Incontinencia urinaria: descripción, tipos y evaluación.

AUTORES

1. Julia Romeo Velilla, Fisioterapeuta, Servicio Aragonés de Salud.
2. Ana Judith Botaya Audina, Fisioterapeuta, Servicio Aragonés de Salud.
3. Mª Isabel Ledesma San Juan, Fisioterapeuta, Servicio Aragonés de Salud.
4. Diego Martínez León, Fisioterapeuta, Servicio Aragonés de Salud.
5. Borja Luis Molina Lasheras, Fisioterapeuta, Servicio Aragonés de Salud.
6. Ana Luis Monesma, Enfermera, Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La incontinencia urinaria se define como la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina. Se estima que unos 200 millones de personas sufren IU, un 24% de las mujeres en España, aumentando con la edad y un 7% en los hombres, alcanzando un 50% en la edad geriátrica. Debido a la alta prevalencia, resulta necesario contar con herramientas de diagnóstico y evaluación de la IU. Para ello, se ha creado todo un arsenal de herramientas tanto objetivas como subjetivas para poder establecer un buen diagnóstico, valoración y seguimiento.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, diagnóstico, clasificación.

ABSTRACT

Urinary incontinence is defined as as the complaint about involuntary leakage of any amount of urine. It is estimated that some 200 million people suffer UI, 24% of women in Spain, increasing with age and 7% in men, reaching 50% in geriatric age. Due to the high prevalence, it is necessary to have diagnostic and evaluation tools for UI. For it, an entire arsenal of both objective and subjective tools has been created to be able to establish a good diagnosis, assessment and follow-up.

KEY WORDS

Urinary incontinence, diagnosis, classification.

DESARROLLO DEL TEMA

Debido a la gran variedad de definiciones de Incontinencia Urinaria (IU), la tendencia actual es tratar de homogeneizar éstas y seguir el concepto propuesto por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS). De acuerdo con ésta, la IU se define como cualquier pérdida involuntaria de orina¹.

Además de afectar la salud física, la IU tiene repercusiones en la salud sexual y psicológica y en la vida social interfiriendo en la calidad de vida de las mujeres. Sin embargo, pocas mujeres buscan ayuda profesional y reciben tratamiento, a pesar de la disponibilidad de métodos para la mejora y curación de estas disfunciones².

Teniendo en cuenta la interferencia negativa de la IU en la vida de las mujeres y la disponibilidad de métodos para prevenirlos y tratarlos, la evaluación funcional del suelo pélvico y la evaluación del impacto de la IU en la calidad de vida se deben integrar la rutina clínica de los servicios de salud².

PREVALENCIA:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que unos 200 millones de personas sufren de IU, con independencia de la edad y el sexo³.

Se estima una prevalencia global de la IU en la mujer del 24% en España, aumentando al 30- 40% en las de mediana edad, y alcanza el 50% en edad geriátrica. La prevalencia de la IU en el varón se estima que es del 7%, llegando al 14-29% en los varones de más de 65 años, y hasta el 50% en mayores de 85 años e institucionalizados⁴.

En resumen, alrededor del 15,8% de la población española podría presentar IU, afectando aproximadamente a unas 6.510.000 personas. La IU tiene un importante impacto negativo sobre la calidad de vida, tanto en el entorno social, como en el físico, sexual, psicológico, laboral y doméstico⁴.

FACTORES DE RIESGO:

El embarazo y el parto vaginal son factores de riesgo importantes, aunque lo son menos con la edad. En contra de la idea popular anterior, no parece que la menopausia sea, en sí misma, un factor de riesgo de IU y hay datos contradictorios en relación con la histerectomía. La diabetes mellitus es un factor de riesgo en la mayoría de los estudios. La investigación también indica que la restitución estrogénica por vía oral y el índice de masa corporal son factores de riesgo modificables importantes de IU. Aunque un deterioro leve de la función cognitiva no constituye un factor de riesgo de IU, incrementa los efectos de ésta⁵.

En general, encontramos como posibles factores de riesgo⁴:

• Embarazo/Parto vaginal/Episiotomía.
• Depleción de estrógenos.
• Debilidad muscular pélvica.
• Actividad física de alto impacto.
• Obesidad mórbida.
• Ictus.
• Deterioro cognitivo.
• Baja ingesta de líquidos.
• Fármacos.
• Diabetes.
• Enuresis nocturna en la infancia.
• Raza.
• Impactación fecal.
• Inmovilidad/Enfermedad crónica degenerativa.
• Delirium.
• Barreras ambientales.

