AUTORES
- Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
- Ester Ibort Torres. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
- Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
RESUMEN
Los pacientes afectados por osteodistrofia hereditaria d’ Albright también conocida por pseudohipoparatiroidismo se caracterizan por hallazgos físicos que puede incluir braquidactilia, baja estatura, complexión robusta, obesidad de aparición temprana, osificaciones ectópicas y trastornos del neurodesarrollo.
Además de estas alteraciones, los pacientes pueden desarrollar otras resistencias hormonales, que conduce a hipotiroidismo manifiesto o subclínico, hipogonadismo y deficiencia de la hormona del crecimiento (GH), alteración crecimiento sin evidencia mensurable de anomalías hormonales, diabetes tipo 2 y problemas esqueléticos que ocasionan severa limitación de la movilidad.
En este artículo se va a explicar el caso de una persona de 17 años que presenta el síndrome explicado anteriormente.
PALABRAS CLAVE
Osteodistrofia hereditaria de Albright, pseudohipoparatiroidismo
ABSTRACT
Patients affected by d’Albright hereditary osteodystrophy also known as pseudohypoparathyroidism are characterized by physical findings that may include brachydactyly, short stature, stocky build, early-onset obesity, ectopic ossifications, and neurodevelopmental disorders. In addition to these abnormalities, patients may develop other hormonal resistance, leading to overt or subclinical hypothyroidism, hypogonadism and growth hormone (GH) deficiency, change without measurable evidence of hormonal abnormalities, type 2 diabetes, and skeletal problems occurring various mobility limitations. This article will explain the case of a 17-year-old person who presents the syndrome explained above.
KEY WORDS
Albright hereditary osteodystrophy, pseudohypoparathyroidism.
INTRODUCCIÓN Y PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Marina, el caso clínico que estudió en la asignatura, sufre de osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO) es una afección hereditaria debida a la inactivación de la mutación del gen GNAS1 y a la resistencia a la hormona paratiroidea (PTH). Es un trastorno raro con una amplia gama de signos y síntomas, que incluyen baja estatura, obesidad, cara redonda, osificaciones subcutáneas (formación de hueso debajo de la piel) y dedos de manos y pies cortos (braquidactilia)1.
Los datos sobre la prevalencia de la osteodistrofia hereditaria de Albright son limitados. El trastorno estrechamente relacionado, tiene una prevalencia de 0,34 a 1,1 por 100 000 2. Sin embargo, al ser una enfermedad difícil de diagnosticar en determinados países, se estima que la prevalencia es de aproximadamente 1 por cada 20 0002.
Además de la resistencia a la hormona paratiroidea principalmente, el término pseudohipoparatiroidismo de tipos PHP1A y PHP1C también están asociados con la resistencia a la hormona paratiroidea. Esta enfermedad está también asociada a la resistencia de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH), las gonadotropinas y la calcitonina3. Las anomalías esqueléticas en la osteodistrofia hereditaria de Albright incluyen el acortamiento de todos los huesos largos, pero los huesos de las manos y los pies son los más afectados. Los huesos cortos no están presentes al nacer y se manifiestan a medida que el niño crece debido al cierre prematuro de las epífisis, lo que reduce el período de crecimiento4. La osificación ectópica, otro rasgo característico de la AHO, se refiere a la formación de hueso extra esquelético (osificación intramembranosa) y no es sinónimo de calcificación ectópica. La formación de osificación ectópica no está relacionada con los niveles séricos de calcio y fósforo, sino que es el resultado de la deficiencia de Gs-alfa en las células madre mesenquimales. Este hecho conduce a su diferenciación en osteoblastos en lugares extra esqueléticos, como el tejido subcutáneo y la dermis, y la consiguiente formación de hueso nuevo3. Tanto en PHP1A como en PPHP, la extensión de las osificaciones subcutáneas se correlaciona positivamente con la gravedad de las mutaciones5
La baja estatura, una característica común de la AHO, se debe a varias razones. Pocas pacientes pueden tener retraso del crecimiento intrauterino, pero el déficit de crecimiento se vuelve más evidente con el tiempo debido a la reducción de la velocidad de crecimiento después de unos pocos años de nacimiento, compromiso del crecimiento puberal acelerado y cese prematuro del crecimiento debido a la fusión temprana de las epífisis 4. Esto último probablemente se deba a una señalización insuficiente en el receptor de PTH/PTHrP, lo que da como resultado una diferenciación acelerada de condrocitos en proliferación en células hipertróficas. La resistencia a la GHRH y la consiguiente deficiencia de la hormona del crecimiento también contribuyen en parte al retraso del crecimiento. En algunos estudios recientes se ha demostrado que el gasto de energía reducido, en lugar del consumo excesivo de energía, es la causa de la obesidad de aparición temprana.
