explicar la importancia de tomar metformina regularmente.
  • Enseñar a reconocer síntomas de hipoglucemia (sudoración, temblores).
• 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
  • Educar sobre la relación entre dieta, ejercicio y control glucémico.
  • Proporcionar folleto sobre manejo de la diabetes.

 

NANDA: 00126 Conocimientos deficientes sobre la dieta diabética:

• Relacionado con: Falta de educación específica.
• Evidenciado por: Consumo elevado de carbohidratos refinados.

 

NOC: 1813 Conocimiento del régimen terapéutico:

• 181305 Descripción de la dieta pautada
  • 1 (actual) → 4 (esperado).
• 181314 Descripción de las ventajas de seguir la dieta.
  • 1 (actual) → 4 (esperado).

NIC:

• 5614 Enseñanza: dieta prescrita.
  • Explicar principios de dieta diabética (baja en carbohidratos refinados, alta en fibra).
  • Proporcionar plan de comidas semanal.

 

NANDA: 00298 Disminución de la tolerancia a la actividad:

• Relacionado con: Sedentarismo y sobrepeso.
• Evidenciado por: Fatiga tras esfuerzo leve, sin rutina de ejercicio.

 

NOC: 0005 Tolerancia de la actividad

• 000502 Resistencia a la actividad
  • 2 (actual) → 4 (esperado).
• 000501 Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
  • 4 (actual) → 5 (esperado).

 

NIC:

• 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito.
  • Recomendar caminatas de 15 min/día, aumentando a 30 min en 2 semanas.
  • Enseñar estiramientos para mejorar flexibilidad.
• 4310 Terapia de actividad.
  • Fomentar actividades placenteras (pasear con la esposa).
  • Establecer metas realistas (150 min de ejercicio semanal).

 

NANDA: 00178 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

• Relacionado con: Piel seca y riesgo de neuropatía diabética.
• Evidenciado por: Piel seca en pies, sin lesiones actuales.

 

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• 110104 Integridad de la piel
  • 4 (actual) → 5 (esperado).
• 110107 Hidratación de la piel
  • 3 (actual) → 5 (esperado).

 

NIC:

• 3590 Vigilancia de la piel
  • Enseñar inspección diaria de pies (buscar cortes, callos).
  • Aplicar crema hidratante (sin alcohol) en los talones.
• 3660 Cuidados de las heridas.
  • Recomendar calzado cómodo, evitar andar descalzo.
  • Explicar signos de infección (enrojecimiento, calor).

 

NANDA: 00124 Baja autoestima situacional:

• Relacionado con: Sobrepeso y control glucémico subóptimo.
• Evidenciado por: Incomodidad por sobrepeso y preocupación por complicaciones de la diabetes.

 

NOC: 1200 Imagen corporal

• 120008 Percepción positiva de sí mismo.
  • 2 (actual) → 4 (esperado).
• 120013 Confianza en la capacidad para manejar la enfermedad
  • 2 (actual) → 4 (esperado).

NIC:

• 5270 Apoyo emocional.
  • Escuchar activamente las preocupaciones del paciente sobre su imagen corporal y salud.
  • Reforzar logros (mejorías glucémicas, adherencia a dieta o ejercicio).
• 5400 Potenciación de la autoestima.
  • Fomentar la identificación de fortalezas personales (motivación, apoyo familiar).
  • Celebrar pequeños avances en el autocuidado (p. ej., caminar 15 min).
• 5230 Mejorar el afrontamiento.
  • Enseñar estrategias para manejar la frustración (diario de emociones, conversación con la esposa).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S15-S33. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S17/138925/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes
2. Khan MAB, Hashim MJ, King JK, et al. Epidemiology of Type 2 Diabetes – Global Burden of Disease and Forecasted Trends. J Epidemiol Glob Health. 2020;10(1):107-111. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32175717/
3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018;41(12):2669-2701. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30291106/
4. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136-154. https://diabetesjournals.org/care/article/40/1/136/37160/Diabetic-Neuropathy-A-Position-Statement-by-the
5. Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, and Others. Diabetes Care. 2020;43(7):1636-1649. https://diabetesjournals.org/care/article/43/7/1636/35565/Diabetes-Self-management-Education-and-Support-in
6. NNNConsult Internet. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com