Caso clínico: paciente que acude a urgencias por dificultad respiratoria

28 marzo 2024

 

AUTORES

  1. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  4. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  5. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.

 

RESUMEN

La neumonía neumocócica es definida como una infección bacteriana aguda del pulmón causada por Streptococcus pneumoniae. La gravedad de esta enfermedad varía en cada caso, pudiéndose desarrollar de forma leve o ser hasta potencialmente mortal, especialmente en grupos de alto riesgo como los niños, los ancianos y las personas con sistemas inmunológicos debilitados1.

El diagnóstico de la neumonía neumocócica se basa principalmente en los signos y síntomas que presenta el paciente, además de diferentes pruebas diagnósticas como la radiografía de tórax, donde se puede detectar la presencia de infiltración pulmonar, y análisis de sangre, para evaluar la presencia de marcadores de inflamación2.

Los síntomas más comunes de la neumonía neumocócica incluyen fiebre alta, tos productiva con esputo, dificultad respiratoria, dolor torácico, fatiga y debilidad. En los casos más graves, puede darse confusión, delirio o incluso pérdida del conocimiento1,2.

El tratamiento de la neumonía neumocócica generalmente consiste en el uso de antibióticos para combatir la infección bacteriana. En casos más graves o complicados, puede ser necesario el tratamiento hospitalario con oxígeno suplementario y fluidos intravenosos. La vacunación contra el Streptococcus pneumoniae es una medida preventiva importante para reducir el riesgo de contraer esta enfermedad, especialmente en poblaciones de alto riesgo2,3.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis, apéndice vermiforme, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Pneumococcal pneumonia is defined as an acute bacterial infection of the lungs caused by Streptococcus pneumoniae. The severity of this disease varies in each case, ranging from mild to potentially fatal, especially in high-risk groups such as children, the elderly, and individuals with weakened immune systems.

Diagnosis of pneumococcal pneumonia is primarily based on the signs and symptoms presented by the patient, in addition to different diagnostic tests such as chest X-rays, where the presence of pulmonary infiltration can be detected, and blood tests to evaluate the presence of inflammation markers.

The most common symptoms of pneumococcal pneumonia include high fever, productive cough with sputum, respiratory difficulty, chest pain, fatigue, and weakness. In more severe cases, confusion, delirium, or even loss of consciousness may occur.

Treatment of pneumococcal pneumonia generally involves the use of antibiotics to combat the bacterial infection. In more severe or complicated cases, hospital treatment with supplementary oxygen and intravenous fluids may be necessary. Vaccination against Streptococcus pneumoniae is an important preventive measure to reduce the risk of contracting this disease, especially in high-risk populations.

KEY WORDS

Appendicitis, vermiform appendix, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 85 años institucionalizada que acude a Urgencias por dificultad respiratoria. La paciente comenzó con un cuadro de infección respiratoria hace 3 días que, pese a tratamiento con azitromicina, acetilcisteína, prednisona y nebulización con salbutamol presenta empeoramiento progresivo, con aumento del trabajo respiratorio, disnea de reposo, tos, expectoración y fiebre.

Antecedentes personales médicos: ACV tipo TACI izquierdo en septiembre de 2022, cardioembólico, con secuela de hemiparesia derecha y afasia mixta; TEP bilateral en agosto de 2022; migraña; infección por SARS-COV2 en diciembre de 2021; síndrome depresivo.

Antecedentes quirúrgicos: Faquectomía bilateral; intervención de prótesis total de cadera derecha en 2019.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación habitual: Ácido fólico 5mg 1 al día, Mirtazapina 15mg 1 al día, Optovite B12 1 cada 7 días, Sintrom 4mg según pauta de hematología, Omeprazol 20mg 1 al día, Pregabalina 75mg cada 12 horas; Paracetamol 1 gr a demanda.

Anamnesis: Paciente de 85 años institucionalizada en residencia que acude a Urgencias por dificultad respiratoria. Comenzó con un cuadro de infección respiratoria hace 3 días que, pese a tratamiento con azitromicina, acetilcisteina, prednisona y nebulización con salbutamol pautado por su médico de cabecera presenta empeoramiento progresivo, con aumento del trabajo respiratorio, disnea de reposo, tos, expectoración y fiebre de hasta 38’5º.

Género de vida: Vive en residencia. Parcialmente dependiente para ABVD y AIVD debido a hemiparesia derecha por un ACV en 2022. Se moviliza en silla de ruedas con ayuda del personal de la residencia.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 117/73 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC): 127 p.m., Temperatura (Tª). 38.5 °C, Saturación de Oxígeno (SatO2): 87%.

Regular estado general, taquipnea. Cianosis. Desaturación de oxígeno, se colocan tras exploración gafas nasales a 2 litros por minuto.

Auscultación cardiaca (AC): Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): hipoventilación generalizada de predominio en hemitórax derecho, abundantes roncus.

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado.

Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados.