Hay 5 variantes de pseudohipoparatiroidismo: PHP tipo 1a (PHP-1a), PHP tipo 1b (PHP-1b), PHP tipo 1c (PHP-1c), PHP tipo 2 (PHP-2) y pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP). PHP tipo 1a es el subtipo más común y representa el 70% de los casos, como es el caso de Marina.
Manifestaciones clínicas individuales:
Marina presenta talla baja, obesidad y brazada corta. Tiene un coeficiente intelectual de 60 aproximadamente. Su cara es redonda, con frente prominente, puente nasal bajo, cataratas y cuello corto. Sus dedos son más pequeños que la media debido al acortamiento del cuarto y quinto metacarpianos. Tiene epífisis en forma de cono, osteoporosis y calcificaciones extraóseas, con frecuencia de los ganglios basales. Además, podemos observar osteocondroma, cúbito más corto que la media, displasia epifisial, genu valgum e hipogonadismo. Marina presenta episodios convulsivos y tetania debido a la hipocalcemia. La hipocalcemia altera su estructura bucal dañando a los ameloblastos y ocasionando la formación defectuosa del esmalte del diente en desarrollo. E. Los dientes primarios son afectados rara vez y los dientes permanentes en diversos. Este fenómeno podría ser una indicación de la edad de aparición de los primeros signos de la enfermedad. Los dientes que con más frecuencia están afectados son los premolares, segundos y terceros molares. También puede ocurrir hipocalcificación de la dentina. Se observa una extensa caries dental2,5,6.
La evaluación bioquímica inicial debe incluir la evaluación de la resistencia a la PTH (calcio sérico, albúmina y fósforo séricos). La hipocalcemia, la hiperfosfatemia y la PTH elevada en ausencia de hipovitaminosis D, hipomagnesemia y disfunción renal son diagnósticos de resistencia a la PTH. En el contexto de AHO, se debe sospechar resistencia a la PTH incluso cuando el calcio sérico es normal si la PTH está en un medio alto. Si hay evidencia de resistencia a la PTH, se debe realizar una evaluación de otras resistencias hormonales (hormona estimulante de la tiroides en suero y tiroxina libre en suero). Por lo general, la hormona estimulante de la tiroides (TSH) está levemente elevada. Todos los pacientes con resistencia a la PTH, especialmente aquellos con baja estatura, deben someterse a la evaluación del eje GH-IGF1. La evaluación de la resistencia a las gonadotropinas debe considerarse solo en pacientes con retraso puberal4.
La maduración esquelética debe controlarse con radiografías de la mano izquierda. La radiografía también puede revelar metacarpianos cortos, metatarsianos, falanges distales de los pulgares, edad ósea avanzada y osificación ectópica.
El electrocardiograma puede revelar QT prolongado (afección que puede hacer que el corazón lata rápido y de manera caótica) en pacientes con hipocalcemia.
La tomografía computarizada del cerebro puede revelar calcificación de los ganglios basales y, en casos más graves, una calcificación más difusa que afecta a la sustancia blanca subcortical (síndrome de Fahr).
17 años y 5 meses.
Hospital Universitario Infanta Leonor.
¿Asiste a una escuela de educación infantil, escuela ordinaria o especial? ¿O algún servicio de atención temprana?
La niña asiste al centro de Educación especial. El colegio ofrece una educación global y funcional a alumnos con necesidades específicas de soporte educativo, derivadas de trastornos en la motricidad, la comunicación y la autonomía, entre los 3 y los 21 años; niños, adolescentes y jóvenes con parálisis cerebral y pluridiscapacidad.
Antecedentes familiares y del niño:
Embarazo normal, a las 34 semanas hay un retraso del crecimiento intrauterino y oligoamnios. Se realiza cesárea por retraso de crecimiento y presenta registros cardiotocográficos patológicos.
