Caso clínico. Sepsis

AUTORES

1. Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
2. Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
3. Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
4. Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España).
5. Celia Gay Aguarón. Centro de Coordinación de Urgencias (Zaragoza, España).
6. Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).

RESUMEN

La sepsis es una reacción del organismo ante una infección provocada por microorganismos patógenos como bacterias, virus e incluso hongos.

Cuando nuestras defensas no son capaces de eliminar la infección, incluso con la ayuda de fármacos, los gérmenes se diseminan por el torrente circulatorio llegando a provocar una reacción inflamatoria generalizada. La sepsis no es una enfermedad en sí misma, sino que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección daña sus propios tejidos y órganos.

A continuación, se expone un caso clínico sobre una paciente mujer de 80 años que acude al servicio de urgencias con disnea y malestar general relacionada a una posible broncoaspiración.

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería haciendo uso de las catorce necesidades de Virginia Henderson para la valoración del paciente, además de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, urgencias médicas.

ABSTRACT

Sepsis is a reaction of the body to an infection caused by pathogenic microorganisms such as bacteria, viruses and even fungi.

When our defenses are not capable of eliminating the infection, even with the help of drugs, the germs spread through the bloodstream, causing a generalized inflammatory reaction. Sepsis is not a disease in itself, but arises when the body’s response to infection damages its own tissues and organs.

Below is a clinical case of an 80-year-old female patient who attended the emergency department with dyspnea and general malaise related to a possible aspiration.

A Nursing Care Process has been carried out using Virginia Henderson’s fourteen needs for patient assessment, in addition to the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

KEYWORDS

Sepsis, emergencies.

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una reacción del organismo ante una infección provocada por microorganismos patógenos como bacterias, virus e incluso hongos.

La sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en presencia de una infección, se habla de sepsis grave cuando se ven seriamente alteradas y disminuidas las funciones de, al menos, un órgano (por ejemplo, el cerebro o los riñones), y de shock séptico cuando a pesar del tratamiento (introducción intravenosa de líquidos y vasopresores), la presión sanguínea es muy baja^5,6.

Cuando nuestras defensas no son capaces de eliminar la infección, incluso con la ayuda de fármacos antimicrobianos como por ejemplo los antibióticos, se diseminan por el torrente circulatorio los gérmenes, sus toxinas y algunas sustancias que produce nuestro cuerpo, provocando en el organismo una reacción inflamatoria generalizada.

Esta reacción altera la coagulación de la sangre y el flujo sanguíneo, lo que afecta especialmente a algunos órganos vitales como el cerebro, los pulmones, el hígado, los riñones, etc.

La sepsis no es una enfermedad en sí misma, sino que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección daña sus propios tejidos y órganos⁴.

El desafío de los profesionales y de las organizaciones de salud está en lograr el reconocimiento temprano⁷. Diversos estudios demuestran que la aparición de sepsis o shock séptico está relacionada con la administración inicial de antibióticos superando el período de 1 h recomendado por la CSS^6,8,9.

Un diagnóstico y un tratamiento precoz mejoran el pronóstico y la probabilidad de recuperación del paciente⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años que acude por disnea y malestar general. Institucionalizada en residencia cuyos cuidadores objetivan un malestar general, dificultad respiratoria y adormecimiento, en las últimas horas, con sospecha de broncoaspiración. Su hijo refiere que cuando estaba dándole de beber agua ha comenzado con tos, aunque no refiere empeoramiento posterior al ya conocido días previos. Comenta que por la mañana estaba más apagada y somnolienta. Por la tarde ha comenzado con dificultad respiratoria y uso de musculatura accesoria.

Es portadora de talla vesical (episodios previos de ITUS). Llega al servicio de Urgencias con bolsa vesical vacía, el hijo comenta que se encuentra en anuria desde la mañana. Presenta diarrea sin productos patológicos a su llegada. No refieren dolor abdominal ni clínica miccional. No presencia de tos los días previos ni fiebre. No hay otra sintomatología asociada.

Se decide comenzar con pruebas complementarias dada la gravedad de la paciente: Analitíca de sangre, orina y coprocultivo. Se cursa radiografía de tórax y abdomen.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos Clínicos: HTA Insuf aórtica. IC. Vasculitis de Takayasu (dx 2002). Glaucoma. Asma extrínseca. Ca de cervix uterino (2008) (estadio IIA, recibió Qt y Rt + histerectomía + doble anexectomía). Recidiva tumoral (2010) con braquiterapia. Hernia discal lumbar. Hemorragia subaracnoidea espontánea secundario a aneurisma cerebral (2014), portadora de válvula de derivación ventriculoperitoneal. IRC, incontinencia urinaria y fecal, infección por Coronavirus julio 2022.
• Intervenciones quirúrgicas:: Catarata bilateral, carcinoma cuello uterino, Talla vesical desde 2015 por RAO secundaria a estenosis uretral con recambios periódicos por parte de urología.
• Medicación Actual: Febrero 2023: Buscapina 10 mg 1-1-1, Movicol 1-0-0, Clotrimazol 10 mg 1-0-1, Risperidona 1-0-1, Pectox 0-1-0, Sondavant plus 2-0-0
• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Tensión Arterial: 72/48 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 140 p.m, Temperatura: 38,40 ºC, Saturación de Oxígeno: 80% (21% FiO2) con gafas nasales a 4lx´.
• Mal estado general, somnolienta, no orientada. Normohidratada. Palidez cutánea. Taquipneica.
• Auscultación Cardiaca: Rítmica, sin soplos.
• Auscultación Pulmonar:
• Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.
• Extremidades inferiores: No edemas, no signos de Trombosis Venosa Profunda. Pulsos femorales y pedios presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• ECG: ACxFA
• Análisis de sangre:

– Bioquímica: glucosa 40 mg/dL, Urea 297 mg/dL, Cr 1.89 mg/dL, FGe 24.7 mL/min/1.73m^{^2}, Sodio 149 mmol/L, Potasio 4.3 mmol/L, ALT 150 UI/L, AST 140 UI/L, GGT 152 UI/L, LDH 636 UI/L

– PCR 0.33 mg/dL, procalcitonina 0.56 ng/mL, bnp 779 pg/mL.

