Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en una neumonía por broncoaspiración en un paciente con demencia tipo Alzheimer.

AUTORES

1. Laura Chinchilla Moliner. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Miriam Navas Monzón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Esther Anton Esteban. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Israel Pedraza García. Diplomado en Enfermería por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. María Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La neumonía por broncoaspiración (NBA) es una complicación frecuente y grave en pacientes con demencia tipo Alzheimer (DTA), producida cuando alimentos, líquidos o secreciones entran en las vías respiratorias causando inflamación e infección pulmonar. La prevalencia de DTA y NBA en estos pacientes está aumentando a medida que la población envejece. La identificación temprana de la NBA y la evaluación de la deglución son cruciales para prevenir complicaciones y mejorar resultados. Por ello, se requieren estrategias preventivas y terapéuticas eficaces, para minimizar su incidencia.

La prevención y tratamiento de la NBA en pacientes con DTA requiere un enfoque multidisciplinario y la consideración de varios factores de riesgo. Los cuidadores y la familia juegan un papel crucial en la detección temprana de los síntomas. La actuación de enfermería es esencial para el cuidado adecuado de estos pacientes fuera del entorno hospitalario, lo que puede ayudar a prevenir las NBA y reducir la comorbilidad asociada con una detección precoz de los síntomas.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía, broncoaspiración, demencia, Alzheimer, anciano, disfagia, enfermería, cuidados, diagnósticos.

 

ABSTRACT

Aspiration pneumonia (NBA) is a common and serious complication in patients with Alzheimer’s type dementia (AD), occurring when food, liquids, or secretions enter the respiratory tract causing inflammation and lung infection. The prevalence of AD and NBA in these patients is increasing as the population ages. Early identification of NBA and swallowing evaluation are crucial to prevent complications and improve outcomes. Therefore, effective preventive and therapeutic strategies are needed to minimize its incidence.

The prevention and treatment of NBA in AD patients requires a multidisciplinary approach and consideration of several risk factors. Caregivers and family play a crucial role in early detection of symptoms. The role of nursing is essential for the proper care of these patients outside the hospital environment, which can help prevent NBA and reduce comorbidity associated with early detection of symptoms.

 

KEY WORDS

Pneumonia, bronchoaspiration, dementia, Alzheimer’s, elderly, dysphagia, nursing, care, diagnosis.

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía por broncoaspiración (NBA) es una complicación frecuente y grave en pacientes con demencia tipo Alzheimer (DTA), asociada a una mayor tasa de mortalidad, hospitalización y discapacidad^1,2,3. Ocurre cuando alimentos, líquidos o secreciones entran en las vías respiratorias, causando inflamación e infección pulmonar².

A medida que la población envejece, la prevalencia de la DTA y las enfermedades crónicas relacionadas con la edad aumenta ^4,5) Concretamente, la DTA afecta aproximadamente al 10% de la población mayor de 65 años. En la actualidad, la NBA en pacientes con DTA se ha convertido en un problema de salud pública cada vez más relevante^5,6. Por ello, se deben desarrollar estrategias preventivas y terapéuticas efectivas para mejorar el pronóstico de estos pacientes^4,5.

La NBA en pacientes con DTA es propiciada por diversos factores como la disfagia, debilidad muscular, disminución de la conciencia y pérdida de inmunidad. Los pacientes con DTA, más propensos a problemas de deglución y consecuentes problemas pulmonares, tienen un mayor riesgo de infección respiratoria y NBA ^7,8. Esto puede derivar en consecuencias graves como insuficiencia respiratoria, sepsis y muerte, y puede impactar significativamente en su calidad de vida^8,9.

Actualmente existen estrategias preventivas y terapéuticas para la NBA en pacientes con DTA, como la evaluación de la deglución, la detección temprana de la NBA, la modificación de la consistencia de los alimentos/líquidos y la terapia de deglución ^10,11. La detección temprana permite un tratamiento temprano con antibióticos y soporte respiratorio^10,12.

