AUTORES
- Jorge González Gil. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Irene Loras Quintana. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Noelia Alustiza Lozano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
- Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Virginia Lausín Morales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
RESUMEN
Plan de cuidados de enfermería perioperatorios a una paciente intervenida de apendicectomía laparoscópica urgente tras acudir al servicio de urgencias del hospital con dolor en la fosa iliaca derecha y signo de Blumberg positivo.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, planes de atención de enfermería, apendicitis, apendicectomía laparoscópica.
ABSTRACT
Perioperative nursing care plan for a patient undergoing an urgent laparoscopic appendectomy after going to the hospital emergency department with pain in the right iliac fossa and positive Blumberg’s sign.
KEY WORDS
Nursing, nursing care plans, appendicitis, laparoscopy appendectomy.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme que es una estructura con forma de tubo y que se localiza en el ciego a unos 2 cm de la válvula ileocecal.
En cuanto a su etiología, el evento principal que la ocasiona es la obstrucción de la luz del apéndice. Esta puede ser debido a la presencia de fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, parásitos o por tumores primarios¹.
El proceso de apendicitis aguda se inicia con la inflamación de su pared, seguidamente se presenta una congestión vascular y se produce una isquemia. Por último, esta se puede perforar saliendo su contenido al exterior. En ocasiones se desarrollan abscesos debido a la proliferación bacteriana que ocurre al quedar contenido retenido dentro del apéndice y causar una peritonitis secundaria¹.
En cuanto a la clínica, el dolor abdominal es el síntoma más frecuente, otros pueden ser: anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea y fiebre. El dolor, que es el síntoma más característico, se inicia en la zona periumbilical y después se localiza en la fosa iliaca derecha. El punto máximo de dolor se localiza en el llamado punto de McBurney que se encuentra a dos tercios del ombligo en una línea imaginaria que se encuentra entre este y la espina ilíaca superior derecha. Las náuseas y los vómitos suelen aparecen tras el dolor y la fiebre se manifiesta unas 6 horas después del inicio del cuadro clínico.
La apendicitis aguda se considera la indicación quirúrgica de urgencia más común dentro de la cirugía abdominal. Ocurre con más frecuencia entre la segunda y tercera década de la vida y el riesgo de padecerla es más frecuente en mujeres que en hombres. Su incidencia anual es de 139,54 por 100.000 habitantes. Existen estudios que relacionan su incidencia con la obesidad y el sobrepeso. Hace unos 50 años, 15 de cada 100.000 personas con apendicitis aguda fallecían y en la actualidad, el riesgo de fallecer se sitúa por debajo del 0,1%².
Antiguamente la cirugía de elección era una laparotomía abierta, pero desde los años 90 se hizo popular la técnica de apendicectomía por laparoscopia, la cual, en la actualidad es la técnica de elección ya que ofrece numerosas ventajas como son: menor dolor postoperatorio, menor infecciones de la herida quirúrgica, heridas más pequeñas y con mejor estética, una estancia hospitalaria más corta y con menor tiempo de incapacidad laboral³.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 65 años trasladada a quirófano desde el servicio de urgencias del hospital para ser intervenida de una apendicectomía laparoscópica de urgencia. La paciente ha acudido al servicio de urgencias por presentar repentinamente dolor en la fosa iliaca derecha que ha ido empeorando en las últimas horas, acompañado de náuseas y agravándose con la deambulación. Signo Blumberg positivo a la palpación y confirmándose el diagnóstico con una eco abdominal.
Datos de la paciente:
– Sexo: Mujer.
– Año de nacimiento: 1959.
– Antecedentes personales: Dislipemia, HTA, Obesidad, DM Tipo II, Fractura de Húmero proximal derecho (2013)
– Antecedentes quirúrgicos: Cesárea (1984), Prótesis total de hombro derecho (2013), Colecistectomía (2019).
– Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Posible intolerancia a la lactosa.
– Medicación Habitual: Omeprazol 20 mg, Enalapril 5 mg, Metformina 850 mg.
– Hábitos Tóxicos: No consume alcohol ni tabaco.
– Diagnóstico Médico: Apendicitis aguda.
Valoración Física:
– TA: 135/87 mmHg.
– FC: 71 lpm.
– Sat de O2: 99%.
– Tª: 36,4ºC.
– Peso: 83 kg.
– Altura: 166 cm.
– IMC: 30.1.
Pruebas Complementarias: Preoperatorio completo (Analítica de Sangre, Rx de Tórax y ECG) PCR COVID 19 con resultado negativo y ecografía de abdomen completo.
Consentimientos Informados: Anestesia y Cirugía firmados.
Preparación Prequirúrgica del paciente:
Llegada al bloque quirúrgico a las 8:00.
– Ayunas confirmadas desde ayer a las 18 h.
– Hoy no ha tomado ninguna medicación por las náuseas.
– No lleva objetos metálicos y prótesis dental superior retirada.
– Buena higiene corporal y piel de aspecto íntegro.
– Se administra tratamiento antibiótico preoperatorio pautado.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente: Respiración Eupneica, Saturación de oxígeno basal del 99%. Rx de tórax sin alteraciones.
2. Comer y beber adecuadamente: Peso: 83 kg. Altura: 166 cm IMC: 30,1. Obesidad. Ayunas confirmadas desde las 18h del día anterior. La paciente no ha comido ni bebido nada. Prótesis dental superior retirada.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación urinaria y defecatoria normal.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Autónoma para la deambulación y realizar transferencias. Independiente para las AVD. Escala de Barthel: 100 puntos.
5. Dormir y descansar: Buen hábito de sueño.
6. Vestirse y desvestirse: La paciente es independiente para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Tª: 36,4ºC.
8. Higiene corporal e integridad de la piel: Piel limpia, hidratada e integra. Se han retirado cremas corporales y esmalte de uñas y no lleva objetos metálicos. Escala Norton: Resultado 14. No riesgo.
9. Evitar peligros ambientales: Paciente consciente y orientada La paciente porta una vía de acceso periférico, tipo abbocath del nº20 en extremidad superior derecha zona antebrazo.
10. Comunicarse con los demás: La paciente se expresa con normalidad, refiere estar nerviosa por la intervención y le preocupa el momento de la anestesia general.
11. Creencias y valores: Sin datos a considerar.
12. Realización personal: Jubilada, vive con su esposo y su hijo pequeño que están en la sala de espera.
13. Participar en actividades recreativas: Comenta que le gustaría ir a la playa después de recuperarse de la
intervención.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Pide hablar con el cirujano para resolver algunas dudas de la intervención.
PLAN DE CUIDADOS CON DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
DIAGNÓSTICO:
Riesgo de aspiración r/c intubación orotraqueal.
– CÓDIGO: 00039.
– DEFINICIÓN: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.
– DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física.
– NECESIDAD: 1 Respirar normalmente PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.
RESULTADO NOC: Estado respiratorio.
– CÓDIGO: 0415.
– DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
– DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
– CLASE: E Cardiopulmonar.
– Indicadores:
- [41532] Vías aéreas permeables.
Objetivo: Mantener las vías aéreas de la paciente permeables durante la intervención quirúrgica y hasta el alta del bloque quirúrgico.
- [41508] Saturación de oxígeno.
Objetivo: Mantener la Saturación de oxígeno de la paciente durante toda la intervención y al alta del bloque quirúrgico por encima de 95%.
INTERVENCIONES NIC:
Monitorización respiratoria.
– CÓDIGO: 3350.
– DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio.
– ACTIVIDADES:
- Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Intubación y estabilización de la vía aérea.
– CÓDIGO: 3120.
– DEFINICIÓN: Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: K Control respiratorio.
– ACTIVIDADES:
- Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
- Aspirar la boca y la orofaringe.
- Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
- Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
EJECUCIÓN:
Todas estas actividades se realizan dentro del quirófano de una manera conjunta con el anestesista previamente a la cirugía y mientras dure la anestesia general administrada al paciente. Además, la monitorización respiratoria se realiza durante todo el acto quirúrgico desde que el paciente entra al quirófano hasta que sale.
EVALUACIÓN:
La paciente mantiene la vía aérea permeable durante todo el acto quirúrgico y unos niveles de saturación de oxígeno superiores a 95% permitiendo una buena perfusión tisular.
DIAGNÓSTICO:
Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo.
– CÓDIGO: 00004.
– DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
– FOCO DIAGNÓSTICO: infección.
– DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
– CLASE: 1 Infección.
– NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
RESULTADO NOC: Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
– CÓDIGO: 2305.
– DEFINICIÓN: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.
– DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
– CLASE: AA Respuesta terapéutica.
– Indicadores:
- [230521] Sangrado.
Objetivo: Facilitar la recuperación postquirúrgica evitando el sangrado.
- [230522] Dolor.
Objetivo; Facilitar la recuperación postquirúrgica evitando el dolor.
- [230523] Drenado en el apósito.
Objetivo: Mantener la herida quirúrgica limpia.
