Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería a una paciente intervenida de artroplastia de rodilla

7 septiembre 2023

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AUTORES

  1. Sara Gimeno Lechón. Enfermera Unidad Traumatología y Cirugía General en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
  2. Rebeca Ibáñez Gracia. Enfermera Unidad Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
  3. María Hernández Gracia. Enfermera Unidad Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. María Mercedes Palencias Celma. Enfermera de Consultas Externas en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Pilar León Arruga. Enfermera Unidad de Urgencias de la Clínica del Pilar, Zaragoza, España.
  6. Marta Hernández Aliaga. Enfermera Unidad de Quirófano en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las artroplastias de rodilla son procedimientos quirúrgicos en los que se sustituye la articulación dañada por una prótesis artificial. Son utilizadas para tratar casos graves de osteoartritis, artritis reumatoide y otras afecciones causantes de dolor e incapacidad funcional. Este tipo de cirugías son generalmente seguras y efectivas, mejorando significativamente la calidad de vida de los pacientes al reducir el dolor, mejorar la movilidad y restaurar la función articular. Sin embargo, como cualquier procedimiento, también conlleva riesgos, por lo que se requieren cuidados específicos y una adecuada rehabilitación para lograr los mejores resultados.

Enfermería juega un papel fundamental en la rehabilitación de estos pacientes ya que después de la cirugía muchas de las necesidades del enfermo varían, de ahí la importancia de implementar un plan de cuidados.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia de rodilla, prótesis, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Knee arthroplasties are surgical procedures in which the damaged joint is replaced by an artificial prosthesis. They are mainly used to treat severe cases of osteoarthritis, rheumatoid arthritis and other conditions that cause pain and functional disability. These types of surgeries are generally safe and effective, being able to significantly improve the quality of life of patients by reducing pain, improving mobility and restoring joint function. However, like any medical procedure, they also carry risks, which is why specific care and adequate rehabilitation are required to achieve the best results.

KEY WORDS

Knee arthroplasty, prosthesis, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La artroplastia de rodilla, también conocida como sustitución total de rodilla, es una intervención frecuente en el tratamiento de afecciones degenerativas y lesiones graves de dicha articulación1. Las causas e indicaciones más habituales, basadas en el grado de dolor e incapacidad del paciente, incluyen2:

  • Osteoartritis: es la causa más común. Es una enfermedad degenerativa que afecta al cartílago provocando su desgaste, causando dolor y limitación de movimiento.
  • Artritis reumatoide: enfermedad autoinmune que afecta a las articulaciones (inflamación crónica).
  • Lesiones traumáticas: fracturas graves o lesiones en los ligamentos y meniscos de la rodilla.
  • Artritis post-infecciosa: a veces, una infección en la rodilla puede causar un daño articular significativo y requerir cirugía para eliminar el tejido infectado y reemplazar la articulación.
  • Necrosis avascular: falta de flujo sanguíneo adecuado hacia el hueso.
  • Falta de respuesta a tratamientos no quirúrgicos: si los tratamientos conservadores (medicamentos, fisioterapia o inyecciones) no han logrado proporcionar el alivio adecuado o han sido ineficaces.

 

Es importante que los profesionales sanitarios evalúen cuidadosamente la condición y el historial del paciente (antecedentes, examen físico y radiografías) para determinar si la cirugía es la opción más adecuada (3). La mayoría de los pacientes que se someten a una sustitución total de rodilla tienen entre 50 y 80 años, aunque no hay restricción de edad ni peso (4). La tasa de complicaciones (infección, coágulos sanguíneos, problemas con los implantes, dolor continuo, lesión neurovascular), después del reemplazo es baja4. A continuación, se resume el proceso quirúrgico5,6:

– Anestesia general o regional.

– Se realiza una incisión en la rodilla para acceder a la articulación.

– Se elimina el cartílago desgastado y el hueso dañado de la rodilla.

– Se colocan los componentes protésicos para reemplazar las superficies articulares de la rodilla.

– Los componentes protésicos se fijan al hueso con cemento quirúrgico o anclaje biológico.

– Cierre de la incisión con suturas o grapas.

– Recuperación: el paciente se recupera en la sala del despertar y luego en planta, recibe los cuidados postoperatorios más fisioterapia para mejorar la movilidad y la fuerza en la rodilla operada. Padecer enfermedades crónicas puede aumentar la probabilidad de sufrir complicaciones.