En consecuencia, la NBA requiere una atención integral y multidisciplinar, abordando factores de riesgo como la disfagia, fragilidad y comorbilidad de los pacientes al escoger las estrategias de tratamiento más adecuadas^12,13. Los cuidadores y familia juegan un papel crucial en su prevención y tratamiento, ayudando en la detección precoz de síntomas y proporcionando apoyo emocional y práctico. El papel de la enfermería es fundamental para el cuidado adecuado de estos pacientes fuera del hospital, previniendo la NBA y reduciendo comorbilidades asociadas^13,14.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 91 años que presenta un deterioro cognitivo y desarrollo de una demencia tipo Alzheimer avanzado, con un GDS de 7 y una escala MEC-LOBO de 0. El paciente es dependiente para todas las ABVD y habitualmente vive en el domicilio familiar con su hija, siendo ésta su cuidadora principal.

El paciente es remitido al hospital por su MAP. Refieren en la derivación que el paciente ha desarrollado en los últimos meses un aumento de su disfagia y disminución de su tolerancia a la ingesta oral. Indican que en las últimas 48 h presenta deterioro agudo del estado general, con disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos fiebre termometrada de 38 ºC y desaturación en domicilio de 80% basal.

Dada la dificultad de comunicación con el paciente debido a su deterioro cognitivo, se hace muy compleja su valoración. El familiar refiere que en los últimos días ha evidenciado aumento de la tos y de las secreciones respiratorias, con expectoración de mucosidad de color amarillo-verdoso. Asegura presencia de náuseas sin llegar a realizar vómitos evidentes. Niega otra sintomatología asociada ni cambios en el ritmo deposicional ni miccional.

 

ANTECEDENTES:

Datos clínicos: AM: Alzheimer, DLP, DMNID, Artrosis, déficit de B12, ansiedad. ACxFA anticoagulada con Pradaxa, episodio compatible con AIT en 2022

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente adormilado, arreactivo a estímulos verbales con ligera respuesta a estímulos dolorosos. Signo de pliegue cutáneo positivo, deshidratación de piel y mucosas con palidez cutánea.

• Tensión Arterial: 91/50 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 119 l.p.m.
• Temperatura: 38,2 ºC Timpánica.
• Saturación de oxígeno: 91 con gafas nasales a 4 lx`.
• Frecuencia respiratoria de 35 r.p.m.

AC: ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdico a unos 110 l.p.m.

AP: crepitantes bibasales hasta campos medios en hemitórax izquierdo. Taquipnea con cierto tiraje respiratorio y activación de musculatura accesoria con Gn a 4 lx`.

Abdomen: peristaltismo conservado. Blando y depresible, sin masas ni megalias, no dolor a la palpación. Blumberg y Murphy: negativos.

EEII: sin edemas ni signos de IVC.

 

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

RX tórax: Ateromatosis cálcica aórtica. Índice cardíaco no valorable por decúbito. Afectación alveolar bilateral con predominio bibasal, sugestivo de bronconeumonía sin poder descartar proceso COVID.

Analítica sanguínea:

– BQ: glucosa 230, urea 65, creatinina 1.25, Na 138, K 4.43, Cl 97, PCR 195.9

– Hemograma: hb 12.4, hematocrito 37.5%, leucocitos 8300 (L800), plaquetas 436000

– Ag neumococo y legionella en orina: negativos.

– Cultivo de esputo solicitado.

– ECG: ritmo sinusal a 97 l.p.m, QRS estrecho, PR en rango.

– PCR SARS-COV2, VRS, gripe A y B: negativos.

– Hemocultivos de sangre pendientes de resultados.

Tratamiento recibido en urgencias:

– SSF 500 mL.

– Actocortina 200 mg.

. Hudson de 500 mg de Atrovent y 2,5 mg de salbutamol.

– 3 mg de Cloruro Mórfico en dilución iv.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Se reevalúa al paciente que presenta una saturación de 85% con las gafas nasales a 4 lx`, con trabajo respiratorio y taquipnea, por lo que se coloca mascarilla Venturi al 35% y 8 lx` para mantener una saturación de 90%.

• Escala CURB 65: 2.
• Escala FINE: 146.

Dado la inestabilidad del paciente y los hallazgos radiológicos se decide ingreso en la planta de Medicina Interna pendiente de resultados tanto del esputo como de los hemocultivos, para inicio de tratamiento empírico antibiótico

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

486 NEUMONÍA POR BRONCOASPIRACIÓN.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: presenta disnea y desaturación de oxígeno, que precisa oxigenoterapia mediante una mascarilla Venturi al 35% con flujo de 8 lx` de O2 para mantener una saturación óptima, así como dificultad para eliminar las secreciones, pudiendo a llegar a ser necesario su aspiración, por lo que es dependiente.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: el paciente es dependiente para la alimentación, presentando disfagia que requiere el uso de líquidos con espesantes y textura túrmix en la dieta para asegurar una correcta nutrición, evitando el riesgo de una nueva broncoaspiración.
3. Necesidad de eliminación: presenta incontinencia urinaria y fecal, el paciente es dependiente y precisa el uso de pañales. No se evidencia en la exploración globo vesical, por lo que no precisa sondaje urinario. No refieren cambios en el patrón deposicional o miccional.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: paciente dependiente, encamado, que precisa ayuda total dada su reducida movilidad. Precisa cambios posturales y colocación de un colchón antiescaras para reducir el riesgo de UPP durante el ingreso.
5. Necesidad de dormir y descansar: precisa ayuda farmacológica para conciliar el sueño, no presenta un sueño reparador, con tendencia a la desorientación y agitación nocturna.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: paciente dependiente que precisa ayuda total tanto para vestirse como para desvestirse. Se le coloca camisón del hospital.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: al ingreso en urgencias presenta hipertermia de 38,2 ºC que precisa de la administración de fármacos antipiréticos para normalizar su temperatura corporal.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: paciente dependiente para todas las ABVD, requiere ayuda total para el mantenimiento de su higiene corporal. Piel integra al ingreso, aunque se evidencian UPP grado I en ambos talones y sacro. Se aplica AGHO y se les coloca un parche de espuma de protección.Escala NORTON: 7. – Escala BRADEN: 9.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno: dado el deterioro cognitivo del paciente, no es capaz de percibir los peligros de su entorno y precisa ayuda para mantener su seguridad. Se colocan ambas barandillas, siempre que el paciente esté sin acompañante, para evitar caídas. Escala DOWNTON: 6.
10. Necesidad de comunicación con los demás: debido al estado avanzado de su demencia, el paciente presenta dificultad para hablar y expresarse con normalidad, empleando ideas delirantes y en ocasiones un lenguaje incomprensible. Se encuentra desorientado en las tres esferas.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: debido al deterioro cognitivo del paciente se hace imposible poder valorar sus valores y creencias, pero se pregunta a su cuidadora principal por la voluntad del paciente. La cuidadora indica que el paciente posee voluntades anticipadas y en caso de empeoramiento clínico se debe priorizar su confort y limitar el esfuerzo terapéutico.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: el paciente habitualmente vive en domicilio con el cuidado de su hija como cuidadora principal y un correcto soporte familiar.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: debido a su deterioro cognitivo causado por su Alzheimer, el paciente es incapaz de incorporarse a dinámicas de grupo o actividades de rehabilitación.
14. Necesidad de aprendizaje: a consecuencia de la demencia que presenta el paciente, su función cognitiva se ve afectada de manera importante, por lo que ha perdido su capacidad de aprendizaje, llegando a perder la capacidad de realización de las propias ABVD.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA (00039): Riesgo de aspiración r/c deterioro cognitivo por demencia tipo Alzheimer y desarrollo de disfagia.

NOC 1704: Mantenimiento de la vía respiratoria.

NIC 3262: Manejo de la vía aérea.

– Actividades:

Evaluar la necesidad de realizar aspiración de secreciones en el paciente para evitar la broncoaspiración.

Utilizar técnica estéril y segura para realizar la aspiración.

NIC 1850: Cuidado bucal.

– Actividades:

Evaluar la capacidad del paciente y cuidador principal, para realizar el cuidado bucal.

Ayudar y enseñar al paciente y cuidadores a realizar el cuidado de la cavidad bucal.

NIC 3320: Manejo de la tos.

– Actividades:

Aplicar técnicas para controlar la tos y la expectoración, como la tos dirigida o la respiración profunda

Realizar ejercicios que favorezcan la tos y enseñar a los cuidadores técnicas como el clamping para favorecer la movilización de secreciones.

Enseñar al paciente y a la familiar, la importancia de fomentar la tos para la eliminación eficaz de secreciones

NOC 1935: Control del riesgo: Aspiración.