INTERVENCIONES NIC:
Cuidados de las heridas.
– CÓDIGO: 3660.
– DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: L Control de la piel/heridas.
– ACTIVIDADES:
- Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Control de infecciones.
– CÓDIGO: 6540.
– DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
– DOMINIO: 4 Seguridad.
– CLASE: V Control de riesgos.
– ACTIVIDADES:
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
EJECUCIÓN:
Todas las actividades relacionadas con el cuidado de las heridas y el control de infecciones se realizarán desde la primera cura que se hace dentro de quirófano, así como en la URPA si fuese preciso y se trasladarán estos cuidados a la planta de hospitalización donde ingrese la paciente.
EVALUACIÓN:
La paciente mantiene durante su estancia en el bloque quirúrgico la cura realizada íntegra y los apósitos limpios sin signos de sangrado.
DIAGNÓSTICO:
Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p Conducta expresiva.
– CÓDIGO: 00132
– DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
– DOMINIO: 12 Confort.
– CLASE: 1 Confort físico.
– NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.
RESULTADO NOC: Control del dolor.
– CÓDIGO: 1605.
– DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
– DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
– CLASE: Q Conducta de salud.
Indicadores:
- [160516] Describe el dolor.
Objetivo: La paciente es capaz de describir el dolor que siente al personal sanitario, así como su localización e intensidad.
- [160513] Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
Objetivo: La paciente es capaz de explicar los posibles cambios en los síntomas del dolor al personal sanitario.
INTERVENCIONES NIC:
Administración de medicación.
– CÓDIGO: 2300.
– DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: H Control de fármacos.
– ACTIVIDADES:
- Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
- Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
Cuidados post-anestésica.
– CÓDIGO: 2870.
– DEFINICIÓN: Control y seguimiento del paciente que ha sido sometido recientemente a anestesia general o regional.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: J Cuidados perioperatorios.
– ACTIVIDADES:
- Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del dolor cada 15 minutos o más a menudo, según corresponda.
- Controlar el retorno de la función sensorial y motora.
- Proporcionar medidas no farmacológicas y farmacológicas de alivio del dolor, si es necesario.
EJECUCIÓN:
Las actividades relacionadas con el control del dolor se han realizado durante la estancia de la paciente en la sala de despertar o URPA una vez ha salido del quirófano, en donde la paciente permanece monitorizada y se evalúa su estado cada 10 – 15 minutos. Para la medición del dolor se ha utilizado la escala EVA. Se han administrado los analgésicos de forma segura que estaban pautados, comprobando anteriormente alergias medicamentosas del paciente y el correcto uso de los fármacos.
EVALUACIÓN:
La paciente no ha mostrado signos de dolor y se da el alta a planta con un 1 sobre 10 en la escala EVA.
DIAGNÓSTICO:
Ansiedad r/ intervención quirúrgica m/p preocupación y nerviosismo antes de la intervención.
– CÓDIGO: 00146.
– DIAGNÓSTICO: Ansiedad.
– DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
– DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.
– CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.
– NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
– PATRÓN: 7 Autopercepción-autoconcepto.
RESULTADO NOC: Nivel de ansiedad.
– CÓDIGO: 1211.
– DEFINICIÓN: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
– DOMINIO: 3 Salud psicosocial.
– CLASE: M Bienestar psicológico.
Indicadores:
- [121105] Inquietud.
Objetivo: Disminuir la inquietud del paciente recibiéndolo en el quirófano de manera agradable, presentándonos, dejándole expresar sus temores, resolviendo sus dudas y mantener un ambiente tranquilo.
- [121117] Ansiedad verbalizada.
Objetivo: Dejar al paciente expresarse libremente y tranquilizarlo mediante el uso de la palabra y crear un ambiente adecuado y tranquilo.
INTERVENCIONES NIC:
Disminución de la ansiedad.
– CÓDIGO: 5820.
– DEFINICIÓN: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
– DOMINIO: 3 Conductual.
– CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica.
– ACTIVIDADES:
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Apoyo emocional.
– CÓDIGO: 5270.
– DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
– DOMINIO: 3 Conductual.
– CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
– ACTIVIDADES:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
EJECUCIÓN:
Todo el equipo de enfermería, cirugía y anestesia se presenta a la paciente antes de entrar en el quirófano y se le explica la intervención y los pasos a seguir. Se le va informando durante todo momento y mientras permanezca despierta, las actividades que se van realizando.
EVALUACIÓN:
La paciente entra tranquila al quirófano.
BIBLIOGRAFÍA
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