Caso clínico. Paciente con deterioro cognitivo asociado a lesión cerebral

 

AUTORES

1. Gonzalo Enrique Arbués Redondo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María Faure Germán. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Ana García Rodrigo. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Laura Rodríguez Pedraz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
5. Carmen Marchand Romeu. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Caso clínico de un paciente de 53 años que acude al servicio de urgencias tras presentar cefalea fuerte continuada, dificultad y lentitud al articular palabras, visión borrosa y sensación nauseosa acompañada de vómitos esporádicos.

Se expone el caso y se lleva a cabo una valoración íntegra según las necesidades de Virginia Henderson. Asimismo, se realiza un plan de cuidados incluyendo los diagnósticos de enfermería (taxonomía NANDA, NOC, NIC).

PALABRAS CLAVE

Lesión encefálica, cefalea, atención de enfermería, proceso de enfermería, clasificación.

ABSTRACT

Clinical case of a 53-year-old patient who attends the emergency department after presenting with a severe, continuous headache, difficulty and slowness in articulating words, blurred vision and a nauseous sensation accompanied by sporadic vomiting.

The case is presented, and a comprehensive assessment is carried out according to Virginia Henderson’s needs. Furthermore, a care plan is created, including nursing diagnoses (NANDA, NOC, NIC taxonomy).

KEY WORDS

Brain injurie, headache, nursing care, nursing process, classification.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias un paciente de 53 años junto a su mujer refiriendo fuerte cefalea continuada, dificultad en el habla, somnolencia, disgrafía, visión borrosa, mareos y náuseas/vómitos esporádicos.

Trabaja como profesor de física en la universidad y su mujer comenta que lleva unos días que al corregir los exámenes de sus alumnos no puede escribir bien las palabras que piensa y que se le nubla la vista, también presenta dificultad en el habla y lentitud para procesar las palabras.

OBTENCIÓN DE DATOS:

Toma de constantes:

• Presión arterial: 132/76 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 84 lat/min.
• Temperatura: 36,2°C.
• Saturación de oxígeno: 98%.
• Glucemia: 85 mg/dl.

 

Antecedentes familiares: no presenta antecedente tumoral en ningún miembro de su familia.

Antecedentes personales:

• Operado de apendicitis en 2006.
• No alergias medicamentosas conocidas.
• Grupo sanguíneo: A+, Rh+.
• Relación muy estrecha con toda su familia, su núcleo familiar son su esposa y sus dos hijos.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Inspección: no presenta ninguna anomalía, ni edemas, o eritemas en el cuerpo. Se comprueba que el paciente esté orientado en espacio y tiempo con preguntas básicas y se valora el habla espontánea. Se realiza exploración de los pares craneales, con resultado negativo ya que ninguno de ellos se encuentra afectado. Presenta poco tono muscular y no tiene alterados los reflejos ni la marcha.
• Auscultación: se escucha perfectamente su latido, ningún soplo ni anomalía.
• Percusión: no hay anomalías.
• Palpación: sin anomalías.

 

Tras una valoración neurológica y debido al cuadro se realiza una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral de urgencia en la que se identifica una lesión cerebral compatible con tumor. Con estos resultados, se decide ingreso en planta y se programa una biopsia estereotáctica de la lesión, con el fin de determinar si fuera benigna o maligna, su grado histológico y orientar al tratamiento idóneo.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Iniciamos la entrevista con el paciente, siguiendo las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, con el propósito de obtener la información necesaria para reconocer sus problemas físicos y psicosociales con el fin de poder ayudarle en su resolución o mejora.

Respirar normalmente:

Paciente no fumador, deportista, no tiene ningún problema respiratorio.

 

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Lleva una dieta variada y equilibrada. No suele consumir alcohol, solo alguna cerveza los fines de semana cuando queda con los amigos.

 

Eliminación de los desechos del organismo:

No presenta problemas de eliminación.

 

Moverse y mantener una postura adecuada:

De vez en cuando tiene dolor lumbar, pero refiere que no ha sido a raíz del dolor de cabeza.

 

Dormir y descansar:

Afirma no conciliar el sueño por las noches debido al dolor de cabeza y debido a ello no se encuentra cómodo en el trabajo ni le permite realizarlo con total normalidad.

 

Seleccionar vestimenta adecuada, vestirse y desvestirse:

Puede vestirse y desvestirse sin problema.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites:

No presenta alteraciones. (T=36,7ºC)

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

En cuanto al aseo personal, lleva un aseo adecuado. Debido a los mareos refiere que necesita ayuda al salir de la bañera por miedo a caerse.

 

Evitar los peligros ambientales:

Sin alteraciones.

 

Comunicación con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Presenta problemas al comunicarse, no pronuncia todas las palabras con claridad. Presenta disartria.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Su principal valor es la familia, se siente apoyado y querido por los que le rodean.

 

Trabajo satisfactorio:

Profesionalmente está satisfecho con su trabajo, aunque últimamente se encuentra tan cansado que no tiene motivación para ello.

 

Ocio y acciones recreativas:

Solía jugar al pádel los fines de semana, pero debido a estos acontecimientos afirma que no tiene motivación para jugar.

 

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

Afirma que se encuentra muy triste y que no tiene ganas de realizar las tareas diarias que realizaba antes.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A partir de las necesidades que se encuentran alteradas, se determinan los siguientes diagnósticos^1-3:

NANDA: [00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c efecto de masa tumoral, riesgo de edema perilesional y aumento potencial de la presión intracraneal (PIC).

NOC: [0909] Estado neurológico: Conciencia.

Objetivo: El paciente mantendrá un estado de alerta completo y una función neurológica basal sin deterioro (pupilas reactivas, sin aumento de déficits).

NIC: [2590] Manejo de la presión intracraneal (PIC):

Actividades:

• Monitorización neurológica estricta: evaluar la respuesta pupilar y signos vitales cada 1-2h. Vigilar la aparición de la Tríada de Cushing y anisocoria.
• Elevar el cabecero de la cama 30-45 grados y mantener la cabeza en posición neutra para favorecer el drenaje venoso cerebral.
• Evitar maniobras que aumentan la PIC (esfuerzos, tos excesiva, flexión extrema del cuello) y mantener un ambiente tranquilo.
• Administrar analgésicos y antieméticos según pauta para tratar la cefalea y las náuseas/vómitos, así como laxantes para evitar esfuerzo al defecar, minimizando los factores que contribuyen al aumento de la PIC.

 

NANDA: [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c lesión neurológica que afecta a las áreas del lenguaje m/p dificultad en el habla, articulación de palabras erróneas y lentitud para procesarlas.

NOC: [0903] Capacidad de la comunicación:

Objetivo: El paciente logrará comunicar sus necesidades básicas y dos ideas complejas de forma efectiva.

NIC: [4970] Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

• Minimizar el ruido ambiental para mejorar la concentración del paciente en la comunicación.
• Dirigirse al paciente con un tono normal, utilizando frases cortas y sencillas.
• Conceder al paciente tiempo suficiente para responder, evitando interrumpir o completar sus frases.
• Usar métodos de comunicación de apoyo (por ejemplo: tableros de imágenes, medios de escritura alternativos como una tablet o preguntas de respuesta cerrada “Sí/No”).

 

NANDA: [00132] Dolor agudo r/c agente lesivos biológicos (compresión tumoral, edema perilesional y aumento de la PIC) m/p fuerte cefalea continuada y expresión facial de dolor.

NOC: [1605] Control del dolor:

Objetivo: Conseguir que el paciente manifieste una disminución del dolor a un nivel tolerable en un plazo de una hora tras la administración de analgesia.

NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo:

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad.
• Administrar analgésicos prescritos. Vigilar que la sedación no enmascare la valoración neurológica.
• Valorar el dolor al ingreso, 30 minutos post administración de analgesia y antes de cada dosis.
• Controlar factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente.

 

NANDA: [00075] Disposición para mejorar el afrontamiento familiar r/c necesidad expresada de apoyo y educación para manejar una crisis de salud inesperada m/p expresión de la esposa sobre la estrecha relación familiar.

NOC: [2201] Afrontamiento familiar:

Objetivo: La familia mostrará una capacidad de afrontamiento adaptivo y participará en la planificación del cuidado y la toma de decisiones.

NIC: [5240] Asesoramiento:

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, proporcionando información honesta.
• Establecer metas realistas y priorizar las acciones necesarias para el apoyo del paciente.
• Promover que la familia exprese libremente sus sentimientos de ansiedad, temor e incertidumbre relacionados con el pronóstico del paciente.

 

NANDA: [00155] Riesgo de caídas r/c deterioro de la visión, alteración del estado cognitivo, deterioro del equilibrio y entorno desconocido.

NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas:

Objetivo: Conseguir que el paciente no sufra ninguna caída durante su estancia hospitalaria.

NIC: [6490] Prevención de caídas:

Actividades:

• Incluir la valoración del riesgo de caídas al ingreso y con cada cambio de estado.
• Mantener las barandillas de la cama elevadas en todo momento mientras el paciente este acostado.
• Colocar el timbre de llamada y los objetos personales al alcance de mano con el fin de evitar que se intente incorporar bruscamente.
• Asegurar el uso de calzado antideslizante si se levanta al sillón.
• Instruir al paciente y familiares para que soliciten ayuda ante cualquier intento de movilización o traslado al baño.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2024-2026. 13ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
3. Wagner CM, Butcher HK, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.