Caso clínico: plan de cuidados de un paciente ingresado por descompesación de insuficiencia cardíaca

 

AUTOR

1. Maialen Azpiroz Zabalo. Enfermera en Hospital Universitario de Navarra. España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente que acude al Servicio de Urgencias por descompensación de la insuficiencia cardiaca crónica, a causa de un reciente diagnóstico de neumonía. A su llegada a Urgencias se realiza una valoración completa basada en las catorce necesidades de Virginia Henderson, describiendo así las necesidades alteradas y desarrollando un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA-NIC -NOC, identificando unos diagnósticos específicos junto con unos objetivos e intervenciones a cumplir.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, neumonía, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

This report presents the clinical case of a patient who presented to the Emergency Department due to decompensation of her known chronic heart failure, caused by a recent diagnosis of pneumonia. Upon arrival at the Emergency Department, a comprehensive assessment is conducted based on Virginia Henderson’s fourteen needs, identifying the altered needs and developing a care plan based on the NANDA-NIC-NOC taxonomy, which identifies specific diagnoses along with corresponding goals and interventions.

KEY WORDS

Heart failure, penumonia, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) se define como un síndrome caracterizado por diferentes signos (edemas periféricos, aumento de peso, nicturia, palpitaciones) y síntomas (disnea, fatiga) específicos, causados por una reducción del gasto cardiaco o un aumento de las presiones intracardiacas, debido a anomalías tanto estructurales como funcionales. La IC puede afectar a un solo ventrículo o a ambos, de esta forma en caso de estar afectado el lado izquierdo habrá una congestión pulmonar con síntomas respiratorios como disnea, ortopnea y tos seca o con esputo; en cambio, en la IC derecha los síntomas se deben a una congestión venosa sistémica con la aparición de edemas periféricos, distensión de la vena yugular, aumento de peso, ascitis, etc.¹.

La IC descompensada constituye una condición clínica prevalente en los servicios de urgencias, siendo así una de las principales causas de hospitalización y reingreso de pacientes adultos. Se define como un empeoramiento rápido de lo síntomas de la insuficiencia cardiaca crónica ya establecida, debido a que los mecanismos compensadores no logran normalizar el gasto cardíaco y la perfusión tisular. Existen varios causantes de la descompensación de la IC, las más frecuentes son las infecciones, en concreto las infecciones respiratorias, así como las arritmias y la anemia. Todos estos factores están presentes en el siguiente caso clínico^2-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al Servicio de Urgencias mujer de 75 años por malestar general, debilidad, disnea que aumenta con los esfuerzos, tos con expectoración verdosa y edemas en extremidades inferiores y abdomen. Además, refiere haber aumentado 1-2kg de peso en las últimas semanas. No refiere dolor torácico, mareos ni palpitaciones.

Constantes vitales a su llegada a Urgencias: tensión arterial 98/57mmHg, frecuencia cardíaca 76lpm, glucemia 92mg/dl, saturación de oxígeno 93%, frecuencia respiratoria 24rpm, temperatura 37,2ºC, escala de dolor (EVA) 2.

Se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones, canalización de vía venosa periférica, analítica sanguínea, gasometría arterial, pruebas cruzadas y frotis nasofaríngeo (Covid-19).

Antecedentes personales: Dislipemia, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca crónica e insuficiencia venosa periférica.

Tratamiento farmacológico inicial administrado en Urgencias:

• Paracetamol 1g endovenoso.
• Transfusión de un concentrado de hematíes.
• Furosemida 20mg endovenoso.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: respiración taquipneica, disnea que empeora con el esfuerzo, tos y expectoraciones verdosas, saturación de oxígeno al 93% en aire ambiente, sin palpitaciones ni dolor torácico y perfusión adecuada (llenado capilar < 2seg). Exfumadora desde 2002. No antecedentes de patología respiratoria.
2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER: situación nutricional de sobrepeso (IMC: 26,2), falta de apetito en los últimos días, sin sintomatología digestiva, autónoma para comer, no consume alcohol y no tiene alergias alimenticias.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR: Autónoma en la eliminación, mantiene control de esfínteres, refiere no haber notado disminución en el patrón miccional habitual ni en el volumen de orina expulsado. Las características de la orina son normales. El patrón intestinal habitual es de una vez al día con características de heces normales. Su tratamiento habitual: Furosemida 40mg y Espironolactona 25mg.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Refiere fatiga, debilidad generalizada y malestar general en la última semana. Ha notado falta de aliento al realizar tareas de casa y ha necesitado la ayuda de su hija para acudir a Urgencias. Ha sido desplazada en silla de ruedas. Habitualmente es autónoma para las ABVD Y AIVD y no utiliza ningún dispositivo para desplazarse. Presenta antecedentes personales como fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca crónica. Los resultados de la analítica sanguínea en urgencias están alterados: Hb 8,4g/dl, Hematíes 2.34*10⁶, BNP 852pq/ml.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Refiere astenia y haber tenido que descansar más de lo habitual en la última semana. Habitualmente no tiene problemas para conciliar el sueño y duerme 7 horas al día, pero estos días se ha sentido cansada a pesar de haber dormido bien incluso más de lo habitual.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Habitualmente es autónoma, pero hoy ha necesitado la ayuda de su hija para poder vestirse y acudir a Urgencias. Presenta un aspecto limpio y cuidado.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Febrícula (Tª 37,2), se ha tomado antipirético antes de acudir a Urgencias.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL: muestra edemas generalizados en extremidades inferiores, abdomen y cara. Sin fóvea. Puntuación en Escala de Braden: 23 (sin riesgo). En Urgencias se ha canalizado una vía venosa periférica en extremidad superior derecha. Tiene una insuficiencia venosa periférica ya conocida. Habitualmente hace uso de medias de compresión.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS: Es una paciente polimedicada. Refiere total adherencia a su tratamiento farmacológico habitual y muestra gran conocimiento de sus antecedentes personales. Se muestra orientada y consciente en las tres esferas. Toma tratamiento anticoagulante habitualmente (Acenocumarol), los valores de INR (6,4) y TTPA (50,6 seg) están alterados. No ha sufrido caídas en el último año.
10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: es capaz de comunicarse de forma eficaz con los demás y mantener una conversación coherente.
11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: se muestra ligeramente nerviosa, pero esperanzada y con actitud participativa. Sin creencias religiosas.
12. NECESIDAD DE LA AUTORREALIZACIÓN: no procede valoración.
13. NECESIDAD DE DISTRAERSE: no procede valoración.
14. NECESIDAD DE APRENDER: Refiere haber sufrido episodios parecidos al actual anteriormente. Muestra capacidad cognitiva para aprender e interiorizar nuevos conocimientos.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC⁵

NANDA [00298] DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD: relacionado con disnea de esfuerzo, fatiga, debilidad muscular generalizada y anemia y manifestado por expresión verbal de la paciente, desplazamientos mediante la silla de ruedas, necesidad de descansar y de ayuda de su hija para acudir a Urgencias.

NOC [0005] Tolerancia de la actividad.

• Sat O_2, FC, TA Y FR en respuesta a la actividad.
• Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
• Distancia de caminata.

 

NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.

• Comprobar la capacidad de la paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Proporcionar ayuda hasta que la paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

NIC [0180] Manejo de la energía.

• Observar a la paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
• Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, cambios posturales y cuidado personal), si resulta necesario.

 

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

• Explicar las razones del reposo en cama.
• Colocar el timbre al alcance de la mano.

 

NANDA [00029] DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO: relacionado con insuficiencia cardíaca crónica, fibrilación auricular y anemia ferropénica y manifestado por fatiga, debilidad muscular, edemas en extremidades inferiores, abdomen y cara, disnea de esfuerzo y resultados de analítica sanguínea alterados.

NOC [0400] Efectividad de la bomba cardíaca

• Constantes vitales: PAS, PAD, FC.
• Aumento de peso.
• Edemas periféricos.
• Disnea en reposo.
• Intolerancia a la actividad.

 

NIC [4040] Cuidados cardiacos.

• Monitorizar los signos vitales con frecuencia (asegurar una monitorización continua del ECG).
• Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco (disnea, fatiga, taquipnea, edema, náuseas, nicturia, pérdida de apetito, …).
• Monitorización del equilibrio hídrico.
• Monitorizar la tolerancia de la paciente a la actividad: informar a la paciente sobre los signos y síntomas de intolerancia (dificultas respiratoria, fatiga, FC o PA anormales, …) y sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia.

 

NANDA [00030] DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO: relacionado con desequilibrio en la ventilación/perfusión, limpieza ineficaz de las vías aéreas (expectoraciones verdosas), antecedentes personales (insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular) y manifestado por fatiga, disnea de esfuerzo y taquipnea.

NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

• Disnea de esfuerzo.
• Disnea en reposo.
• Sat O2, PaO2, PaCO2.

 

NIC [3350] Monitorización respiratoria

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Monitorización continua de Sat O2 y FR.
• Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea y observar los factores que la mejoran o empeoran.
• Vigilar las secreciones respiratorias.

 

NANDA [00026] EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS: relacionado con antecedentes personales (fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca crónica, insuficiencia venosa periférica) y necesidad de diuréticos diarios y manifestado por edemas generalizados y disnea de esfuerzo.

NOC [0603] Severidad de la sobrecarga de líquidos.

• Edemas de pierna, abdomen, cara.
• Aumento de peso.
• Disminución de la diuresis.

 

NIC [4130] Monitorización de líquidos,

• Monitorizar las entradas y salidas.
• Monitorizar la TA, FC y estado de la respiración..
• Observar color, cantidad y gravedad específica de orina.

 

NIC [3590] Vigilancia de la piel,

• Documentar los cambios en la piel (disminución o aumento de edemas, aparición de fóvea, …).

 

NANDA [00205] RIESGO DE SHOCK: relacionado con transfusión de concentrado de hematíes.

NOC [0700] Reacción transfusional sanguínea.

• Taquicardia.
• Fiebre.
• Erupción.
• Ansiedad.
• Malestar general.

 

NIC [4030] Administración de hemoderivados.

• Verificar que sea la paciente correcta, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad.
• Enseñar a la paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional (prurito, mareo, disnea, dolor torácico, …).
• Monitorizar los signos vitales antes y después de la transfusión.
• No administrar medicamentos o líquidos por vía i.v. (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de sangre o del hemoderivado.
• Registrar todo lo realizado durante la transfusión.

 

NANDA [00206] RIESGO DE SANGRADO: relacionado con tratamiento anticoagulante diario (Acenocumarol) y resultados de analítica sanguínea alterados (INR: 6,4 / TTPA: 50,6seg)

NOC [0409] Coagulación sanguínea.

• Sangrado.
• Hematoma.
• INR.
• TTPA.

 

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

• Vigilar de cerca a la paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (taquicardia, distensión abdominal, sudoración, taquipnea, hipotensión …).
• Instruir a la paciente acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas.

 

CONCLUSIONES

La paciente se ha mantenido estable durante su estancia en el Servicio de Urgencias, pero tras no conseguir una mejoría significativa se decide su ingreso a cargo de la Unidad de Cardiología para una monitorización continúa y administración del tratamiento indicado con el objetivo de tratar tanto la IC descompensada como el factor desencadenante, es decir, la neumonía.

Las infecciones respiratorias como la neumonía se pueden considerar diagnósticos diferenciales de la insuficiencia cardiaca, debido a la similitud en la sintomatología como puede ser la disnea o la ingurgitación yugular. Para ello, una de las herramientas más útiles en el diagnóstico diferencial de la IC en el Servicio de Urgencias es el análisis de los péptidos natriuréticos, como se ha realizado en este caso clínico. Además, la neumonía en este caso se ha considerado causante de la agudización o descompensación de la IC ya establecida.

BIBLIOGRAFÍA

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