Los cuidados de enfermería contribuyen a una recuperación rápida y segura, mejorando la salud y optimizando los resultados de la cirugía7. Cabe destacar la importancia de cuidados como el control del dolor, prevención de complicaciones e infecciones, monitorización de constantes, cuidados de la herida, indicaciones para la movilización y educación al paciente y familiares sobre la recuperación postoperatoria, toma de medicamentos y medidas de cuidado en el hogar, lo que fomenta el autocuidado y la adhesión a las recomendaciones médicas8.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes de interés, acude al área de hospitalización del Servicio de Traumatología para cirugía programada al día siguiente (sustitución total de rodilla izquierda). Al ingreso se comprueban los consentimientos informados y el preoperatorio (radiografía del miembro afecto, electrocardiograma y analítica con coagulación) así como el tratamiento habitual y posibles alergias.

Una vez instalada, se realiza la valoración de enfermería y se extrae nueva analítica para pruebas cruzadas.

De la entrevista con la paciente (consciente y orientada) se obtienen los siguientes datos:

  • Constantes vitales: TA: 136/72 mm Hg – FC: 64 lxm – T ª: 36,1ºC – SatO2: 99%.
  • Altura: 165cm Peso: 61 kg IMC: 22.4.
  • Medicación habitual: Lorazepam 1mg a las 23h.
  • No RAM conocidas hasta la fecha.

 

VALORACIÓN INTEGRAL SEGÚN EL MODELO DE 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

Saturación basal O2 99%. Niega hábito tabáquico. Vías aéreas permeables.

2. Alimentación / hidratación:

Autónoma. Sigue una dieta equilibrada sin elevado consumo de sal ni azúcares.

Ingesta hídrica de 1.5 a 2 litros diarios. No alergias ni intolerancias alimentarias.

3. Eliminación:

Continente y autónoma.

4. Movilidad / postura:

Autónoma para ABVD. Deambulante. El dolor de rodilla limita su actividad física.

5. Dormir / descansar:

Patrón de sueño de 6-7 horas diarias. Refiere sueño reparador. Toma medicación para dormir.

6. Vestirse / desvestirse:

Independiente para vestirse y desvestirse. Ropa adecuada. Parcialmente limitada por el dolor.

7. Temperatura corporal:

Afebril.

8. Higiene / integridad piel y mucosas:

Autónoma para el aseo corporal. No presenta lesiones cutáneas. Piel y mucosas hidratadas.

9. Seguridad:

Sin alteraciones.

10. Comunicación / Relaciones sociales:

Sin alteraciones. Comunicación adecuada.

11. Valores / creencias:

Católica no practicante.

12. Autorrealización:

Desempeña su oficio como ama de casa. Vive con su esposo. Tiene 3 hijos y 7 nietos.

13. Actividades recreativas:

Habitualmente práctica actividades de ocio con sus familiares y allegados. Le gusta la lectura y pasear.

14. Aprendizaje:

Colabora en sus cuidados y muestra interés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC9,10,11

00132 – Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p manifestación verbal de los descriptores del dolor, máscara facial del dolor y respuestas autónomas.

Dominio: 12 – Comodidad.

Clase: 1 – Comodidad física.

NOC: 1605 – Control del dolor.

Indicadores:

160502 – Reconoce el comienzo del dolor.

160504 – Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

160511 – Refiere dolor controlado.

NOC: 2100 – Nivel de comodidad.

Indicadores:

210001 – Bienestar físico referido.

210003 – Bienestar psicológico referido.

NOC: 2102 – Nivel del dolor.

Indicadores:

210201 – Dolor referido.

210205 – Expresiones orales de dolor.

210208 – Inquietud.

NIC relacionados:

1400 – Manejo del dolor.

2210 – Administración de analgésicos.

2314 – Administración de medicación: intravenosa.

2380 – Manejo de la medicación.

6482 – Manejo ambiental: confort.

Actividades:

– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

– Monitorizar constantes vitales.

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características,

 

aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores

desencadenantes.

– Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.

– Observar signos no verbales de dolor.

– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito,

actividad, función cognitiva).

– Controlar los factores ambientales que propicien o aumenten la experiencia del dolor.

 

00085 – Movilidad física deteriorada r/c disminución de la fuerza muscular y dolor m/p dificultad para realizar las actividades del autocuidado y/o disminución de la fuerza.

Dominio: 4 – Actividad / descanso.

Clase: 2 – Actividad / ejercicio.

NOC: 0208 – Movilidad.

Indicadores:

020803 – Movimiento muscular.

020804 – Movimiento articular.

NOC: 2102 – Nivel del dolor.

Indicadores:

210201 – Dolor referido.

NIC relacionados:

0840 – Cambio de posición.

1400 – Manejo del dolor.

3590 – Vigilancia de la piel.

Actividades:

– Explicar al paciente y familiar las razones del reposo en cama. Se fijará el trapecio a la cama.

– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas, colocando el timbre y pulsador de la

luz al alcance del paciente.

– Fomentar la comodidad, seguridad (barandillas) y prevención de complicaciones del paciente.