NIC 3320: Manejo de la disfagia.

– Actividades:

Realizar el test de MECV-V al paciente, para determinar el tipo de textura de líquidos que tolera.

Proporcionar al paciente una dieta modificada según su tolerancia, para reducir el riesgo de aspiración.

Enseñar al paciente/cuidador principal técnicas de deglución seguras y efectivas para minimizar el riesgo de broncoaspiración en el paciente.

NIC 6730: Vigilancia de la seguridad.

– Actividades:

A la hora de realizar las ingestas, colocar al paciente en posición Fowler alto, con cabecero de la cama a 90º.

Tras la ingesta, mantener al paciente en posición semi-Fowler, con el cabecero de la cama incorporado a 30 º.

Realizar varias ingestas a lo largo del día, en pequeñas cantidades de alimento, para favorecer su tolerancia.

NIC 6712: Monitorización de la aspiración.

– Actividades:

Vigilar la frecuencia de los episodios de tos y/o aspiración del paciente durante las comidas y en reposo.

Realizar evaluaciones regulares de la capacidad de deglución del paciente para detectar posibles signos de aspiración en el paciente.

Monitorear la posición corporal del paciente durante y después de las comidas para minimizar el riesgo de aspiración de alimentos.

 

NANDA (00032): Patrón respiratorio ineficaz r/c desarrollo de neumonía por broncoaspiración

NOC 0400: Mejora del patrón respiratorio

NIC 3270: Manejo de la oxigenación.

– Actividades:

Evaluar la necesidad de oxígeno para mantener una saturación de oxígeno adecuada.

Monitorizar la saturación de oxígeno utilizando pulsioximetría y ajustar la cantidad de oxígeno según sea necesario, para mantener niveles por encima de 92%.

Enseñar al paciente ya los cuidadores la técnica adecuada para administrar oxígeno suplementario en casa.

NIC 3160: Manejo de la función respiratoria

– Actividades:

Enseñar al paciente y a los cuidadores las diferentes técnicas de respiración profunda y tos efectiva para eliminar secreciones y mejorar la ventilación pulmonar.

Proporcionar al paciente una dieta adecuada y suficiente para mejorar la función respiratoria.

NOC 1916: Prevención de la broncoaspiración.

NIC 3110: Monitorización de la deglución.

– Actividades:

Evaluar la capacidad de deglución del paciente antes de iniciar la alimentación oral.

Monitorear la posición del cuello del paciente durante la alimentación para prevenir la aspiración.

Realizar una evaluación de deglución cada 3 días o según sea necesario.

NIC 3020: Vigilancia del nivel de conciencia.

– Actividades:

Evaluar el nivel de conciencia del paciente antes y después de la alimentación oral.

Observar los signos de somnolencia y sensibilidad durante la alimentación y tomar medidas para prevenir la aspiración, únicamente ofertando alimentos cuando posea un buen nivel de conciencia.

Realizar una evaluación del nivel de conciencia cada turno y registrar los resultados.

NIC 4160: Enseñanza; técnicas de prevención de la broncoaspiración.

– Actividades:

Enseñar al paciente y a los cuidadores las técnicas de postura corporal adecuada durante la alimentación para prevenir la broncoaspiración.

Enseñar al paciente y cuidadores las técnicas de respiración profunda antes y después de la alimentación.

Proporcionar información sobre los signos y síntomas de la broncoaspiración y cuándo buscar atención médica.

 

NANDA 0103: Deterioro de la deglución r/c demencia tipo Alzheimer m/p tos tras la ingesta oral.

NOC 1902: Control del riesgo; deglución.

NIC 3200: Manejo de la disfagia.

– Actividades:

Evaluar la capacidad del paciente para tragar teniendo en cuenta su condición cognitiva en cada momento.

Observar señales de tos o asfixia durante las comidas.

Proveer una dieta modificada que sea segura, adecuada y agradable para la paciente, asegurando la ingesta.

Instruir a los cuidadores sobre las técnicas de alimentación segura.

Consultar a un logopeda para obtener consejos personalizados sobre la deglución en función del nivel de demencia que presente el paciente.

NIC 4190: Manejo del régimen terapéutico.

– Actividades:

Monitorizar el estado nutricional del paciente para prevenir la desnutrición.

Mantener un registro de la ingesta de alimentos y líquidos.

Supervisar la administración de medicamentos para evitar la broncoaspiración.

Proporcionar una hidratación adecuada de forma segura.

NIC 1807: Asistencia a la autoalimentación.

– Actividades:

Evaluar la capacidad de la paciente para alimentarse de forma independiente teniendo en cuenta su demencia.

Asistir a la paciente durante las comidas, según sea necesario.

Asegurar una postura adecuada durante la alimentación para prevenir la broncoaspiración.

NOC 1104: Estado nutricional; ingesta de alimentos.

NIC 5246: Terapia de nutrición.

– Actividades:

Colaborar con el dietista para crear un plan de comidas que se ajuste a las necesidades de la paciente.

Supervisar la ingestión de alimentos y líquidos.

Mantener un registro de la ingesta y pérdida de peso.

Vigilar signos de desnutrición.

NIC 0500: Asistencia para comer.

– Actividades:

Ayudar a la paciente a comer, si es necesario.

Asegurarse de que los alimentos sean de su agrado para estimular la ingesta.

Proporcionar un ambiente tranquilo y sin prisa durante las comidas.

Mantener una postura adecuada durante las comidas.

Supervisar la aparición de signos de dificultad para tragar.

NOC 1813: Conocimiento; régimen de tratamiento.

NIC 4470: Fomento de la participación en el cuidado.

– Actividades:

Involucrar a los cuidadores en el proceso de atención.

Respetar las decisiones de los cuidadores en lo que respecta a la atención.

Proporcionar a los cuidadores el apoyo emocional necesario.

Fomentar el autocuidado en los cuidadores.

NIC 5240: Asesoramiento.

– Actividades:

Brindar apoyo emocional a los cuidadores y a la paciente.

Abordar las preocupaciones y temores de los cuidadores.

Facilitar el acceso a recursos de apoyo adicionales.

Proporcionar información actualizada y precisa sobre la demencia y la disfagia.

Ayudar a los cuidadores a manejar el estrés y a cuidar de su propio bienestar.

 

EVALUACIÓN

Durante su estancia en el hospital, se implementaron medidas de soporte respiratorio, como la administración de oxígeno suplementario y la movilización adecuada para prevenir complicaciones asociadas con la inmovilidad. Se realizó un seguimiento estrecho de la función respiratoria y se llevaron a cabo terapias de fisioterapia respiratoria para promover la eliminación de secreciones pulmonares.

Se implementó un plan de cuidados individualizado que abordaba las necesidades específicas del paciente, incluyendo la asistencia para la alimentación y el manejo de la disfagia. El equipo de enfermería brindó apoyo a la cuidadora principal, la hija del paciente, proporcionándole información y recursos para su cuidado en el domicilio.

Con el paso de los días, se observó una mejoría gradual en el estado general del paciente. La fiebre disminuyó, la disnea se redujo y las secreciones respiratorias se fueron resolviendo. El paciente mostró una mejor tolerancia a la ingesta oral y la disfagia se gestionó de manera efectiva con una dieta modificada y supervisión durante las comidas.

Finalmente, el paciente pudo ser dado de alta, incluyendo pautas de alimentación y medicación, y se programaron visitas de seguimiento con el MAP y otros especialistas según fuera necesario.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, la educación para la salud y la detección precoz de la broncoaspiración son fundamentales para evitar su aparición y la comorbilidad asociada en pacientes dependientes. Los cuidadores principales juegan un papel importante en la prevención de la broncoaspiración, y es fundamental que se les proporcione información y formación adecuada para que puedan realizar sus cuidados de forma segura y efectiva.

La enfermera es un elemento clave en este proceso, ya que puede ofrecer una atención especializada y personalizada, y proporcionar herramientas para la prevención y detección temprana de la broncoaspiración. Es necesario que los profesionales de la salud, en colaboración con los cuidadores principales y los pacientes, trabajen juntos para identificar los factores de riesgo, implementar medidas preventivas y realizar un seguimiento efectivo del paciente para evitar la broncoaspiración y sus posibles complicaciones.

En definitiva, la educación para la salud y la detección precoz, son esenciales para prevenir la broncoaspiración, siendo la enfermería un pilar fundamental en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades en pacientes dependientes.

 

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