Caso clínico odontología. De primera visita a mantenimiento de la salud oral.

12 enero 2024

AUTORES

  1. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en Centro de Salud Calatayud, SALUD Aragón.
  2. Virginia Giménez López. Licenciada en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Especialidad: Pediatría y sus Áreas Específicas. Pediatra C.S Calatayud Norte.
  3. Zaida Saiz Burgueño. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Ingeniera Técnica Industrial, Especialidad Mecánica (Universidad de Zaragoza). Higienista Dental en C. S Calatayud.
  4. María Carmen Pérez Tornos. Técnico Superior en Higiene Bucodental (IES Vicente Blasco Ibáñez, Valencia). Higienista Dental en C.S Calatayud.
  5. María Ventura Martínez. Técnico Superior en Higiene Bucodental (IES Enrique Flórez, Burgos).
  6. Susana Quirce Sánchez. Técnico Superior en Higiene Bucodental. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Higienista Dental en C.S San José Norte y Centro, Zaragoza.

 

RESUMEN

Un buen diagnóstico y pronóstico por parte del odontólogo a la hora de evaluar y tratar a un paciente es crucial en su día a día en la consulta. Deben de tomar decisiones, aconsejar e informar al paciente, que se pone a disposición del profesional para mejorar su salud oral. El establecer las fases de tratamiento odontológico en básica o higiénica, restauradora y de rehabilitación1 facilita al profesional la ejecución del plan de tratamiento individual para cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Odontología, endodoncia, salud oral, paciente.

ABSTRACT

A good diagnosis and prognosis by the dentist when evaluating and treating a patient is crucial in his or her daily practice. They must make decisions, advise and inform the patient, who makes themselves available to the professional to improve their oral health. Establishing the dental treatment phases as basic or hygienic, restorative and rehabilitative makes it easier for the professional to execute the individual treatment plan for each patient.

KEY WORDS

Dentistry, endodontics, oral health, and patients.

INTRODUCCIÓN

Se presenta un caso en el que se muestra el proceso de tratamiento desde la primera visita, hasta la finalización del tratamiento endodóntico en una mujer que acude a consulta de manera urgente por dolor de días de evolución sin conseguir su cese debido a una pulpitis irreversible originada por caries. Se establecen las fases posteriores hasta que se considera la fase básica y restauradora del tratamiento odontológico completas con su argumentación.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales de la paciente:

Mujer.

50 años.

 

Historia médica general:

Enfermedades anteriores: no presenta.

Enfermedades actuales: no presenta.

Historia quirúrgica: sometida a tratamiento quirúrgico de anginas, vegetaciones y fístulas.

Alergias: no padece.

Antecedentes familiares: no.

Fármacos anteriores: no.

Fármacos actuales: ansiolíticos. TRYPTIZOL (causante de la xerostomía que presenta la paciente) y antibiótico por infección de orina.

 

Historia odontológica:

Técnica de higiene oral actual: Técnica de Bass, 2 veces al día.

Periodicidad de atención odontoestomatológica: cada 2 años.

Causa de pérdidas dentales si las hubiese: por caries.

Hábitos: fumadora de 6-8 cigarrillos/día.

 

Motivo de la consulta:

Dolor en piezas posteriores de la hemiarcada derecha. Desconoce la procedencia exacta del dolor. Varios días bajo tratamiento analgésico y antiinflamatorio sin conseguir que remita el dolor. Se agudiza por las noches y se calma con ingesta de alimentos fríos, siendo los calientes los que exacerban el dolor.

 

Exploración:

Hallazgos extraorales:

 

Presencia/No presencia de adenopatías:

No hay evidencias. Ganglios linfáticos normales.

 

ATM:

Presencia de signos y no presencia de síntomas, no padece dolor.

  • Derecha: click articular.
  • Izquierda: click articular y salto.

 

Trayecto de apertura y cierre mandibular:

-Frontal: desviación hacia la derecha del paciente.

-Sagital: desviación hacia la derecha.

Desviación (vuelve a colocarse al final del movimiento mandibular) debida a afectación de la eminencia articular del hueso temporal de la hemiarcada izquierda que hace que el cóndilo se desplaza más de lo normal e incluso salga de la cavidad glenoidea cuando la paciente abre y cierra la boca. (Perceptible en la radiografía).

  • Musculatura perioral:
  • Labio superior: normal.
  • Labio inferior: hipertónico.
  • Masetero: hipertónico.
  • Mentoniano: normal.
  • Deglución: normal.
  • Respiración: nasal.
  • Dicción: normal.
  • Asimetrías:

 

No existen asimetrías extraorales a simple vista.

Hallazgos intraorales:

 

  • Mucosos. Partes blandas:

 

Encías inflamadas.

Lengua saburral.

Poca salivación. Sequedad bucal por tratamiento con ansiolíticos.

No hay evidencias de patologías relacionadas con las partes blandas.

Partes duras Presencia de torus mandibulares en ambas hemiarcadas. Derecho más grande que el izquierdo.

 

  • Evaluación dental (Foto 1 y foto 2).

 

DIENTES AUSENTES: 18,17,28,36,38,46,48.

DIENTES PRESENTES:

16,15,14,13,12,11,21,22,23,24,25,26,27,31,32,33,34,35,37, 41,42,43,44,45,47.

TRATAMIENTOS REALIZADOS PREVIAMENTE:

 

  • Obturaciones:

 

Amalgama: 16 (Cl.II M), 26 (Cl.II M), 27 (Cl. I).

Composite: 15 (Cl.II M), 14 (Cl.II D), 22 (Cl.V) 23 (Cl.III), 24 (Cl.II M), 26 (Cl.II M), 37 (Cl.II), 42 (Cl.IV), 47 (Cl.I).

 

  • Endodoncias:

 

16 + reconstrucción amalgama clase II mesial.

25 + corona metal porcelana con perno colado.

27 + reconstrucción Cl.II con composite.

37 + perno de fibra en raíz distal y reconstrucción Cl.II con composite.

 

TRATAMIENTOS PREVISTOS:

 

  • Obturaciones:

 

26 (Cl.V por palatino).

37 (Cl.II M).

44 (Cl.V).

45 (Cl.V).

 

  • Endodoncia:

 

47 + perno de fibra de vidrio + corona de metal porcelana.

 

  • Evaluación periodontal.

 

Media de profundidad. de sondaje = 6.37 mm.

Media nivel de inserción = 6.95 mm.

67% placa.

62% sangrado al sondaje.

En general, se encuentran bolsas de profundidad moderada (entre 4-6mm). Al presentar la paciente placa y puntos de sangrado en la mayoría de las mediciones, es necesario realizar un RAR en todos los cuadrantes.

Tiene periodontitis moderada porque cumple varios de los siguientes parámetros:

 

  • Profundidad de bolsa o perdida de inserción de 4 a 6 mm.
  • Sagrado al sondaje.
  • Areas de lesión de furca grado I y/o II.
  • Movilidad dental clase I.

 

Radiográficamente.

  • Pérdida ósea horizontal o vertical.
  • El nivel de hueso alveolar esta de 4 a 6 mm del área de la unión cemento esmalte
  • Furcaciones radiográficas I y/o II.
  • Proporción corona raíz 1:1 (pérdida de 1/3 de hueso alveolar de soporte).

 

Evaluación de la oclusión:

La paciente presenta oclusión en MI, guía anterior en protrusiva y guía canina en lateralidad.

  1. Pronóstico dental, véase en anexos tabla 1.
  2. Interconsulta.

Se deriva a especialista de ATM para que valore su situación.

 

PLAN DE TRATAMIENTO

1ª sesión:

Se lleva a cabo una primera visita. Se rellena la historia clínica, se realiza la exploración extra e intraoral, se rellena el odontograma y se toma una radiografía panorámica. Se le entrega un presupuesto inicial en el que se le presupuesta endodoncia + perno de fibra + corona de metal porcelana en la pieza 4.7. Se le realiza una higiene:

Argumentación:

Se realiza la higiene con el objetivo de eliminar el cálculo supragingival incluyendo en algunas ocasiones la remoción de los subgingivales muy cercanos al margen gingival. Se elimina placa y tinciones de origen extrínseco, en este caso principalmente por tabaco y café. Así, la paciente se encuentra en mejores condiciones para realizarle el siguiente tratamiento y se pueden diagnosticar caries que antes no podían visualizar.

Material utilizado en la sesión2.

Kit de exploración de 3 piezas (espejo, sonda y pinzas).

Contraángulo.

Llave y punta de ultrasonidos.

Kit de profilaxis (copa, cepillo y pasta).

Protocolo de actuación:

Se sigue la secuencia: 1er cuadrante y 2º, primero por vestibular y luego por palatino. Luego 4º y 3er cuadrante por vestibular y después por lingual.

Se coloca la punta de ultrasonidos del instrumento con una angulación de 15-30º sobre la superficie del diente. Se hacen movimientos cortos, continuos y suaves. Movimientos oblicuos en superficies labiales y linguales, y movimientos verticales en caras proximales.

Finalmente, se exploran todos los cuadrantes con la sonda de exploración para asegurar que se ha realizado una remoción completa.

Por último, se pulen las piezas con pasta abrasiva de flúor. En las superficies lingual y vestibular se aplica la pasta con la copa de goma y en las superficies oclusales se utilizan los cepillos de profilaxis.

 

2ª sesión Comienzo endodoncia 4.7. Apertura y localización de conductos3,4,5.

Argumentación:

Se decide realizar la endodoncia del 4.7 en la próxima sesión antes de continuar con la fase básica de cualquier tratamiento odontológico ya que la paciente refiere dolor, la caries es muy extensa y ya llega a pulpa. Urge el tratamiento de la pieza ya que en ese cuadrante no tiene más piezas posteriores y el objetivo como profesionales es en este caso, calmar el dolor que tiene la paciente y el mantenimiento del molar en cuestión.

Material utilizado en la sesión2.

  • Kit de exploración (espejo, sonda, pinzas).
  • Turbina y contraángulo.
  • Anestesia: Articaína 1:200000 y tópica (Xilonibsa).
  • Jeringa de anestesia y agujas largas.
  • Torundas de algodón.
  • Aislamiento absoluto: dique de goma, perforador de dique, arco de Young, portaclamps, clamp de molares (núm.7).
  • Seda dental.
  • Localizador de ápices, Morita.
  • Espátula de composite.
  • Kit Rx endodoncia.
  • Hilo retractor.
  • Racestyptine.
  • Hipoclorito de sodio.
  • EDTA gel.
  • Jeringas de irrigación.
  • Localizador de conductos.
  • Fresas: troncocónica de turbina y redonda de contraángulo.
  • Fresa EndoZ.
  • Limas de 25 mm.
  • Regla endodoncia.
  • Esponjero.
  • Gasas.
  • Vaso con alcohol para limpiar limas.
  • Cavit.
  • Puntas de papel.
  • Atacador de bola.

 

Protocolo de actuación:

Anestesia troncular del nervio dentario inferior derecho. Se coloca hilo retractor impregnado en Racestyptine en el surco gingival para que permita visualizar mejor la caries y evite el sangrado de la encía al eliminarla.

Se comienza con la remoción de la caries que presenta a nivel distocervical para evitar que los conductos pulpares se contaminen. Para ello se emplean fresas troncocónicas montadas en turbina a alta velocidad y fresas redondas de contraángulo. Se continúa haciendo la apertura cameral y se comunica la apertura realizada para la caries con la apertura cameral (extensión oclusodistal-OD). Se llega a la cámara pulpar y se emplea la fresa EndoZ para no dañar el suelo y eliminar todo el tejido cameral.

Se localizan los conductos con el explorador DG-16. La paciente siente dolor y se decide colocar anestesia intrapulpar. Sigue doliéndole y se lleva a cabo la técnica de la bañera (se llena la cavidad de anestésico para que la pulpa absorba y vaya anestesiándose).

Una vez que la paciente ya no refiere dolor, se aísla la pieza de manera absoluta.

Con limas del 10 y de calibre inferior, se permeabilizan los conductos, intentado llegar a la longitud de trabajo. Entre limas, se irriga con hipoclorito de sodio. Con limas del 20 y el localizador de ápices se hace un primer intento de conocer la longitud de trabajo pero los conductos se encuentran calcificados ya que no se consigue bajar la lima. Se realiza una radiografía periapical. (FOTO 3).

Se observa que las limas no llegan a la longitud de trabajo. Inicialmente se sospecha que la paciente tiene una lesión de furca, pero al final se corrobora que es un defecto radiográfico.

Con limas de pequeño calibre (6 y 8) e irrigación con hipoclorito, se intenta permeabilizarlos de nuevo. No se consigue y se procede a intentarlo con EDTA gel. Se coloca un poco en la lima y se introduce en el conducto. Este proceso se realiza varias veces sin conseguir descender completamente.

Se secan los conductos con puntas de papel. Se coloca una bolita de algodón con Cresophene para desinfectar los conductos y se obtura con empaste provisional Cavit.

Se cita a la paciente la semana siguiente para acabar la endodoncia.

 

3ª sesión Terminación endodoncia.

  • Material utilizado en la sesión2.
  • Kit de exploración.
  • Anestesia: articaína 1:200000.
  • Jeringa de anestesia.
  • Agujas largas.
  • Aislamiento absoluto.
  • Instrumental de endodoncia rotatoria:
  • Wave One.
  • Gutapercha y puntas de papel de diámetro acorde a la lima empleada (roja, #0.25 .08).
  • Limas manuales de 25 mm.
  • Puntas de papel.
  • Calamus, gutapercha caliente y cauterizador.
  • Localizador de ápices, Morita.
  • Kit de Rx endodoncia.
  • Irrigantes, hipoclorito y EDTA gel.
  • Cavit.
  • Algodón.
  • Regla endodoncia.
  • Esponjero.
  • Gasas.
  • Vaso con alcohol para limpiar limas.
  • Espátula de composite.
  • Atacador de bola.
  • Cemento Temp Bond.
  • Espátula de cemento.

 

Protocolo de actuación:

Anestesia del dentario inferior derecho con técnica troncular, remoción del cavit y la bola de algodón y comprobación de la localización de los conductos.

Aislamiento absoluto de la pieza.

Medición de la longitud de trabajo con limas de pequeño calibre y el localizador Morita. Con EDTA e hipoclorito se consigue llegar a longitud de trabajo (LT). Se emplea como referencia el suelo vestibular:

  • Conducto mesiovestibular: 20mm.
  • Conducto Mesiolingual 21mm.
  • Conducto distal: 19 mm (FOTO 4).

 

Se pasa la lima rotatoria roja de 25mm a las diferentes longitudes de trabajo en los tres conductos. Se introduce y se saca tres veces en cada uno, y entre cada paso se irrigan los conductos con hipoclorito.

Se secan los conductos con puntas de papel y se comprueba que la gutapercha correspondiente al color se asienta perfectamente en cada uno de ellos.

Se prepara el cemento. Con una lima manual se esparce en el conducto. Posteriormente se impregna la gutapercha en el cemento y se coloca en el conducto. Con el cauterizador de Calamus se corta la gutapercha dejando en el conducto la parte que sella el ápice. Se introduce, se calienta siete segundos y se retira la gutapercha sobrante. Se rellena el resto del conducto con gutapercha fluida del sistema Calamus.

Estos pasos se realizan en los otros dos conductos. Se realiza una radiografía para comprobar sellado apical. (FOTO5).

Por último, se limpia la cavidad con alcohol para eliminar los restos que quedan de cemento, se coloca una bolita de algodón y se obtura con Cavit para en la próxima sesión colocarle un perno de fibra.

 

4ª sesión Colocación de perno de fibra y reconstrucción con composite (Cl.II D).

Argumentación:

Se decide poner perno de fibra porque la caries era muy extensa y al removerla se pierde gran cantidad de estructura dental2. Se coloca el perno para que aporte más retención y resistencia a la restauración. Además después se colocará una corona y es necesario para que resista las fuerzas de masticación. El objetivo del tratamiento es que el diente sea funcional ya que solo dispone de esa pieza en el sector posteroinferior derecho.

Material utilizado en la sesión2:

  • Kit de exploración.
  • Turbina y contraángulo.
  • Anestesia Articaína 1:200000.
  • Jeringa.
  • Agujas largas.
  • Aislamiento absoluto.
  • Fresas troncocónica de turbina, Arkansas, rugby roja y lanceolada roja.
  • Kit de perno de fibra de vidrio marca Rebilda. Poste verde (1.2 mm ø). Drill verde para que ajuste en diámetro. Adhesivo (Futurabond DC), silano (Ceramic Bond) y composite de la marca para colocarlo.
  • Fresas Peeso nº 2.
  • Papel de articular.
  • Alcohol.
  • Sistema grabado 3 pasos (ácido, primer, bonding).
  • Composite A3.
  • Espátula de composite.
  • Atacador de bola.
  • Hilo retractor.
  • Racestyptine.
  • Kit de Automatrix.
  • Matriz Automatrix.
  • Kit de 3 de pulir composite (copa, disco, punta).
  • Puntas de papel.
  • Papel de articular.

 

Protocolo de actuación:

Anestesia del dentario inferior derecho, remoción del cavit y la bolita de algodón.

Aislamiento absoluto de la pieza.

Se coloca el perno en la raíz distal cuya LT era de 19 mm, por lo que se debería colocar a 16 mm pero la raíz tiene una curvatura apical muy acentuada por lo que lo colocamos a 13 mm. Hay que dejar 1/3 de gutapercha en el conducto. Los otros 2/3 los ocupa el perno2,4,5.

