Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en mordedura por burro doméstico

AUTORES

1. Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. España.
3. María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Ana María Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

Las mordeduras de animales requieren de una atención especial no solo por las lesiones que ocasionan en los tejidos sino también por su alta incidencia de infección. A continuación se presenta el caso clínico de un paciente que acudió al servicio de urgencias tras sufrir una mordedura de burro doméstico en el antebrazo derecho. El paciente ingresó en la Unidad de Traumatología donde se le realizó un plan de atención de enfermería desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson. Al tratarse de una herida compleja se le aplicó tratamiento con terapia de presión negativa (TPN).

PALABRAS CLAVE

Mordeduras y picaduras, terapia de presión negativa, heridas y lesiones.

ABSTRACT

Animal bites require special attention not only because of the tissue injuries they cause but also because of the high incidence of infection. The following is the clinical case of a patient who attended the emergency department after suffering a domestic donkey bite to the right forearm. The patient was admitted to the Trauma Unit where a nursing care plan based on the Virginia Henderson model of care was developed. As this was a complex wound, he was treated with negative pressure therapy (NPWT).

KEY WORDS

Bites and stings, negative-pressure wound therapy, wounds and injuries.

INTRODUCCIÓN

Una herida se define como la rotura de la integridad de la piel y estructuras subyacentes¹ secundario a diversos mecanismos. Las mordeduras de burros y equinos suelen ser altamente destructivas, arrancando gran parte del tejido. Las infecciones raras veces son causadas por un solo agente microbiano teniendo una etiología mixta pudiendo progresar a una septicemia si no se tratan, por ello la limpieza adecuada de las heridas es importante para evitar infecciones. Debido al alto riesgo de infección que conllevan deben evitarse las suturas².

Como tratamiento inicial se debe realizar un lavado profuso de la herida, para evitar la infección hay que tener en cuenta tres aspectos clave: la profilaxis antibiótica, la profilaxis antitetánica y la profilaxis antirrábica³.

Dentro de los métodos de cicatrización de heridas se ha desarrollado la terapia de presión negativa (TPN) que consiste en la aplicación en el lecho de la herida de una presión inferior a la atmosférica provocando la aceleración de los procesos fisiológicos de cicatrización y aumentando la vasodilatación de la zona. Esta terapia permite a su vez eliminar el exceso de exudado que se puede producir en la herida manteniendo el lecho húmedo, permitiendo controlar el dolor y la infección¹. Está comprobado que la terapia de presión negativa disminuye el tiempo de resolución de las heridas complejas porque es capaz de crear un lecho húmedo acelerando el proceso de cicatrización y disminuyendo el edema. El sistema VAC utiliza un apósito de esponja de poliuretano cubierto de una lámina selladora adhesiva transparente semioclusiva conectada a la unidad VAC. El mecanismo de acción de la terapia de presión negativa es⁴:

• Eliminar el exudado.
• Ayudar a contraer la herida.
• Estimular el tejido de granulación.
• Proteger de los contaminantes externos.
• Incrementar la perfusión vascular.
• Reducir la carga microbiana de la herida.
• Remodelar la matriz del tejido conectivo.
• Estimular la maduración de las células epiteliales.
• Mantener un ambiente húmedo en el lecho de la herida.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 73 años que acude al servicio de urgencias tras haber sido mordido por un burro doméstico. A su llegada a urgencias presenta herida por arrancamiento en tercio proximal de antebrazo derecho sin compromiso vascular. Tras la realización de las pruebas complementarias pertinentes se decide ingreso en la planta de Traumatología para tratamiento antibiótico endovenoso y valoración de la evolución de la herida. Valorado por los especialistas se decide la colocación de Terapia de Presión Negativa para control de la infección y estimulación de la cicatrización.

Antecedentes personales:

• Diabetes Mellitus tipo 2.
• No alergias conocidas.

 

Exploración física:

• Peso: 73 kg..
• Talla: 170 cm.
• Tensión arterial: 125/72 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 60 lpm.
• Saturación de O2: 98%.
• Temperatura: 36,6ºC.
• Glucemia: 112 mg/dl.
• Paciente orientado en las tres esferas.
• Auscultación pulmonar: normal.
• Auscultación cardiaca: normal.
• Abdomen anodino.

 

Exploración complementaria: Rx de extremidad superior derecha, Analítica sanguínea (sin signos de alteraciones).

Tratamiento:

• Ciprofloxacino 400 mg ev c/12h.
• Clindamicina 300 mg ev c/12h.
• Omeprazol 40 mg ev c/24h.
• Metformina 850 mg vo 1-0-0.
• Paractemol 1gr ev c/8h.
• Metamizol 2gr ev c/8h (alterno con el paracetamol).
• Dexketoprofeno 50 mg ev si precisa.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

• No fumador.
• No disnea.
• Sin alteraciones en esta necesidad.

 

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

• No dificultad para masticar.
• Necesita ayuda a la hora de la preparación de la bandeja de la comida.
• Habitualmente come en casa en compañía de su esposa.
• Realiza 5 comidas al día adecuando los alimentos a su condición de diabético.

 

3. Eliminar por todas las vías corporales:

• Realiza deposición cada dos días sin esfuerzo con heces conformadas, no estreñimiento ni diarreas.
• Eliminación urinaria sin alteraciones.

 

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

• Autónomo para la movilidad.
• Camina 1h al día todas las mañanas.
• Actualmente dificultad para la movilización del brazo derecho debido a la herida.

 

5. Dormir y descansar:

• Dificultad para conciliar el sueño debido a la preocupación por la evolución de su herida.
• No toma medicación para dormir.

 

6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

• Dependiente parcial a la hora de vestirse, requiere ayuda a la hora de colocarse la parte superior de las prendas. Anteriormente era autónomo.

 

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

• Afebril.
• Ropa adecuada para la estación del año.

 

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

• Aspecto aseado.
• Precisa ayuda a la hora de la ducha. Anteriormente era autónomo.
• Escala Norton: 19.
• Presenta herida traumática en tercio proximal de antebrazo derecho.

 

9. Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

• Vacunas al día, incluida todas las dosis del tétanos.
• Toma la medicación para la DM de forma correcta.
• No toma alcohol ni otras sustancias tóxicas.
• Dolor agudo en el antebrazo derecho.

 

10. Comunicarse con los demás:

• Cuenta con el apoyo de su familia (esposa e hijo).
• No deterioro cognitivo.
• Ansiedad ante la evolución de su problema.

 

11. Vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias:

• Sus creencias no influyen en su cuidado de la salud.
• Necesidad sin alteraciones.

 

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

• Vive con su esposa.
• Actualmente jubilado.
• Conoce la actualidad.

 

13. Participar en actividades recreativas:

• Dedica su tiempo a sus hobbies: agricultura (tiene un pequeño huerto en el que cultiva sus propios alimentos), pasa tiempo de ocio con familia y amigos, cuida de sus animales.

 

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad personal:

• Sabe leer y escribir.
• Usuario de móvil y ordenador.
• Conoce su enfermedad y sus tratamientos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^5,7

De autonomía:

1. Déficit de autocuidado: alimentación (suplencia parcial).
2. Déficit de autocuidado: vestido (suplencia parcial).
3. Déficit de autocuidado: baño/higiene (suplencia parcial).

 

Diagnósticos de enfermería:

00095 Insomnio relacionado con temor manifestado por expresa dificultad para conciliar el sueño.

NOC 0004 Sueño.

NOC 1210 Nivel de miedo.

NIC 6482 Manejo ambiental: Confort.

Actividades:

Evitar interrupciones necesarias y permitir periodos de reposo.

Crear ambiente tranquilo y de apoyo.

Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los pacientes.

NIC 1850 Mejorar el sueño.

Actividades:

Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño.

Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

NIC 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.

Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

00161 Disposición para mejorar los conocimientos manifestado por expreso interés en el aprendizaje.

NOC 1844 Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

NOC 0903 Comunicación: expresiva.

NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

NIC 5250 Apoyo en la toma de decisiones.

Actividades:

Facilitar la toma de decisiones en colaboración.

Proporcionar la información solicitada por el paciente.

NIC 5520 Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.

Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.

Utilizar un lenguaje familiar.

Explicar la terminología que no sea familiar.

Repetir la información importante.

NIC 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

Informar al paciente acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

Explicar el procedimiento/tratamiento.

Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones.

Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.

Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento por parte del paciente.

Dar tiempo al paciente a que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

00146 Ansiedad relacionado con cambio en la situación de salud manifestado por insomnio, temor, preocupación.

NOC 1211 Nivel de ansiedad.

NOC 1210 Nivel de miedo.

NOC 0004 Sueño.

NOC 1608 Control de síntomas.

NIC 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NIC 5230 Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

00004 Riesgo de infección relacionado con rotura de la piel.

NOC 0703 Severidad de la infección.

NOC 1902 Control del riesgo.

NOC 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

NIC 6540 Control de infecciones.

Actividades:

Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando se deben notificar.

NIC 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos manifestado por destrucción de las capas de la piel.

NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NOC 1103 Curación de la herida: por segunda intención.

NIC 3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

NIC 6650 Vigilancia.

Actividades:

Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.

Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.

Observar si hay infección.

Establecer el tratamiento adecuado.

00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por expresa dolor

NOC 1605 Control del dolor.

NOC 2102 Nivel del dolor.

NOC 3016 Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.

NOC 1843 Conocimiento: manejo del dolor.

NOC 1913 Severidad de la lesión física.

NIC 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.

Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.

Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor será intenso.

Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, especialmente después de las dosis iniciales, y se deben observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos.

Documentar la respuesta del analgésico y cualquier efecto adverso.

NIC 2314 Administración de medicación: intravenosa.

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

Comprobar las posibles incompatibilidades entre fármacos i.v..

Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.

Preparar la concentración adecuada de la medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.

Verificar la colocación y permeabilidad del catéter i.v. en la vena.

Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.

Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.

Lavar la llave i.v. con una solución adecuada antes y después de administrar la medicación, según protocolo del centro.

Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión.

Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente.

NIC 1400 Manejo del dolor

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que este sea muy intenso.

Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Goyo N.B., Lanzotti S.M., Torrealba A.A., De Felice L.G. Aplicación de terapia de presión negativa en el manejo de pacientes con heridas complejas. JONNPR [Internet] 2020 [Consultado 15 may 2024]; 5 (12). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S2529-850X2020001200004&script=sci_arttext
2. Haddad Junior V. Lesions caused by human and domestic and wild animal bites. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical [Internet] 2022 [Consultado 15 may 2024]; 55 (e0372-2022). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9757705/
3. García-Alonso I., Herrero de la Parte B. Heridas emponzoñadas y por mordedura. En: McGraw-Hill, editor. Fundamentos de cirugía para el Grado de Medicina. Bilbao: Mc Graw-Hill; 2022.
4. Tavera Lits R.Y., Montalvo Pantoja R.M. El papel de la enfermería en la aplicación de terapia al vacío en heridas sobreinfectadas. Revista dilemas contemporáneos: educación, política y valores [Internet] 2020 [Consultado 15 may 2024]; Edición especial (42). Disponible en: https://dilemascontemporaneoseducacionpoliticayvalores.com/index.php/dilemas/article/view/2135/2191
5. Herdman TH. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2023.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
7. Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.