Tiene un Apgar de 8-9. Peso 1155g, longitud 39cm, con perímetro cefálico de 29 cm.
Tuvo una estancia en Uci por distrés respiratorio progresivo que precisa de intubación, ventilación mecánica y administración de dosis surfactante.
Presenta un fenotipo peculiar con ligera proptosis e hipoplasia maxilar inferior. Edematosa. En su estancia en UCI desarrolla una neumopatía crónica inespecífica y ocasionalmente presenta cuadros de broncoespasmo sin broncoaspiración ni infección vírica ni bacteriana demostrada. Se aprecian zonas atelectásicas sin otras anomalías.
Con 6 meses de vida le dan el alta hospitalaria después del nacimiento: En un primer momento no se detectaron problemas endocrinológicos de componente genético, pero si se piensa en un panhipopituitarismo, aunque no se llega a confirmar en controles posteriores, y en la resonancia magnética no se observa malformación clara a nivel hipotálamo-hipofisario.
Presenta un retraso importante en el desarrollo del tono muscular, escasa fijación visual central con aceptable seguimiento lateral, no hay sonrisa social, los reflejos osteotendinosos están presentes. Presenta hipoglucemias y neumopatía. En las primeras RNM todo parece estar con parámetros normales, pero en la RNM de las 10 semanas detectaron signos de leucomalacia quística frontal y occipital con atrofia y dilatación ventricular. Se realiza un electroencefalograma y los datos se encuentran dentro de los límites de la normalidad.
Al alta: se realiza un estudio cariotipo con resultado normal y un estudio de fondo de ojo con mismo resultado que el anterior.
El bebé presenta buen estado general, cariotipo algo peculiar con raíz nasal aplanada. Hay un distrés respiratorio muy ligero, el abdomen globuloso pero blando. Presenta hernia umbilical.
El peso en el alta es de 4,240kg y longitud 52 cm, perímetro craneal de 38,5 cm.
En cuanto a la medicación toma corticoides y dilatadores broncopulmonares.
A los 7 meses de vida vuelve a ingresar por parada cardiorrespiratoria de 2 minutos de duración y vuelve a estar un mes ingresada.
A los 9 meses ingresa de nuevo por bronquitis aguda. Se le diagnostica de neumopatía crónica inespecífica que requiere oxigenoterapia, broncodilatadores y corticoterapia domiciliaria.
A nivel endocrino: hipertensión arterial, déficit de las hormonas tiroideas, déficit de cortisol.
Se realizan durante sus primeros años de vida varios ingresos por bronquitis, realizándole además a los 2 y 6 meses un estudio por hipertensión arterial, y por alteración hormonal no catalogada por hipotiroidismo periférico con ecografía tiroidea normal y déficit de hormona hipofisaria adquirida sin alteración significativa.
Se le realizan controles periódicos en las especialidades de neumología, endocrinología, neurología, respiratorio y gastroenterología sin conclusiones evidentes diagnósticas.
A los 5 años de vida, debido a un ingreso por bronquitis aguda en otro hospital que no es el de referencia, diagnostican posible: HIPOPARATIROIDISMO O FENOTIPO OHA también conocido como OSTEODISTROFIA HEREDITARIA D’ ALBRIGHT. Se confirma posteriormente por su hospital de referencia con estudio genético y analítico.
El tratamiento consiste en suplementos de calcio y vitamina D. Si hay niveles altos de fosfato en la sangre, se puede recomendar comer una dieta baja en fósforo o tomar medicamentos denominados aglutinantes de fosfato para ayudar a reducir los niveles de fosfato.
Existe información limitada sobre el pronóstico de la osteodistrofia hereditaria de Albright. La esperanza de vida suele ser normal. Los usuarios con mayor afectación en obesidad mórbida severa con complicaciones asociadas, apnea obstructiva del sueño, trastornos neuropsiquiátricos, convulsiones y cataratas ven reducidos sus años de vida.
La osteodistrofia hereditaria de Albright es una enfermedad irreversible, una vez que se desarrolla la enfermedad, no hay cura. Sin embargo, la detección periódica de las manifestaciones asociadas, independientemente de los síntomas, ayuda a identificarlos temprano y ayuda a iniciar un tratamiento oportuno. Además, las pruebas de mutaciones de GNAS1 y el asesoramiento son útiles para que los pacientes que planean tener hijos conozcan el riesgo de transmitir su enfermedad. Los niños nacidos de varones afectados por lo general sólo desarrollan anomalías esqueléticas, mientras que los nacidos de mujeres afectadas también desarrollan anomalías hormonales.
El vínculo emocional entre madre-bebé se ve claramente afectado los primeros 6 meses de vida, ya que como he explicado anteriormente se encuentra en UCI.
El centro de prácticas no aclara el tiempo que dejan a la madre pasar con su hija, el tipo de contacto o la frecuencia.
La familia está formada por un padre de 49 años, madre de 48, la niña estudiada en este trabajo de 17 y su hermana de 12 años.
El nivel cultural es medio-alto, padre con carrera universitaria y madre con bachiller. En cuanto al nivel socioeconómico es una familia de clase media.
La salud de los padres y de la hermana es buena, no hay enfermedades asociadas a destacar.
Actualmente con 17 años, tiene una limitación de la movilidad por sobrepeso (característica típica de los niños con esta patología).
En las radiografías torácicas se observa poca capacidad pulmonar en patrón espiratorio, aspecto también característico de niños que padecen esta enfermedad rara.
Marina tiene una dieta sin restricciones, en la que es capaz de comer de manera autónoma todo tipo de alimentos y texturas.
Duerme aproximadamente mínimo 11 horas al día. 8/9 horas por la noche y 2/3 horas de siesta. Además, tiene facilidad para dormirse, si no tiene a una persona estimulándola en alguna actividad se puede dormir en casi cualquier posición y momento.
Marina no tiene control de esfínteres y no es capaz de avisar con ningún tipo de palabra, sonido o gesto cuando tiene ganas de orinar o defecar, por tanto, lleva pañal.
Desarrollo de la comunicación y el lenguaje:
Marina es capaz de decir muy pocas palabras. Sólo dice papá, mamá y el nombre de su hermana. Además, por repetición de sus padres es capaz de decir gol o brasa. Me comentan en el centro de prácticas que no es capaz de decir nada más, y yo en el tiempo que he estado con ella tampoco le he escuchado más palabras.
La niña no es capaz de expresarse ni de avisar cuando tiene cualquier tipo de necesidad. No comprende las órdenes que se le dicen.
Por las tardes cuando Marina está en casa, pasa aproximadamente una hora o una hora y media en una colchoneta con diferentes objetos y juegos sencillos. La realidad es que apenas le interesan y no juega, solamente cuando su madre insiste y en pocos segundos arroja el objeto en cuestión al suelo.
Desarrollo en las actividades de la vida diaria:
Marina se levanta a las 7.30 horas para desayunar, cambiarse e ir al colegio. El horario de Marina en el colegio es de 9 de la mañana a 5 de la tarde de lunes a viernes. Por las tardes suele estar en casa, su madre intenta que juegue con algún juguete u objeto. Lo que más le gusta es ver o escuchar la televisión, normalmente no tiene una fijación visual con la misma, pero los sonidos le gustan y le llaman la atención. Aproximadamente a las 9 de la noche cena y después pasa un rato en el sillón escuchando música o viendo la tele. A las 11 de la noche se acuesta.
Los fines de semana Marina se levanta más tarde, aproximadamente a las 9 horas, como tiene facilidad para dormir, siempre hay que despertarla. Sus padres son muy activos y tienen los fines de semana libres, por lo que aprovechan para hacer actividades como excursiones principalmente, en las que Marina va en silla de ruedas. El horario de comidas y sueño se ve alterado durante estos dos días.
La madre de Marina no trabaja, por lo que está más en casa con ella. Pese a que la rutina hoy en día ya parece estar controlada, siempre hay algún día que Marina está más alterada y cuesta más cambiarla o insistir para que haga caso a las órdenes impuestas.
Las veces que la madre ha observado que está con su hija no cambia la expresión facial, no le hace caso, ni realiza ningún gesto diferente a los que hace en el colegio con cualquier profesional.
El proceso diagnóstico fue altamente complejo, ya que, hasta los 5 años de vida, y debido a un ingreso por bronquitis aguda no le diagnosticaron la patología de Marina: HIPOPARATIROIDISMO O FENOTIPO OHA. OSTEODISTROFIA HEREDITARIA D’ ALBRIGHT.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Capacidades para determinadas funciones:
Totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria.
No es capaz de articular dos palabras seguidas, dice 3 o 4 palabras contadas (mama, papa y el nombre de su hermana).
Al iniciar la valoración motriz, observamos que el paciente tiene capacidad para soportar el cuerpo con apoyo, pero no se puede mantener.
Tiene un buen equilibrio postural y buenas reacciones de equilibrio.
Observando su postura, podemos ver que muestra una tendencia a la cifosis.
En sedestación presenta buena estabilidad, mantiene la postura con desequilibrios externos.
En bipedestación tiende a hacer una inclinación hacia anterior. Necesita ayuda externa, no puede realizar la bipedestación autónoma por sí sola.
Su balance articular y muscular se ve alterado de la siguiente forma:
En extremidades superiores presenta una tendencia a mantener las manos cerradas, poca movilidad activa de hombro, más movilidad activa de codo.
Presenta retracciones en los músculos extensores y aductores de hombro, flexores de codo y músculos pronadores y flexores de muñeca.
En extremidades inferiores muestra una limitación en la flexión, abducción y rotación externa de cadera y un flexum de rodillas.
Muestra retracciones a los isquiotibiales y al tríceps sural (a toda la cadena posterior de la pierna).
Para voltear, empieza el ejercicio con las extremidades superiores y no muestra una disociación correcta de hombros y pelvis.
Para pasar de decúbito supino a sedestación necesita mucho tiempo, pero lo consigue.
La transferencia de sedestación a bipedestación la realiza con ayuda y la inicia con la extremidad derecha.
Análisis de la repercusión funcional de los distintos parámetros clínicos en el desarrollo de las capacidades y habilidades del niño:
Marina es totalmente dependiente en las actividades de la vida diaria. Tiene 17 años, pero no es capaz de expresarse, ni con palabras ni con gestos, por tanto, la comunicación con ella se ve muy limitada.
Físicamente puede caminar con ayuda de una persona, es capaz de mantenerse en sedestación con apoyo y su tono muscular es bueno. Desgraciadamente no tiene interés por casi ningún objeto o actividad por lo que es complicado estimularla independientemente del objetivo del terapeuta.
La movilidad de las manos y las piernas es conservada, su capacidad de agarrar objetos es aceptable, pero los arroja al suelo a los pocos segundos.
En definitiva, Marina es una niña con ningún interés en el mundo exterior, pero que físicamente es capaz de caminar con ayuda o comer ella sola.
Tratamiento hasta la fecha:
Todos los tratamientos que recibe los toma en el centro de educación especial infantil donde realiza sus clases.
Marina recibe tratamiento de fisioterapia 3 veces por semana en sesiones de una hora.
La Logopedia se realiza una vez por semana.
Terapia ocupacional dos veces por semana.
En adición a los anteriormente explicado, Marina recibe una educación totalmente adaptada y diseñada a facilitar su día a día por parte de un profesor especializado.
A nivel médico los niños y adolescentes con OHA deben programar una evaluación y seguimiento por un endocrinólogo pediátrico. La presentación con convulsiones o espasmos requiere atención en coordinación con los proveedores de atención médica de los servicios de emergencia. El manejo de enfermedades intervinientes no relacionadas necesita atención del pediatra general. El psicólogo clínico y/o el pediatra del desarrollo pueden participar en la evaluación del cociente de desarrollo e inteligencia y ofrecer las opciones de tratamiento esenciales para las anomalías identificadas. Se puede consultar a un dentista para detectar y tratar las anomalías dentales asociadas. La consulta con un nutricionista es fundamental para prevenir/tratar la obesidad y también para orientar una dieta baja en fósforo en pacientes con PHP1A y PHP1C. Un farmacéutico se asegurará de que el paciente esté tomando la dosis correcta de los medicamentos recetados y de que no haya interacciones inadvertidas entre los medicamentos. La consulta con un neuropsiquiatra puede ser esencial para el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos, mientras que la consulta con un neurólogo puede ser necesaria si se desarrollan trastornos del movimiento o características parkinsonianas. En raras ocasiones, puede ser necesaria la consulta con un cirujano y un ortopedista en pacientes con osificación heterotópica sintomática.
BIBLIOGRAFÍA
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