– Gasometría arterial: Ph 7.64, ácido láctico 4 mmol/L, Bicarbonato 31.2 mmol/L (Gasometría obtenida con O2 a 4lx’, no valorables O2 y CO2).

– Hemograma: Hb 14.9 g/dL, Hto 43%, Plaquetas 189000/uL, Leucocitos 8500/uL, Neutrófilos 6400/uL

– Hemostasia: TTPA 23.8 seg, TTPA Ratio 0.78, fibrinógeno 655 mg/dL.

• Análisis orina: Bilirrubina positiva, urobilinógeno positivo.
• Sedimento orina: Piuria. Hematíes 30-40/campo. Flora bacteriana (abundante).
• Rx tórax portátil: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. Abdomen sin alteraciones aparentes.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

• ANTIBIÓTICOS, Ceftriaxona 1 gr, 2 gr IV en 100 cc SF.
• Acceso venoso/Sueroterapia, SF 0,9 % 500 cc, En 30 min.
• ANALGESIA, Paracetamol, Vial 100ml (1gr) IV lento.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

• Infección del tracto urinario con agravamiento de la insuficiencia renal existente, provocando sepsis.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Anexo¹.

DIAGNOSTICOS ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

1. (00092) Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de pequeños/moderados esfuerzos.
   • NOC:
     • 002 Conservación de la energía.
   • NIC:
     • 0180 Manejo de la energía.
       • Ayudar al paciente a priorizar las actividades.
       • Observar la respuesta cardiorrespiratoria frente a la realización de actividades
2. (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales.
   • NOC:
     • 0800 Termorregulación ineficaz.
   • NIC:
     • 3740 Tratamiento de la fiebre.
       • Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento.
       • Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre.
   • NIC:
     • 6680 Monitorización de los signos vitales.
       • Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal.
       • Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.
3. 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c Factores que influyen en la necesidad de líquidos (estados hipercatabólicos) m/p.
   • NOC:
     • 0601 Equilibrio hídrico.
   • NIC:
     • 4180 Manejo de la hipovolemia.
       • Mantener una volemia adecuada, asegurando un aporte de líquidos correcto.
       • Control de constantes vitales en todo momento.
       • Corregir el balance ácido-base.
       • Intentar mantener una perfusión y oxigenación adecuada.
       • Monitorizar la respuesta del paciente a los cuidados.

CONCLUSIONES

Dada la gravedad de la paciente al llegar al servicio de urgencias se comenta con el hijo las pocas posibilidades que hay de mejoría clínica y se le informa de los tratamientos existentes en este punto. Los cuidados de enfermería en los pacientes con sepsis se fundamentan en una adecuada valoración clínica que ayuda a la detección precoz, muy importante en una patología tiempo-dependiente como es la sepsis.

Se deciden cuidados paliativos y de confort para la paciente debido a la ineficacia del tratamiento administrado en el servicio y la calidad de vida que presentaba en la residencia en los últimos meses.

Tras unas horas en observación se decide ingreso en planta para administrar tratamiento y proporcionar a la paciente el mayor confort posible. La paciente falleció dos días después de la asistencia en el servicio de urgencias por fallo multiorgánico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
2. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed.Barcelona. 2018.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.
4. Thermo Fisher Scientific Biomarkers colabora con FPES en la difusión de la información científica facilitada. Agradecemos al Dr. Ricard Ferrer, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Vall d ́Hebron, la revisión de este documento. Textos revisados en septiembre 2017. Disponible en: https://sepsis-one.org/phocadownload/pdf/que-es-la-sepsis1.pdf https://sepsis-one.org/que-es-la-sepsis-informacion/
5. De Miguel Yanes JM, Andueza Lillo JA, Cano Ballesteros JC, Gordo Remartínez S. Infecciones sistémicas en Urgencias. Sepsis. Shock séptico. 2011;10(90):6078.
6. Ferreras JM, Judez D., Tirado M., Aspiroz C., Martínez-Álvarez R., Dorado P. et al. Implementación de un sistema de alarma automático para la detección precoz de los pacientes con sepsis grave. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2015.
7. Daniels R. Surviving the first hours in sepsis: getting the basics right (an intensivist’s perspective). J AntimicrobChemother 2011 Apr;66 (2):11-23.
8. Mok K, Christian MD, Nelson S, Burry L. Time to Administration of Antibiotics among In patients with Severe Sepsis or Septic Shock. Can J Hosp Pharm 2014 May;67(3):213-219.
9. González-Castillo J, Candel FJ, Julián-Jiménez A. Antibióticos y el factor tiempo en la infección en urgencias. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2013 3;31(3):173-180.

ANEXOS

ANEXO ¹: