Caso clínico: plan de cuidados en paciente con absceso

8 julio 2023

AUTORES

Lucía Alamán Gallego. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
Álvaro Maza Rufas. Enfermera, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida.
Lucía de Lucas Castel. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Sara Sanz Casaus. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
Cristina Olacia Pelegrin. Enfermera, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
María Perandones Cabello. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Un absceso es una acumulación de pus dentro o sobre la piel. Los abscesos cutáneos son comunes y afectan a personas de todas las edades.

Se pueden presentar después de:

Una infección bacteriana (a menudo estafilococo).
Una herida o lesión menor.
Forúnculos.
Foliculitis (infección en un folículo piloso).

Los factores de riesgo para los abscesos cutáneos son los siguientes:

Sobrecrecimiento bacteriano.
Antecedentes de un traumatismo.
Inmunosupresión.
Alteración de la circulación.

Un absceso cutáneo puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo y entre los síntomas se pueden incluir:

Fiebre o escalofríos.
Hinchazón local alrededor del punto afectado.
Endurecimiento del tejido de la piel.
Lesión cutánea manifestada como úlcera abierta o cerrada, o un bulto.
Enrojecimiento, sensibilidad y calor en la zona.
Supuración de líquido o pus.

Se diagnostica por la clínica, aunque también se puede realizar un cultivo de este para averiguar la causa de la infección.

El tratamiento se basa en drenar el absceso y en dar tratamiento antibiótico según proceda.

PALABRAS CLAVE

Absceso, supuración, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

An abscess is a collection of pus in or on the skin. Skin abscesses are common and affect people of all ages.

They can occur after:

A bacterial infection (often staph).
A minor wound or injury.
Boils.
Foliculitis.

Risk factors for skin abscesses are as follows:

Bacterial overgrowth.
History of trauma.
Immunosuppression.
Circulation disturbance.

A skin abscess can appear anywhere on the body, and symptoms may include:

Fever or chills.
Local swelling around the affected point.
Hardening of skin tissue.
Skin lesions manifested as an open or closed ulcer, or a lump.
Redness, sensitivity, and heat in the area.
Drainage of fluid or pus.

It is diagnosed by the clinic although a culture can also be performed to find out the cause of the infection.

Treatment is based on draining the abscess and giving antibiotic treatment as appropriate.

KEY WORDS

Abscess, suppuration, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Los abscesos cutáneos se forman cuando el cuerpo intenta protegerse de una infección al crear una barrera alrededor. El pus contiene bacterias, glóbulos blancos y piel muerta. Las bacterias más frecuentes son Staphylococcus aureus (conocida como estafilococos) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (conocida como SARM). La mayoría de las personas tienen esta bacteria en la piel y aun así nunca desarrollan una infección. No obstante, cuando las bacterias penetran la piel (a través de un corte, con un folículo piloso o debajo de los bordes de una herida), se puede producir un absceso.

El absceso se siente firme y blando al tacto debido a la gruesa membrana que está alrededor y al pus líquido que está dentro. Generalmente es doloroso y la piel que lo recubre con frecuencia está roja. En ocasiones, puede verse una abertura como un punto en el centro (el punctum). Esta es la parte más débil de la pared y el pus podría drenar espontáneamente de allí.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES UNIDAD DE ENFERMERÍA:

Procedente de: Centro de salud.
Edad: 73.
Estado civil: Casado.
Persona/s con la/s que convive: Mujer e hijo.
Profesión: Empresario.
Situación laboral: Jubilado.
Enfermera responsable: Lucía Alamán Gallego
Médico responsable: Dr. Inglés
Motivo del ingreso (en palabras del paciente): “Tenía mucho dolor, no podía andar y salía pus. Fui al centro de salud y me dijeron “vete rápido para San Jorge”. Tenía cita el viernes y vine el miércoles porque no podía aguantar más, y eso que tomaba Nolotil”
ALERGIAS conocidas: Algodón y AINES

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

Clínicos:
HTA.
Diabetes Mellitus.
Hernias discales L4-L5.
Cardiopatía isquémica.
Retinopatía diabética.
Quirúrgicos:
- Reamputación pie izquierdo 01/2023.
- PTA de FS izquierda en HCU 01/2014.
- Amputación 3º dedo pie derecho 08/2013.
- Colecistectomía.
- Triple bypass aorto-coronario.
- Prótesis de cadera bilateral.
- PTA en arteria femoral derecha superficial en HCU 10/2013.

MEDICACIÓN HABITUAL

- Atorvastatina 10 mg 0-0-1.
- Adiro 100 mg 0-1-0.
- Glucosamina SP.
- Ranitidina 150 mg SP.
- Novomix 30 1-1-1.
- Plavix 75 mg 0-1-0.
- Carreldon retard 240 mg 0-0-1.

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL:

Paciente de 73 años que acude al servicio de urgencias derivado de su centro de salud para control de amputación abierta de pie izquierdo con drenaje de pus, dolor e incapacidad de deambulación.

Se indica ingreso en planta de cirugía vascular en el Hospital San Jorge de Huesca.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Absceso en pie izquierdo

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

- Metamizol magnésico 2 g/5ml cada 8h SP
- Paracetamol 1000 mg 0-1-0 • Acetilsalicílico 100 mg 0-1-0
- Diltiazem retard 240 mg 0-0-1 • Enoxaparina 60 mg 0-0-1
- Lorazepam 1mg 0-0-1 SP
- Novomix 30 12Ui 1-1-1
- Pantoprazol 40 mg 1-0-0
- Simvastatina 20 mg 0-0-1
- Actrapid 1-1-1 SP.
- Aislamiento de contacto por SARM.
- Desbridamiento.
- Cura herida quirúrgica pie izquierdo cada 48h con SF+ ALGINATO+ BETADINE VENDAJE PROTECTOR.
- Cura en UPP lateral pie izquierdo con LINITUL.
- Dieta diabética 2.000kcal.

VALORACIÓN FÍSICA

Signos vitales:
TA: 110/60 mmHg.
FC: 57x´.
Tª : 38,5ºC.
Sat O2:98% Basal.
Valoración física.
Peso: 105 kg.
Talla: 190 cm.
IMC 29,09 = Sobrepeso.

ESCALAS:

NORTON:17, Riesgo mínimo/ No riesgo
BARTHEL: 90: Grado de dependencia leve.
EVA: 3.

CONCIENCIA, ORIENTACIÓN

Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas.

LESIONES

Lecho de amputación de pie izquierdo con drenaje de pus.

Se realiza contraincisión plantar y se deja Penrose.
Se toma cultivo.
Glucemia capilar: 155 mg/dl.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Hombre de 73 años que ingresa en la 3ª planta del Hospital San Jorge procedente de su centro de salud, para el control de amputación abierta de pie izquierdo con drenaje de pus, dolor e incapacidad para la deambulación.

A su llegada:

• Consciente y orientado.

• Constantes estables.

• Diabético.

• Dolor controlado con analgesia pautada.

• Pendiente de desbridamiento en el quirófano.

Tiene 73 años, vive con su mujer “Nuria” en Huesca desde hace 50 años, tienen un hijo, que también vive con ellos, está soltero y ha heredado la empresa familiar. Se muestra muy colaborador en la entrevista, y accede a contestarme siempre. El diálogo avanza sin problemas. Nos cuenta cómo ocurrió todo el proceso hasta ser ingresado en el hospital. “Llevaba unos días en casa con mucho dolor, no podía ni andar y eso que estaba tomando Nolotil de ese que me recetó el médico para el dolor, pero ni por esas se pasaba, con que mi hijo dijo “Venga que nos vamos para el ambulatorio” Cogió el coche y me llevó, y ya cuando la médica me vio el pie dijo “Vete rápido para San Jorge”. Tenía cita aquí el viernes, pero tuve que venir el miércoles porque no podía aguantar el dolor. Y ya cuando llegué, el médico dijo que ingresar y aquí estoy.”

Nos cuenta que ha trabajado toda la vida en la empresa familiar, una empresa de cosechadoras, así como en el campo labrando y cuidando de los animales, “antes no se estudiaba, se trabajaba desde bien pequeños”. Dice no haber fumado nunca, que es un hombre fuerte y que “las lentejas le ayudan a no enfriarse nunca”. En cuanto a la alimentación dice comer de todo, algunas cosas en su justa medida porque es diabético y luego “toca insulina de regalo”. Dice que toda la vida ha bebido agua en las comidas. Su patrón de eliminación intestinal habitual es de una vez al día por las mañanas después de desayunar. Heces blandas, conformadas y sin esfuerzo. Utiliza bastón para caminar (así se siente más seguro). A pesar de ello, en su casa es autónomo para moverse y vestirse. Duerme 8 horas diarias la radio que le ayuda a coger el sueño. Excepto algunos días que no lo puede conciliar y tiene que tomar una pastilla que le recetó su médica de familia. Pero por lo general, dice levantarse descansado. Se viste con la ayuda de las auxiliares cada mañana antes de desayunar. No es nada friolero, nos cuenta que él “sabe lo que es el frío de verdad”. En cuanto a la higiene, es parcialmente autónomo se ducha todos los días por las mañanas, se afeita y se echa colonia. Aquí en el hospital precisa ayuda de las auxiliares para que le ayuden a ponerse una bolsa en el pie y así mantener seguro el vendaje protector de la herida, así como a que le alcancen la toalla etc. Cuando le preguntamos si lleva prótesis auditiva, gafas o lentillas, dice no haber necesitado “cacharros de esos nunca”. Nos cuenta que está muy contento tanto con nosotras, y nuestros cuidados como con el cirujano vascular que lleva su caso. No tiene problemas a la hora de pedir ayuda y siempre que entramos en la habitación aprovecha para contarnos alguna historia de su juventud o gastar alguna broma. Es un paciente agradable y agradecido.

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia:
Ritmo y frecuencia respiratorios normales, ausencia de ruidos respiratorios anormales, piel y mucosas sonrosadas
No fuma
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
No se observan

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia:
Alimentación habitual autónoma, traga y mastica sin dificultad
Se controla con los hidratos de carbono
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
No se observan

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia:
Eliminación habitual autónoma
Su patrón de eliminación habitual es de 1 vez al día por las mañanas después de desayunar, heces blandas, conformadas y sin esfuerzo
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
No se observan

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Manifestaciones de independencia:
Movilización habitual autónoma con ayudas mecánicas (bastón)
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
No se observan

DORMIR Y DESCANSAR

Manifestaciones de independencia:
Suele dormir 8 horas
Manifestaciones de dependencia:
En ocasiones la preocupación por la evolución de la herida no le deja dormir
Datos a considerar:
“Escucho la radio para coger el sueño”
En ocasiones necesita de una pastilla prescrita para conciliar el sueño

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Manifestaciones de independencia:
Tiene un aspecto aseado
Manifestaciones de dependencia:
Tras la amputación necesita ayuda para vestirse
Datos a considerar:
No se observan

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestaciones de independencia:
Adaptación a los cambios de temperatura ambiental
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
No se observan

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de independencia:
Higiene habitual autónoma, mucosa bucal íntegra
Se afeita y echa colonia diariamente
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
Las auxiliares le colocan una bolsa de plástico para proteger el vendaje y que este no se moje durante la ducha

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Manifestaciones de independencia:
Se muestra consciente, orientado y responde adecuadamente
Maneja de forma adecuada su tratamiento
Uso habitual de terapias complementarias para aliviar síntomas
Manifestaciones de dependencia:
Riesgo de caídas
Datos a considerar:
Está contento con el servicio de asistencia del hospital y opina que es bueno

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Manifestaciones de independencia:
Visión funcional
Audición funcional
Lenguaje comprensible
No gafas/lentillas
No prótesis auditiva.
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar
No se observan

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Manifestaciones de independencia:
Se muestra capaz de afrontar la situación actual
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
No se observan

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia:
Núcleo de convivencia funcional
Manifestaciones de dependencia
No se observan
Datos a considerar:
Casado con su mujer desde hace 50 años
Vive con su mujer e hijo
Se dedicaba a la empresa familiar, al campo y a los animales
Ahora está jubilado

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestaciones de independencia:
Tiene aficiones de entretenimiento
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
Le gusta el cuidado de los animales
Juega a las cartas con sus amigos en un bar del pueblo

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestaciones de independencia:
Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje
Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados
Manifestaciones de dependencia:
No se observan
Datos a considerar:
Sabe leer y escribir

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Se realizará control diario de constantes habituales.
Se realizará control diario de la glucemia capilar c/ 8h.
Se le pautará una dieta diabética de 2000 kcal.
Se realizará cura de la herida quirúrgica c/48h.
Se le ayudará a proteger el vendaje protector previo al aseo con una bolsa de plástico para que este no se moje

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a terapia i.v periférica.
Complicación potencial: Dolor agudo secundario al proceso quirúrgico.
Complicación potencial: Reinfección secundaria a herida quirúrgica.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^1-4

Diagnósticos de Autonomía:

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).
Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

Diagnósticos de independencia:

Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos, (andador, muletas) M/F el estado postoperatorio.
00146 Ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P preocupación y dificultad para conciliar el sueño.
00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor y malestar m/p limitación de la amplitud de movimientos, dificultad para realizar las actividades de autocuidados.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS^1-4

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP).

Complicación potencial: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a terapia i.v periférica.
Objetivo: Prevenir la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción y mantener la permeabilidad de las vías.
Actividades:
Controlar una vez por turno signos locales de la zona de inserción (dolor, calor, rubor, tumor).
Si el usuario presenta fiebre de origen desconocido o dolor a la palpación, levantar el apósito y observar el punto de punción.
Si aparecen signos de flebitis, cambiar el catéter y todo el sistema.
Evitar desconexiones innecesarias.
Siempre que vaya a manipular los equipos lávese las manos con la máxima asepsia.
Cerciorarse de la permeabilidad del catéter, irrigando 2 o 3 cc de suero fisiológico.
Controlar con frecuencia la velocidad de flujo y reajustarla si fuera preciso.
En caso de obstrucción, aspirar con una jeringa comprobando si se libera la vía, en caso contrario retirarla.
Evitar acodamientos del catéter y del equipo.
Complicación potencial: Dolor agudo secundario al proceso quirúrgico.
Objetivo: Prevenir o reducir al máximo el dolor postoperatorio favoreciendo al mayor confort y bienestar del paciente.
Actividades:
Valoración del dolor por turno: tipo, localización, intensidad, comienzo del mismo.
Observar claves no verbales de molestia.
Utilizar medidas de control del dolor, antes de que sea severo.
Evaluar las medidas de control del dolor regularmente.
Proporcionar y enseñar al paciente posturas antiálgicas.
Comprobar la analgesia administrada en URPA antes de instaurar el tratamiento analgésico del paciente.
Comprobación de la prescripción de analgesia.
Administración del fármaco a la dosis, hora y vía establecida.
Registro de la respuesta y efectividad al analgésico y cualquier efecto adverso.
Complicación potencial: Reinfección secundaria a herida quirúrgica.
Objetivo: Evitar la reinfección de la herida quirúrgica puesto que es una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes; aumenta el riesgo del paciente y en ocasiones nulifica el objetivo de la cirugía, aumenta la estancia hospitalaria, la utilización de AB y material de curación en grandes cantidades.
Actividades:
Observar signos y síntomas de infección sistémica o localizada.
Mantener rigurosamente las normas de asepsia y todos los procedimientos.
Control de temperatura y otras constantes, según protocolo.
Observación y registro de signos de hipertermia.
Ajuste de la temperatura ambiente a las necesidades del paciente.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Objetivo: facilitar la movilización correcta y conservar en todo momento una postura corporal adecuada, la fuerza y el tono muscular. Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
Materiales:
Ayuda humana.
Sillón.
Cojín.
Andador.
Actividades:
Animar a que de pequeños paseos con bastón o acompañado por la habitación.
Colocación de cojín en la espalda cuando esté en sillón para mantener una posición adecuada.

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).

Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
Intervención.
Ayuda para vestirse y acicalarse.
Actividades:
Con nuestra ayuda se sentará en la cama y así podremos ayudarle a vestirse.
Le alcanzaremos las prendas que él nos indique en ese momento, en este caso, el pijama del hospital, así como las calzas y si él lo requiere la bata o cualquier otro objeto personal.

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).