Con fresas Peeso del número 2 y a longitud de 13 mm se elimina la gutapercha hasta dejar los 6 mm que ocupan la zona apical.

Con el drill verde del Rebilda (el más fino, 1.2mm ø) y a baja velocidad con el contraángulo se conforma el conducto para que el perno encaje adecuadamente.

Se coloca el poste en el conducto previamente limpiado con alcohol para comprobar que encaja, se marca la longitud necesaria para que no se vea al obturar la pieza y lo cortamos.

Limpiamos el poste con alcohol y lo secamos.

Se silaniza el poste con Ceramic Bond, se deja actuar 60 s y luego se seca con aire.

Se enjuaga el conducto radicular con hipoclorito de sodio, luego con agua y se seca con puntas de papel.

Para fijar el poste se impregna durante 20 s el Futurabond DC (adhesivo de autograbado y polimerización dual4) con un aplicador en el conducto radicular y en la superficie oclusal del muñón. Se aplica aire durante 5 segundos y se elimina el material excedente en el conducto con tiras de papel.

Se coloca el composite de polimerización dual del kit Rebilda en el conducto desde apical con la jeringa. Se coloca un poco en el poste y lo introducimos en el conducto.

Fotopolimerización durante 40 segundos para fijar el poste.

Sealiza la restauración clase II con composite. Para ello, se biselan los bordes de las paredes de la cavidad y se coloca la matriz del Automatrix para conformar la pared distal. Anteriormente se ha colocado hilo retractor impregnado en Racespytine para visualizar hasta dónde hay que extenderse en la conformación de la pared.

Se aplica el ácido ortofosfórico durante 15 segundos en dentina y 30 en esmalte, se coloca primero, se seca, el bonding y se polimeriza durante 20 segundos.

Con composite A3 se realiza primero la pared distal y se polimeriza. Se retira la matriz de Automatrix y se continúa con la restauración. Se obtura la cavidad mediante técnica incremental o de sándwich2, empleando el atacador de bola para compactar y la espátula de composite para aplicarlo. Entre capa y capa se fotopolimeriza.

Por último se pule la restauración con fresa de Arkansas y el kit de pulir composite (disco, copa, punta). Se pasa la fresa lanceolada roja por distal de la restauración para perfeccionar el ajuste y eliminar el sobrante que queda entre la encía y el diente.

Con el papel de articular se pide a la paciente que abra y cierre y se eliminan los puntos que no corresponden con su mordida, véase contactos prematuros o interferencias de cúspides que no deberían contactar.

 

5ª sesión Periodontograma, RAR 1er y 4º cuadrante5:

Argumentación:

Se realiza el periodontograma ya que es necesario para la evaluación de su estado periodontal. Se debería haberlo realizado en la primera cita pero no se hizo por tiempo y tampoco en las sesiones posteriores por el tratamiento anterior que efectuamos.

Se realiza un RAR con el objetivo de conseguir un mejor estado periodontal de la paciente: disminuir la flora patógena subgingival, eliminar la respuesta inflamatoria que presenta, reducir la profundidad de sondaje y crear una superficie radicular óptima para la adhesión tisular. Este hecho facilitará la toma de medidas para la corona y se obtendrá un negativo exacto de los tejidos de soporte en un estado óptimo y real de los mismos. Con las encías inflamadas y el sangrado que se origina, no se obtienen muestras precisas y es más factible que la corona no asiente bien, los provisionales se caigan y se dificulte y alargue más el trabajo.

 

  • Protocolo de actuación:

Anestesia del dentario inferior derecho. Mientras hace efecto el anestésico se realiza el periodontograma.

Se pasa la sonda periodontal por tres puntos de la zona vestibular de cada diente y tres puntos por la zona lingual. Valores de 0 a 3 se escriben en azul y mayores de 3 en rojo. Se evalúa profundidad de sondaje, recesiones, sangrado y placa.

  • Material utilizado2:
  • Kit de exploración.
  • Turbina y contraángulo.
  • Punta de ultrasonidos y llave.
  • Copa de goma, piedra pómez.
  • Kit Rx molar.
  • Curetas Gracey.
  • Anestesia Articaína 1:200000.
  • Jeringa anestesia.
  • Agujas largas y cortas.

 

Se comienza por el 4º cuadrante con anestesia troncular, así cuando se acabe con ese cuadrante podremos comenzar a tallar la pieza 47 para colocar la corona, y continuamos con el 1º con anestesia infiltrativa por sectores. El procedimiento es el mismo en ambos casos.

Se emplean las curetas Gracey que se numeran del 1 al 13 para diferentes sectores y dientes5:

  • 1-2 incisivos y caninos.
  • 3-4 igual pero más angulada.
  • 5-6 incisivos, caninos y premolares.
  • 7-8 premolares y molares en caras vestibulares.
  • 9-10 posteriores por vestibular y lingual.
  • 11-12 posteriores mesial.
  • 13-14 posteriores distal.

 

Las curetas se cogen en forma de lápiz modificado y las colocamos en un ángulo entre 45-90º al eje del diente dentro del surco. Hacemos movimientos de raspado (movimientos de tracción cortos y potentes), y movimientos de alisado (movimientos de tracción moderados y leves) eliminando el cálculo subgingival con el objetivo de conseguir de nuevo una inserción adecuada.

Después del RAR se le dará antibiótico durante 7 días cada 8 horas y se evaluará la inserción y realizará un nuevo periodontograma al mes.

Según los resultados, se pasa a la fase quirúrgica o a la fase de mantenimiento (citas cada 3 meses).

6ª sesión RAR cuadrantes 2º y 3º. (Mismo procedimiento que (1º y 4º).

7ª sesión tallado pieza 4.7, impresiones y colocación de provisional.

 

Argumentación:

Se talla la pieza para la futura colocación de la corona ya que el objetivo en este caso es restaurarla por completo y devolverle la funcionalidad a la pieza.

Se coloca el provisional con el objetivo de proteger el muñón durante el tiempo que tarda el protésico en entregar la corona. Así se evitan migraciones dentales y se mantiene la función oclusal y el contacto con los dientes vecinos.

Material utilizado en la sesión2:

  • Kit de exploración.
  • Turbina y contraángulo.
  • Sonda periodontal.
  • Jeringa de anestesia.
  • Agujas largas.
  • Anestesia Articaína 1:200000 y tópica (Xilonibsa).
  • Hilo retractor.
  • Fresa de mil hojas de carburo de tungsteno.
  • Pieza de mano.
  • Fresas Arkansas, kit de pulir composite, rugby y lanceolada rojas.
  • Aislamiento relativo con rollos de algodón.
  • Racespytine.
  • Espátula composite.
  • Cubetas superior e inferior.
  • Alginato.
  • Cera Moyko.
  • Mechero.
  • Silicona fluida y pesada.
  • Fresas de tallado.
  • Cilíndrica de chámfer.
  • Lanceolada para interproximal.
  • Fresa ovalada para oclusal.
  • Resina acrílica (PMMA).
  • Papel de articular.
  • Cemento Temp Bond.

 

Protocolo de actuación:

Se coloca el hilo retractor impregnado en Racespytine con ayuda de la espátula de composite y la sonda a nivel gingival para permitir realizar un hombro yutxa/subgingival. Así no se verá el hombro en la restauración y quedará más estético.

Antes de tallar se confecciona una llave de silicona para posteriormente realizar el provisional en clínica.

Se aísla de forma relativa con rollos de algodón.

Con la fresa cilíndrica de chámfer montada en turbina y con irrigación, se comienza eliminando la cara vestibular en dos planos, primero más hacia oclusal y luego el plano más hacia apical. Se realizan unos surcos de orientación para saber cuánto hay que profundizar la fresa. Cuando se elimina suficiente parte superior, se inclina la fresa colocándola más paralela al eje del diente y se va eliminando tejido dentario hasta que se observa que se va formando el hombro. Se realiza el mismo paso en la cara lingual.

Con la fresa lanceolada se elimina tejido dental por la zona interproximal. Se prolonga el hombro vestibular hacia proximal.

Con la sonda de exploración se comprueba que no queda ningún escalón o barriga, las cuales hay que arreglar si hubiese.

Por último, se elimina tejido dental por oclusal con la fresa ovalada manteniendo ligeramente los planos vestíbulo-oclusal y linguooclusal.

Hay que ir comprobando que al ocluir la paciente no haya contactos entre la pieza a restaurar y su antagonista. Si contactan se debe eliminar más.

Finalmente, se biselan los ángulos que han quedado demasiado agudos para evitar fracturas en el material que se empleará para restaurar la pieza.

Acabado el tallado, se coloca hilo retractor de mayor grosor en el margen gingival, junto con el otro hilo retractor, para tomar una impresión. Este segundo hilo debe estar por lo menos 5 minutos para permitir un mayor desplazamiento gingival y la impresión tomada sea con mayor detalle.

Se seca el muñón cuidadosamente. Se toma la impresión mediante la técnica de doble impresión. Para ello, se toma una primera impresión con silicona pesada y se creamos espacio cajeando las piezas con un bisturí. Se realizan rieleras para que la silicona fluida se disperse. Seguidamente, se quita el segundo hilo, se coloca silicona fluida en la cubeta y luego en el muñón, porque fragua antes en boca, y se toma la impresión. Se realiza también una impresión con alginato de la arcada superior para que el protésico tenga referencias para realizar la corona metal-porcelana.

Seguidamente se toma una cera de mordida en máxima intercuspidación perforando la cera para que el protésico vea como debe colocar corona para que la paciente tenga una buena oclusión.

Por último se confecciona el provisional con la llave de silicona. Se coloca vaselina en el muñón y la resina acrílica en la llave de silicona. Se coloca la llave en el muñón y se espera a que frague. Hay que ir sacando y metiendo el provisional para que encaje perfectamente. El final del fraguado debe realizarse en el muñón porque si no luego no se puede introducir.

Finalmente se retoca el provisional con fresa de mil hojas montada en pieza de mano eliminando el sobrante de resina. Se prueba el provisional viendo que ajusta bien y se cementa con Temp Bond.

Con el papel de articular se pide a la paciente que abra y cierre y se eliminan los puntos que no deberían contactar haciendo que la paciente ocluya sin ninguna molestia. Esto se realiza con las fresas de pulir composite.

Se envía el modelo superior, la impresión inferior y la cera al protésico para que confeccione la corona metal-porcelana.

 

8ª sesión Corona-prueba de metal.

Argumentación:

Se continúa el tratamiento restaurador de la colocación de la corona.

Se da un presupuesto nuevo con las caries detectadas para obturar. Se aprovecha este momento para instruir en técnicas de higiene oral y explicarle que debe evitar el fumar o por lo menos disminuir la cantidad de cigarrillos que fuma, ya que la nicotina agrava la enfermedad periodontal.

Material utilizado:

  • Kit de exploración.
  • Turbina y contraángulo.
  • Punta de ultrasonidos y llave.
  • Levantapuentes.
  • Copa de goma, piedra pómez.
  • Kit Rx molar.
  • Cemento temporal Temp Bond.
  • Espátula de cemento.
  • Anestesia Articaína 1:200000.
  • Jeringa anestesia.
  • Agujas largas y cortas.

 

Protocolo de actuación:

Se retira la restauración provisional con una punta de ultrasonidos o con un levantapuentes, se elimina el cemento remanente en el muñón con agua y piedra pómez con la copa de goma.

Se coloca la cofia metálica. Hay que observar con un explorador que exista un adecuado ajuste y sellado marginal entre el metal y el muñón y que exista suficiente espacio para el material cerámico. El metal no debe tener irregularidades.

Se realiza una radiografía para comprobar el ajuste y se selecciona el color para la restauración.

9ª sesión Corona- prueba de bizcocho.

  • Material utilizado:
  • Kit de exploración.
  • Cemento temporal Temp Bond.
  • Espátula de cemento.
  • Kit Rx molar.
  • Punta de ultrasonidos y llave.
  • Levantapuentes.
  • Papel de articular.
  • Protocolo de actuación

 

Se retira el provisional con la punta de ultrasonidos o el levantapuentes, se limpia el muñón con la copa de goma, piedra pómez y refrigeración.

Se coloca la restauración con cerámica y el color seleccionado pero sin glasear.

Se comprueba que la adaptación, sellado, oclusión, puntos de contacto con el premolar adyacente y color son correctos. Se comprueba el ajuste de manera que no existan ni subcontornos ni sobrecontornos. Para ello se emplea la propia visión y la sonda de exploración.

Para evaluar el ajuste, se realiza una radiografía periapical.

Se evalúa la oclusión con papel de articular.

Si la restauración estuviera alta se debe desgastar con fresa de diamante de grano grueso con agua y evaluar la oclusión nuevamente con papel de articular hasta dar la oclusión y la función ideal a la paciente.

Se manda nuevamente al laboratorio para colocar la última capa a la corona.

Se vuelve a cementar el provisional con cemento temporal Temp Bond.

10ª sesión Cementado definitiva corona + inicio obturaciones 4.4 y 4.5 Cl V (fase restauradora).

  • Material utilizado2:
  • Protocolo de actuación.

 

Se lleva a cabo la misma secuencia que con las otras pruebas: se quita provisional, se limpia muñón y se prueba la corona. Se evalúan los mismos parámetros. Se cementa con cemento definitivo de ionómero de vidrio y se comprueba la oclusión. Se retocan los puntos que sean necesarios.

Se continúa con las obturaciones anestesiando el cuadrante 4 con una troncular. Se coloca hilo retractor impregnado en Racespytine en el surco para poder visualizar mejor la caries y evitar el sangrado.

Aislamiento de manera relativa con rollitos de algodón.

Con fresa troncocónica montada en turbina y refrigeración se elimina la caries. Cuando se llega a dentina secambia a fresa redonda de contraángulo. Se biselan los bordes y se graba la cavidad. Se coloca ácido ortofosfórico durante 30 segundos en esmalte y 15 en dentina. Se pone el primer, se aplica aire y por último el bonding y se polimeriza.

Se coloca el composite por capas como lo explicado anteriormente y se fotopolimeriza.

Por último, se retira el hilo y se pule con fresas de Arkansas y el kit de 3 de pulir composite.

11ª sesión Terminar fase restauradora obturaciones 2.6 (Cl.V) y 3.7(Cl.II M).

Explicadas las clases II y V anteriormente. En la obturación clase II no es necesario emplear cuñas ni matrices metálicas para evitar dañar el diente adyacente ya que no tiene ninguno. Solo se coloca la matriz de Automatrix.

 

12ª sesión Fase de mantenimiento1,2:

Se debe llevar un plan de citas cada 3 meses más o menos durante el primer año. Debemos tener en cuenta la presencia de factores de riesgo como la presencia de placa bacteriana, el consumo de tabaco, la diabetes, factores genéticos etc, en estos casos los controles podrían realizarse cada 1 o 2 meses.

En cada cita deberemos realizar:

  • Revisión de la historia clínica.
  • Control de placa bacteriana e índice de higiene oral.
  • Reinstrucción de higiene oral.
  • Realizar sondaje periodontal.
  • Toma de películas radiográficas para control si fuese necesario.
  • En las zonas de sangrado al sondaje se deben realizar raspaje manual y alisado radicular bajo anestesia local infiltrativa.
  • En el resto de zonas se realiza raspado y alisado radicular.
  • Pulido con pastas de profilaxis y tacitas de goma.
  • Colocación de gel flúor en cubeta.
  • Interconsultas con otras especialidades médicas o dentales en caso que sea necesario.
  • Programación de la siguiente cita para la terapia periodontal de soporte.

 

CONCLUSIÓN

Un buen protocolo clínico va a permitir al odontólogo decidir sobre el mejor tratamiento y más adaptado a la situación del paciente, siempre pensando en el beneficio del mismo.

La endodoncia es un tratamiento considerado conservador. Con ella conseguimos mantener las piezas dentales propias del paciente, evitando realizar tratamientos más invasivos, como cirugías de implantes o la reposición de piezas mediante prótesis removibles parciales o totales.

El establecer un plan de tratamiento siguiendo las principales fases básicas de tratamiento odontológico va a favorecer la evolución del mismo hacia un éxito en los resultados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Barbero J. Patología y terapéutica dental, operatoria dental y endodoncia. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Vega del Barrio JM. Materiales en odontología: fundamentos biológicos, clínicos, biofísicos y fisicoquímicos. Madrid: Ediciones Avances Médicos-Dentales; 1996.
  3. Canalda Salid Carlos, Brau Aguadé, Esteban. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. 4ª ed Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Hargreaves KM, Berman LH. Cohen Vías de la Pulpa. 11ªed. Barcelona: Elsevier; 2016.
  5. Berhenholtz G, Ricucci D, Siqueira JF. Lesions of Endodontic Origin. Clinical Periodontology and Implant Dentistry; 2015.

 

ANEXOS

FOTO 1. Ortopantomografía.

 

FOTO 2 Odontograma.

 

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FOTO 3:

 

D:\COSAS DATA\Downloads\Downloads\003 (3).JPG

FOTO 4:

 

D:\COSAS DATA\Downloads\Downloads\003 (2).JPG

FOTO 5:

 

TABLA 1: Pronóstico dental.

Bueno Cuestionable No mantenible

“Irrational to treat”

Preferentes de extracción
16,15,14,13,12,11,21,22,23,24,25,26,

37, 35,34,33,32,31,41,42,43,44,45

27(patología periapical)

47 (caries radicular profunda)

 

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