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA:

Se consideran dos tipos principales de IU: incontinencia de esfuerzo e incontinencia de urgencia.

Según la definición estándar de la Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) y la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), la incontinencia de esfuerzo es la queja de pérdida de orina asociada con tos, estornudos o esfuerzo físico, mientras que la incontinencia de urgencia es la queja de pérdida de orina asociada con un deseo repentino e imperioso de orinar que es difícil de aplazar. Estos dos subtipos son tan comunes que a menudo coexisten, como una combinación de síntomas denominada incontinencia mixta⁶.

Como causas de la incontinencia de esfuerzo encontramos⁷:

• Debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la uretra, lo que condiciona una hipermovilidad uretral.
• Disfunción intrínseca del esfínter, producida por la debilidad del músculo uretral, lo que determina una insuficiente coaptación de las paredes de la uretra.

La incontinencia de urgencia, puede considerarse de dos tipos, según los cuales se definen sus posibles causas⁷:

• Incontinencia urinaria sensitiva, que se debe a impulsos sensitivos muy potentes enviados desde receptores de tensión/presión de la pared vesical.
• Incontinencia urinaria motora, cuyo origen es un fallo en la inhibición motora del reflejo de la micción; suele estar asociada a malos hábitos miccionales que someten al detrusor a largos y continuos aumentos de presión, hasta que se produce su claudicación y se comporta como si estuviera lleno con pequeñas cantidades de orina en su interior.

Otros tipos de IU incluyen la incontinencia postural, que es la pérdida de orina con un cambio de posición del cuerpo (a menudo al ponerse de pie o agacharse); enuresis nocturna, que es la pérdida de orina durante el sueño; incontinencia continua, cuyas causas comunes incluyen fístulas vesicales; e incontinencia coital, la pérdida de orina durante las relaciones sexuales1. El término «incontinencia funcional» se puede utilizar para referirse a la incontinencia en el contexto de un deterioro físico o cognitivo, como una fractura de cadera o demencia, que limita la movilidad o la capacidad de procesar información sobre la vejiga llena⁶.

VALORACIÓN

ANAMNESIS:

Una historia completa nos puede ayudar a distinguir entre IU transitoria y crónica, así como el subtipo de IU crónica. El mnemotécnico TOILETED (thin, dry vaginal and urethral epithelium; obstruction [stool impaction/constipation]; infection; limited mobility; emotional [psychological disorders]; therapeutic medications; endocrine disorders; delirium) es útil para identificar las causas de la IU transitoria. Es interesante preguntar por los medicamentos que toma, ya que podría ayudarnos en el diagnóstico. Se debe preguntar acerca de la naturaleza y duración de los síntomas urinarios; historia ginecológica; y comorbilidades como tabaquismo, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca congestiva. Además, evaluar el estado cognitivo y funcional del paciente. Un diario miccional de tres días puede ser útil para aclarar la ingesta de líquidos, los síntomas y las situaciones en las que se produce la IU⁸.

EXAMEN FÍSICO:

La historia clínica exhaustiva y la exploración física (el examen físico general, exploración abdominal, valoración de la sensibilidad perianal y de los reflejos lumbosacros y exploración ginecológica) forman parte del arsenal semiológico obligatorio para realizar el diagnóstico de la incontinencia urinaria⁹.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Se recomienda una evaluación perineral, valorando la sensibilidad de los segmentos sacros S2-S3-S4 y una exploración de los reflejos medulares sacros S2-S3 (reflejo bulbocarvernoso)¹⁰.

INSPECCIÓN VISUAL:

Evaluaremos la presencia de varices vulvares, cicatrices, tensión en la zona prepubiana, posibles asimetrías, resistencia del núcleo fibroso central, abertura vulvovaginal, posibles prolapsos…

Mediante el tacto vaginal, valoraremos el tono global y la capacidad contráctil global. La contractibilidad global de la musculatura se valora según la escala Oxford Modificada, o la escala según el Método PERFECT, descrita por Laycock.

Además debemos valorar la biomecánica de la cintura pelviana y la zona lumbar y la relación entre la actividad de la musculatura abdominal, diafragma torácico y músculos del suelo pélvico¹⁰.

PRUEBAS OBJETIVAS:

• La prueba del hisopo o Q-TIP test: es un sencillo procedimiento usado para cuantificar la movilidad de la unión uretrovesical. Se introduce un hisopo, estéril y lubricado, a través de la uretra hasta el nivel en que se supera la presión del esfínter uretral interno, posteriormente, se le solicita a la mujer que tosa y se observa el movimiento del hisopo; este debe ser inferior a 30 grados si no presenta hipermovilidad uretral. Un cambio de ángulo inferior a 30° sugiere deficiencia esfinteriana intrínseca. Tiene utilidad diagnóstica en la incontinencia urinaria genuina de esfuerzo, si bien su positividad no es diagnóstica⁹.
• Test de Marshall-Bonney: radica en revelar la fuga de orina con Valsalva. Se solicita a la mujer que tosa fuerte, observándose el descenso de la unión uretrovesical. En el caso de existir incontinencia urinaria, se verá el escape de orina. Posteriormente, se eleva el cuello vesical con dos dedos, presionando a los lados, y se le solicita a la paciente que tosa de nuevo. Si no se demuestra fuga de orina, se considera positiva: sugiere incontinencia urinaria por hipermovilidad uretral^8,9.
• PAD test o Prueba de la compresa: puede diagnosticar la incontinencia de forma precisa y objetivar su grado⁹.
• Diario miccional: es la anotación de las micciones en una hoja diseñada para tal fin. Se anotan las horas a las que se realiza la micción y los volúmenes orinados⁹.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

• Electromiografía: es una prueba útil para el diagnóstico de las pacientes con una presunta lesión neurológica¹⁰.
• Manometría: la medición de la presión de cierre uretral es el método que se usa con mayor frecuencia para valorar la fuerza muscular y la resistencia del suelo pélvico¹⁰.
• Ecografía: la ecografía ginecológica ha adquirido un papel muy importante en los últimos años, y hoy en día no se concibe una exploración ginecológica completa sin la realización de esta. Se valora la situación, tamaño, densidad, alteraciones del útero, ovarios, etc¹⁰.
• Estudio urodinámico: es una de las pruebas complementarias más complejas, pero que aporta más información para explicar los síntomas del paciente. Intenta valorar de forma objetiva los síntomas del paciente, llegando a confirmar el presunto diagnóstico previo.
  • La exploración urodinámica básica o inicial es la flujometría libre, que consiste en realizar una micción con deseo intenso en un equipo que mide la velocidad del flujo miccional y el volumen, registrando un gráfico con la curva de micción.
  • Perfil uretral: se obtiene información sobre la función de cierre de la uretra, colocado un catéter a través del cual se perfunde solución salina, al mismo tiempo que se va registrando la presión de cierre de la uretra⁹.

CUESTIONARIOS:

La obtención de información a través de cuestionarios validados y otros instrumentos autoadministrados constituye una parte importante de la evaluación. Permite lograr un mejor control de la afección y evaluar la evolución. Los principales cuestionarios son:

• Test de severidad de Sandvick: presenta dos elementos que informan sobre la frecuencia y la cantidad de las pérdidas, indicando la gravedad de la incontinencia.
• Cuestionario ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short-Form): Se trata de un instrumento descriptivo y diagnóstico para determinar el tipo de incontinencia y el modo en que afecta a la calidad de vida de la mujer.
• King’s Health Questionnaire: es un instrumento de evaluación auto aplicado para la calidad de vida en las mujeres con incontinencia.

CONCLUSIÓN

Debido a la alta prevalencia de Incontinencia Urinaria y al aumento de consultas por este problema, resulta interesante contar con un buen conocimiento sobre el tema para poder llevar a cabo una buena práctica clínica, tanto en prevención como en tratamiento, para intentar mejorar al máximo la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. Eur Assoc Urol [Internet]. 2010;44. Available from: http://aeu.es/UserFiles/IncontinenciaUrinaria.pdf

6. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Prim. 2017 Jul;3:17042.

7. Gómez Ayala AE. Incontinencia urinaria femenina. Diagnóstico, tratamiento y prevención. Offarm [Internet]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-incontinencia-urinaria-femenina-diagnostico-tratamiento-13116880

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10. Ramirez Garcia I, Blanco Ratto L, Kauffmann Frau S. Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino. Práctica clínica basada en la evidencia. 2013. 191 p.