 

Pruebas complementarias:

  • Laboratorio:

 

Bioquímica: Creatinina: 0.63mg/dl. FG 82, Glucosa: 146 mg/dl. Fosfatasa alcalina: 123 UI/L. Transaminasas normales. GGT 130 UI/L. LDH: 494 UI/L. LDL: 164 mg/dl. TG: 201 mg/dl. Procalcitonina: 1 mg/ml. PCR: 18.22 mg/dl. BNP: 69 pg/ml.

Hemograma: Leucocitos 20.1×10(9)/L. Hemoglobina 117 g/L. Neutrófilos: 17.9×10(9)/L. Hematocrito 35%.

Coagulación:Actividad de protrombina 15%, INR 4.1.

Gasometría arterial: FiO2 60: Sato2 98.7%. pO2: 111 mmHg. pCO2: 40 mmHg. Bicarbonato: 27 mmol/l.

Antígenos en orina: positivo para S. pneumoniae.

Hemocultivos: recogidos, pendiente de resultado.

 

PCR COVID-19, GRIPE A, GRIPE B y VRS: Negativos.

  • Pruebas de Imagen:

 

Radiografía (Rx) de tórax: Silueta cardíaca magnificada por el decúbito supino no valorable. Elongación aórtica con ateromatosis calcificada en su pared. Signos de broncopatía crónica con engrosamiento difuso de las paredes bronquiales y ligero aumento de la trama broncovascular, sin poder descartar ectasias bronquiales. Aumento de densidad basal derecho, con broncograma aéreo sugestivo de consolidación alveolar. Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Signos de espondilosis en columna dorsolumbar

  • Otras pruebas:

 

Electrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal.

 

Impresión diagnóstica:

Neumonía neumocócica bilateral con insuficiencia respiratoria.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Paracetamol 100ml (1g) IV.
  • Ceftriaxona 2g IV.
  • S. Glucosalino 500 cc IV en 24h.
  • Urbason 20 mg IV cada 12h.
  • Gafas nasales a 2L.

 

Evolución: Tras valoración por neumólogo de guardia se decide ingreso en el servicio de neumología.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Se va a llevar a cabo una valoración de enfermería a partir del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, con el que más adelante se desarrollará un plan de cuidados estandarizado mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC 4,5,6.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

    1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Desaturación de oxígeno de 87% con necesidad de gafas de oxígeno a 2 litros por minuto.
    2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente con normopeso. Normohidratada. No refiere pérdida de apetito en los últimos días.
    3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Patrón de eliminación fecal y urinario conservado.
    4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Hemiparesia derecha que le impide la total realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Movilización en silla de ruedas, precisa de ayuda para ello.
    5. DORMIR Y DESCANSAR: Sin alteraciones, duerme una media de 6 horas durante la noche.
    6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
    7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: En el momento de la valoración fiebre de 38’5º.
    8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Integridad cutánea conservada. Requiere ayuda para la realización de la higiene.
    9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Consciente y orientada. Conocedora de los riesgos de su entorno y de la situación en la que se encuentra.
    10. COMUNICARSE: Comunicación normal, sin barreras idiomáticas. Comprende la situación en la que se encuentra.
    11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Creencias religiosas.
    12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Paciente jubilada que reside en una residencia de personas mayores.
    13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Realiza terapia ocupacional y fisioterapia con el resto de residentes de la residencia.
    14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Muestra interés en conocer más sobre su patología actual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A continuación, se exponen los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) correspondientes4,5,6.

NANDA: Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado mayor resistencia de las vías respiratorias y manifestado por cianosis e hipoventilación.

Definición: Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC: Estado respiratorio (0415).

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

    • Frecuencia respiratoria (041501).
    • Ruidos respiratorios auscultados (041504).
    • Vías aéreas permeables (041532).
    • Saturación de oxígeno (041508).

 

NIC: Oxigenoterapia (3320).

Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

    • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
    • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
    • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
    • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
    • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
    • Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
    • Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.

 

NANDA: Intolerancia a la actividad (00298) relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno y manifestado por malestar, disnea de esfuerzo.

Definición: Resistencia insuficiente para completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

NOC: Tolerancia de la actividad (0005)

Definición: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias. 

    • Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad (000501).
    • Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad (000503).
    • Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (000508).

 

NIC: Manejo de la energía (0180).

Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

  • Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
  • Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.

 

NANDA: Hipertermia (00007) relacionado con estado de salud deteriorado y manifestado por taquipnea y piel cálida al tacto.

Definición:Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.

NOC: Termorregulación (0800).

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. 

    • Tiritona con el frío (080011).
    • Hipertermia (080019).

 

NIC: Tratamiento de la fiebre (1450).

Definición:Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

    • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
    • Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
    • Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
    • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio ácido-básico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (including community acquired pneumonia). 2014. www.nice.org.uk/guidance/cg191.
  2. Mercedes C, Sara L, José V, Berta M, Matilde B, César G. Características clínicas y evolutivas de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes hospitalarios. Rev Pediatr Aten Primaria. 2020; 22(85):23-32.
  3. Leyre S, Marta G, Beatriz G. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad: estado actual. Med. Resp. 2020; 13 (1): 47-55
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

 

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