– Vigilar la circulación, los movimientos y la sensibilidad de la zona afectada.

– Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por decúbito.

 

00108 – Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c deterioro musculoesquelético y/o barreras ambientales m/p incapacidad para lavar el cuerpo y sus partes o entrar y salir del baño.

Dominio: 4 – Actividad / reposo.

Clase: 5 – Autocuidado.

NOC: 0301 – Autocuidados: baño.

Indicadores:

030109 – Se baña en la ducha.

NOC: 0305 – Autocuidados. Higiene.

Indicadores:

030501 – Se lava las manos.

030503 – Se lava la zona perineal.

030506 – Mantiene la higiene oral.

030508 – Se lava el pelo.

030509 – Se peina o cepilla el pelo.

NIC relacionados:

1801 – Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

1710 – Mantenimiento de la salud bucal.

Actividades:

– Indicar que realice enjuague bucal con colutorio la mañana de la intervención (7 am).

– Comprobar que el paciente lleva las uñas limpias y desprovistas de esmalte.

– En el postoperatorio, realizar el aseo en cama preservando la intimidad del paciente y manteniendo/ aumentando su autonomía.

– Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

– Controlar la integridad cutánea del paciente.

– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c herida quirúrgica e inmovilidad física.

Dominio: 11 – Seguridad / protección.

Clase: 2 – Lesión física.

NOC: 1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110113 – Integridad de la piel.

110104 – Hidratación.

110121 – Eritema.

NOC: 1102 – Curación de la herida por 1ª intención.

Indicadores:

110213 – Aproximación de bordes de heridas.

110205 – Secreción serosa/sanguinolenta.

110209 – Edema perilesional.

NIC relacionados:

3440 – Cuidados del sitio de incisión.

3660 – Cuidados de las heridas.

3540 – Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo

del individuo (escala de Norton).

– Medir la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras por presión, según el

protocolo del centro.

– Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

– Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.

– Registrar el estado de la piel durante el ingreso.

– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y el drenaje de heridas.

– Aplicar barreras de protección, como cremas y pañales, para eliminar el exceso de humedad,

según corresponda.

– Observar si hay infecciones, especialmente si hay zonas edematosas.

– Evitar el cizallamiento para evitar lesiones en una piel frágil.

– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de

posición al menos una vez al día.

– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

– Colocar al paciente en posición adecuada.

– Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

– Inspecciona el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación, signos de

dehiscencia o sangrado.

– Limpiar la zona de incisión con solución antiséptica apropiada, desde la zona más limpia a la

menos limpia y aplicar un apósito apropiado para cubrir el sitio de incisión.

 

00015 – Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente, problemas durante la defección, posición inadecuada para defecar y/o falta de intimidad.

Dominio: 3 – Eliminación e intercambio.

Clase: 2 – Función gastrointestinal.

NOC: 0501 – Eliminación intestinal.

Indicadores:

0501113 – Control de eliminación de heces.

NIC relacionados:

0450 – Manejo del estreñimiento / impactación.

Actividades:

– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

– Identificar factores que puedan causarlo (medicamento, reposo en cama, dieta).

– Fomentar el aumento de ingesta de líquidos y asegurar la intimidad del paciente.

– Administrar laxantes o enemas prescritos si procede.

– Registrar las características y frecuencia de las deposiciones.

 

00025 – Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c intervención quirúrgica y/o pérdidas excesivas a través de vías anormales.

Dominio: 2 – Nutrición.

Clase: 5 – Hidratación.

NOC: 0401 – Estado circulatorio.

Indicadores:

040104 – Presión arterial media.

NOC: 0601- Equilibrio hídrico.

Indicadores:

060116 – Hidratación cutánea.

060105 – Pulsos periféricos.

NOC: 0802 – Estado de signos vitales.

Indicadores:

080205 – PA sistólica.

NIC relacionados:

4010 – Prevención de hemorragias.

4190 – Punción intravenosa.

4200 – Terapia intravenosa.

6680 – Monitorización de signos vitales.

Actividades:

– Tomar y registrar las constantes vitales del paciente a su llegada a planta y posteriormente

cada 8 horas (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación O2 y temperatura).

– Administrar la fluidoterapia según tratamiento prescrito y aplicar la restricción de sueroterapia

prescrita una vez el paciente haya tolerado dieta líquida.

– Registrar la diuresis (a su llegada a planta 1ª micción y posteriormente según protocolo).

– Vigilar el estado de piel y mucosas para valorar el estado de hidratación del paciente.

– Vigilar la zona de punción de la vía venosa según el protocolo.

– Vigilar tolerancia oral a líquidos del paciente a las 6 horas post-intervención y posteriormente

la tolerancia a sólidos.

– Vigilar el estado del apósito para descartar posible hemorragia por herida quirúrgica.

– Valorar la retirada de la vía venosa si el paciente no tiene medicación intravenosa.

 

Actividades derivadas de la hospitalización:

NIC relacionados:

7310 – Cuidados de enfermería al ingreso.

Actividades:

– Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.

– Orientar al paciente/ familia/ seres queridos sobre las expectativas de los cuidados.

– Disponer una intimidad adecuada para el paciente/ familia/ seres queridos.

– Orientar al paciente/ familia/ seres queridos en las instalaciones del centro.

– Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores, medicaciones y alergias.

– Realizar la valoración física en el momento del ingreso, si procede.

– Realizar la valoración psicosocial en el momento del ingreso, si procede.

– Realizar la valoración de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo de caídas, detección TB, valoración cutánea).

– Facilitar la información pertinente por escrito.

– Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.

 

2930 – Preparación quirúrgica.

Actividades:

– Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca.

– Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirúrgico.

– Retirar las alhajas/anillos, si procede.

– Extraer la dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si procede.

– Quitar el esmalte de uñas, maquillaje u horquillas del pelo, si procede.

– Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.

– Preparar la habitación para el retorno del paciente después de la cirugía.

 

4238 – Flebotomía: vía canalizada.

Actividades:

– Montar el equipo, lavarse las manos y ponerse guantes.

– Quitar el tapón o el tubo para acceder a la conexión, limpiar la conexión con alcohol y dejarla secar.

– Seguir las instrucciones del fabricante para obtener una muestra de un catéter permanente.

– Aplicar un torniquete central al lugar i.v. periférico, sólo si es necesario.

– Conectar un adaptador sin aguja y un vacutainer, o jeringa, a la conexión de acceso vascular, abrir la vía al paciente ajustando la llave de cierre o abriendo las pinzas.

– Aspirar suavemente la sangre en la jeringa o tubo de muestras adecuados; desechar la primera cantidad según el catéter utilizado, para las pruebas de laboratorio prescritas y según las normas de la institución, recoger la sangre necesaria para las pruebas de laboratorio.

– Quitar el torniquete, si se ha aplicado.

– Limpiar la conexión y el catéter con la solución adecuada, prevenir que se introduzcan burbujas de aire o coágulos en la línea.

– Colocar un tapón limpio en la conexión de acceso y reanudar las infusiones que se hayan interrumpido

– Llenar tubos de muestras de la jeringa del vacutainer de la manera adecuada.

– Etiquetar y empaquetar las muestras según las normas de la institución; enviar al laboratorio indicado. – Colocar todos los utensilios contaminados en el contenedor adecuado.

 

4200 – Terapia intravenosa (IV).

Actividades:

– Verificar la orden de la terapia intravenosa.

– Instruir al paciente acerca del procedimiento.

– Realizar una técnica aséptica estricta.

– Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad, carácter de la solución, y estado del envase.

– Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia).

– Determinar si el paciente toma alguna medicación incompatible con la medicación prescrita.

– Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión.

– Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.

– Mantener un vendaje oclusivo.

– Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v. regularmente.

– Realizar los cuidados del sitio i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.

– Vigilar los signos vitales.

– Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.

– Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

 

7460 – Protección de los derechos del paciente.

– Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente.

– Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminación y aseo personal.

– Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.

 

7370 – Planificación del alta.

Actividades:

– Determinar las capacidades del paciente para el alta.

– Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

– Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.

– Registrar todos los cuidados en el informe de enfermería al alta e iniciar el circuito de continuidad asistencial.

– Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.

 

CONCLUSIONES

Tras realizar el seguimiento de la paciente, merecen destacarse una serie de conclusiones.

En primer lugar, tras la cirugía, se observó una notable mejora en su calidad de vida. La artroplastia de rodilla le permitió recuperar la movilidad y la funcionalidad de la articulación, logrando una mayor independencia en sus actividades diarias. Además, se evidenció una disminución significativa del dolor lo que impactó positivamente en su bienestar general.

El seguimiento postoperatorio reveló una adecuada cicatrización de la herida quirúrgica y ausencia de complicaciones relevantes. Los cuidados de enfermería y las medidas de prevención implementadas demostraron ser eficaces en la reducción del riesgo de infecciones y otros problemas postoperatorios.

La rehabilitación y terapia física desempeñaron un papel crucial en la recuperación de la paciente, permitiéndole adquirir fuerza muscular y mejorar su movilidad.

En conclusión, la artroplastia de rodilla se presenta como una opción terapéutica efectiva para mejorar la calidad de vida de los pacientes con afecciones degenerativas de la rodilla. Los resultados obtenidos en este estudio respaldan la eficacia de la intervención quirúrgica, destacando la importancia de un enfoque integral que incluya una atención médica especializada, cuidados de enfermería adecuados y una rehabilitación guiada por profesionales.

 

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