Caso clínico. Tratamiento rehabilitador en una fractura de Smith.

AUTORES

1. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
2. Elena Villaroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
3. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
4. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
5. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

RESUMEN

La fractura de Smith también denominada de Colles invertida produce un desplazamiento anterior del fragmento distal del radio. Después de la reducción se requiere un período de inmovilización prolongado y es importante un buen programa de rehabilitación para evitar secuelas en la articulación de la muñeca, codo y dedos.

Se presenta el caso de un varón de 44 años que después de sufrir una caída jugando a tenis tuvo una fractura de Smith y tras 48 días de inmovilización acude al servicio de rehabilitación con severa limitación en el rango de movilidad, inflamación y pérdida de masa muscular en el miembro superior izquierdo.

Tras 12 semanas de rehabilitación los resultados obtenidos sugieren una mejoría notable en la funcionalidad de codo, muñeca y dedos así como un aumento de la fuerza en todo el miembro superior izquierdo.

Palabras clave

Fractura de Smith, Fisioterapia, readaptación deportiva.

ABSTRACT

Smith’s fracture, also called inverted Colles’ fracture, produces an anterior displacement of the distal radius fragment. After reduction, a prolonged period of immobilization is required and a good rehabilitation program is important to avoid sequelae in the wrist, elbow and finger joints.

We present the case of a 44-year-old man, who after suffering a fall playing tennis, had a Smith’s fracture and after 48 days of immobilization, he went to the rehabilitation service with severe limitation in the range of motion, inflammation and loss of muscle mass in the left upper limb.

After 12 weeks of rehabilitation, the results obtained suggest a notable improvement in the functionality of the elbow, wrist and fingers, as well as an increased strength in the entire left upper limb.

KEYWORDS

Smith’s fracture, Physiotherapy, sports rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

La fractura de Smith también denominada fractura de Colles invertida produce un desplazamiento anterior del fragmento distal del radio (extraarticular). El mecanismo lesional más frecuente es una caída sobre el dorso de la mano cuando esta se encuentra en flexión palmar, dando lugar a una deformidad en guadaña o pala de jardín¹.

Una de las complicaciones más frecuentes es la lesión del nervio mediano por el desplazamiento palmar del fragmento radial. El tratamiento conservador de la fractura requiere una inmovilización de 6 semanas y debe permitir una flexión de codo de más de 90º y unos 70º de oposición del pulgar².

Anamnesis:

Paciente varón de 44 años, ingeniero informático. Deportista habitual, sufre lesión durante un partido de tenis tras una caída en flexión palmar y desviación radial de la muñeca izquierda. Acude a urgencias donde le realizaron dos radiografías simples y le diagnosticaron fractura de Smith. Tras 48 días de inmovilización con yeso acude a rehabilitación.

Valoración inicial:

En la valoración fisioterápica inicial se le midieron las siguientes variables:

1. Rango de movimiento activo en codo y muñeca medido con goniómetro:
   • El rango de movimiento inicial mostró una limitación severa de la flexión dorsal y palmar obteniendo valores de 10 y 15º respectivamente, el movimiento de pronación obtuvo un valor de 20º y 15º en la supinación. Sin limitación en la flexo-extensión de codo.
2. Evaluación de la sensibilidad protopática en dorso, palma y dedos de la mano:
   • La estimulación táctil realizada a través de un algodón obtuvo resultados normales percibiendo los estímulos en dorso, palma y dedos de la mano (5/5).
3. Balance muscular a través de la Medical Research Council:
   • Muñeca 3/5 para todos los movimientos.
   • Codo 4/5 para la flexo extensión, 3/5 para la pronosupinación del antebrazo.
   • Dedos 3/5 para el movimiento de flexo-extensión.
4. Cirtometría 5 centímetros por encima y por debajo de la apófisis esteroides del radio:
   • Perímetro de 27 centímetros de muñeca izquierda y 25 centímetros en muñeca izquierda.
5. Escala de valoración DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand):
   • Puntuación total: 35,81/100.

Plan de tratamiento:

El plan de tratamiento se ha dividido en 4 fases:

• Reposo relativo.
• Recuperación funcional.
• Estabilización activa.
• Readaptación a la práctica deportiva.

Reposo relativo:

Después de la valoración inicial el tratamiento fue orientado a disminuir el edema, reducir la inflamación e incrementar la movilidad de la muñeca. Para ello se emplearon técnicas de terapia manual (tracciones grado I y II para reducir el edema y tracciones grado III para incrementar el rango de movimiento), drenaje linfático manual y crioterapia.

Recuperación funcional:

Posteriormente en la fase de recuperación funcional los objetivos fueron disminuir edema, incrementar rango de movilidad, disminuir bloqueo articular y disminuir atrofia muscular. Además de las técnicas de la etapa anterior, se añadieron técnicas de deslizamiento en la muñeca y huesos del carpo y trabajo del miembro superior comenzando con trabajo isométrico progresando hacia ejercicios concéntricos con baja carga.

Estabilización activa:

Durante esta fase los objetivos fueron recuperar todo el rango de movilidad, fortalecer musculatura, iniciar trabajo de propiocepción y reeducación neuromuscular propioceptiva. Para ello se continuó con técnicas de juego articular traslatorio para ganar todo el ROM. Ejercicio concéntrico y excéntrico en la muñeca y codo. Trabajo con pelota de baloncesto y powerball para la reeducación neuromuscular.

Readaptación a la práctica deportiva:

En esta fase después de 9 semanas de rehabilitación los objetivos fueron: aumentar fuerza explosiva en el MMSS, Incrementar propiocepción y vuelta a la práctica deportiva realizando ejercicios con raqueta. Para ello se realizó un protocolo de ejercicios en gimnasio con entrenamiento interválico, ejercicios de predominio excéntrico y trabajo en pista

CONCLUSIONES

Después de 12 semanas de rehabilitación el paciente mostró un aumento en la fuerza contrarresistencia en el codo y muñeca obteniendo valores óptimos (5/5). El rango de movimiento mostró una pérdida del 15% en la flexión palmar y un 20% en la flexión dorsal. No hubo pérdida para el resto de movimientos. Todos los parámetros fueron comparados con la muñeca contralateral, derecha (sana). Pensamos que con un período de seguimiento mayor los resultados goniométricos habrían seguido mejorando.

La cirtometría mostró medidas idénticas en ambas muñecas y la escala Dash obtuvo una puntuación de 80,52/100.

Los resultados obtenidos sugieren que el tratamiento rehabilitador se podría calificar de efectivo para aumentar la fuerza, rango de movilidad, mejora en la funcionalidad y disminuir la inflamación. Sin embargo, la readapatación para volver a jugar al tenis va a ser un proceso lento y costoso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lamas C, Proubasta I. Fracturas distales del radio. En: Forriol F. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2a ed. Madrid: Panamericana; 2010. p.895-902.
2. Lamas C, Proubasta I. Fracturas distales del radio. En: Forriol F. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2a ed. Madrid: Panamericana; 2010. p.895-902.