Objetivo: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
Intervención:
Ayuda para la higiene de la piel, mucosas y faneras.
Actividades:
Lo primero que haremos será explicarle que vamos a ayudarle a asearse, respetando siempre su intimidad.
Nos lavamos las manos y colocaremos los guantes.
Le daremos una esponja para que se lave.
Dejaremos que se aclare el mismo y le acercaremos la toalla.
Le facilitaremos crema hidratante, ponérsela si es necesario y a continuación vestirse.
Siempre observamos las características de la piel y las registramos.

Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

Objetivo: Proteger de las lesiones.
Intervención:
Ayuda a mantener un entorno seguro.
Materiales:
Mesa auxiliar para tener a mano los objetos personales.
Bastón.
Timbre de asistencia.
Actividades:
Ayudar a la deambulación cuando esté indicado con ayuda humana y/o bastón.
Dejar el timbre al alcance para avisar en caso de necesitar asistencia.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Riesgo de caídas R/C uso de dispositivos, (andador, muletas) M/F el estado postoperatorio.

Objetivo final:
Anulará el riesgo de caídas.
Objetivo intermedio:
En el plazo de un mes:
Adquirirá un ambiente seguro, libre de obstáculos.
Demostrará el manejo de las técnicas pertinentes para prevenir las caídas.

NOC (resultados):

1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.

– [190901] Utiliza dispositivos de ayuda correctamente. / 5. Siempre demostrado.

– [190905] Utiliza el pasamanos si es necesario. / 5. Siempre demostrado.

– [190910] Utiliza zapatos bien ajustados con cordones. / 5. Siempre demostrado.

NIC (intervenciones):

6490 prevención de caídas.

Actividades:

Proporcionar las medidas de comodidad y confort pertinentes.
Colocar todas sus pertenencias y utensilios a su alcance. – Actuar en todo momento con tranquilidad y sin prisas.
Responder con prontitud a las llamadas
En el baño, recomendaremos y a su familia la instalación de asideros para entrar y salir de la bañera, evitaremos la acumulación de vapor de agua y el exceso de calor con una buena ventilación
Para evitar resbalar o tropezar quitaremos todos los obstáculos que tengamos (alfombras pequeñas, cables de electricidad)
Recomendaremos también a José que no cierre la puerta del baño con seguro.
Iluminar la habitación suficientemente mediante luces indirectas que eviten las sombras y los deslumbramientos. Valorar la conveniencia de mantener una 21 suave iluminación nocturna, especialmente entre el dormitorio y el baño y en las escaleras.

00146 ansiedad R/C cambio en el estado de salud M/P preocupación y dificultad para conciliar el sueño.

Objetivo final:
Disminuirá su nivel de ansiedad.
Objetivo intermedio:
En el plazo de un mes:
Disminuirá su preocupación y nerviosismo.
Realizará técnicas de relajación.
Demostrará haber adquirido un patrón de sueño normal y reparador.

NOC (resultados):

1402 control de la ansiedad.

– [140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad. / 4. Frecuentemente demostrado.

– [140217] Controla la respuesta de ansiedad. / 4. Frecuentemente demostrado.

NIC (intervenciones):

7310 Cuidados de enfermería al ingreso.

5820 Disminución de la ansiedad.

1850 Fomentar el sueño.

Actividades:

Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Escuchar con atención sobre todo lo que nos quiera contar.
Ayudar a manifestar los sentimientos, percepciones y miedos.
Administrar medicación prescrita para disminuir la ansiedad.
Crearemos un ambiente que facilite confianza.
Identificaremos si presenta cambios a nivel de ansiedad.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temp. etc) para favorecer el sueño.
Observar, registrar el esquema y número de horas de sueño.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor y malestar m/p limitación de la amplitud de movimientos, dificultad para realizar las actividades de autocuidados.

Objetivo final:
José adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización.
Objetivo intermedio:
José en el plazo de un mes:
Caminará distancias largas sin dificultad.
Demostrará habilidad en la realización de ejercicios.
Realizará un plan de actividades físicas adaptado.

NOC (resultados):

0208 nivel de movilidad.

[20801] Mantenimiento del equilibrio./ 4. Levemente comprometido.
[20806] Ambulación./ 4. Levemente comprometido.
[20814] Se mueve con facilidad./ 4. Levemente comprometido.

0200 Ambular.

20010 Camina distancias cortas. / 5. No comprometido.
0020014 Anda por la habitación. / 5. No comprometido.
020017Camina alrededor de obstáculos. / 5. No comprometido.

2101 Dolor: Efectos nocivos.

[210113] Movilidad física alterada. /3. Moderada.
[210119] Trastorno de la rutina. /3. Moderado.
[210134] Deterioro de la actividad física. /3 Moderada.

(0202) Equilibrio.

020201 Equilibrio en bipedestación. / 4. Levemente comprometido.
02801 Equilibrio al caminar. / 4. Levemente comprometido.

NIC (intervención):

0221 Terapia de ejercicios: deambulación.
0200 Fomentar el ejercicio.
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.
1400 Manejo del dolor.
5612 Enseñanza: Actividad/ ejercicio prescrito.
Actividades:
Enseñar a José a colocarse en una posición correcta.
Indicar a José que utilice un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones (calzas).
Caminará por la mañana y por la tarde con ayuda mecánica (bastón).
Estimular a José a que no esté mucho tiempo sentado, aunque tan solo sea levantarse y sentarse para facilitar estiramientos.
Ayudar a José a la hora de deambular, cuando sea necesario.
Proporcionarle el bastón para la deambulación.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
Manifestar oralmente la necesidad de realizar los ejercicios.

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

Constantes estables
Glucemias que suelen precisar Actrapid (IR) + pauta de-co-ce 12Ui de Novomix.
Dolor normalmente controlado con analgesia pautada. Si no, se administra rescate pautado.
Fiebre controlada con analgesia pautada.
No precisa diariamente Lorazempam 1mg. 0-0-1.
Previa fecha de desbridamiento en quirófano se realiza lavados por arrastre en el lecho de amputación
Posterior al desbridamiento en quirófano se realiza cura de la herida quirúrgica del pie izquierdo cada 48h con SF+ ALGINATO+ BETADINE+ VENDAJE PROTECTOR.
Cura en UPP lateral pie izquierdo con LINITUL.
Se van recogiendo periódicamente frotis de la herida, nasal y perianal.
En ciertos momentos se muestra preocupado por la reintervención, y evolución de ésta.
Sedestación bien tolerada durante el ingreso.
Deambulación bien tolerada por la habitación (durante el aislamiento de contacto por SARM) posteriormente por pasillo.
Resto sin incidencias.

BIBLIOGRAFÍA

María Teresa Luis Rodrigo. Los diagnósticos enfermeros; Revisión crítica y guía práctica. 8ª edición. Barcelona: Elsevier; 2010.
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.

ANEXOS

1. ENFERMEDAD ACTUAL – Absceso: Acumulación de pus, interna o externa, en un tejido orgánico

2. MEDICACIÓN (Indicación, dosis habitual, efectos secundarios a controlar).

Metamizol magnésico 2g/5ml cada 8h SP Efecto 2º: Hipotensión, erupciones etc.
Paracetamol 1000 mg 0-1-0 Efecto 2º: Hepatoxicidad, hipoglucemia, malestar etc.
Acetilsalicílico 100 mg 0-1-0 Efecto 2º: Diarrea, picazón, náuseas etc.
Diltiazem retard 240 mg 0-0-1 Efecto 2º: urticarias, hinchazón de la cara, labios o lengua, mareo etc. •
Enoxaparina 60 mg 0-0-1 Efecto 2º: enrojecimiento, dolor, moretones o llagas en el sitio de inyección de la heparina etc. Lorazepam 1mg 0-0-1 SP Efecto 2º: somnolencia, cansancio, debilidad, sequedad de boca, cambios en el apetito etc.
Novomix 30 12Ui 1-1-1 Efecto 2º: Niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia).
Pantoprazol 40 mg 1-0-0 Efecto 2º: flatulencias, mareo, dolor de cabeza, vómitos etc.
Simvastatina 20 mg 0-0-1 Efecto 2º: debilidad muscular, falta de energía, cansancio o debilidad, orina color rojo oscuro.
Actrapid 1-1-1 SP Efecto 2º: Niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia).

ESCALAS utilizadas:

Norton: mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión.
Barthel: instrumento que se utiliza en terapia ocupacional para la valoración funcional de un paciente y su rehabilitación.
Eva: La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores.