Categorización del sangrado uterino anormal de acuerdo con la clasificación PALM COEIN en el servicio de ginecología en un hospital de segundo nivel

 

AUTORES

1. Saúl León Lozano. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital General Zona número 20. Servicio de Ginecología. Ciudad de Puebla, México. https://orcid.org/0000-0003-1070-4135
2. María Isabel Lobatón Paredes. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital Regional General número 36. Servicio de Dermatología. Ciudad de Puebla, México. https://orcid.org/0000-0002-6968-4127
3. Ilse Guadalupe Yarce Gómez. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital General Zona número 20. Servicio de Ginecología. Ciudad de Puebla, México. https://orcid.org/0000-0002-6464-2788

 

RESUMEN

Introducción: El sangrado uterino anormal se considera la primera causa de consulta externa en el servicio de Ginecología, desde 2009 la FIGO estandarizó la terminología con la clasificación PALM COEIN con fin de homologar los criterios diagnósticos.

Objetivo: Categorizar el Sangrado Uterino Anormal acorde a la clasificación PALM COEIN en el servicio de Ginecología en un hospital de segundo nivel.

Material y método: Se incluyó pacientes que acudieron al servicio de Ginecología de un hospital de segundo nivel con diagnóstico de sangrado uterino anormal, a través de interrogatorio se obtuvieron datos clínicos, se realizó exploración física y se solicitaron estudios de laboratorio, imagen e histopatología, para establecer el diagnóstico correspondiente.

Resultados: Un total de 168 pacientes presentaron sangrado uterino anormal del cual 52% a causa de Leiomiomatosis, seguido de iatrogenia en el 19.64% y 17.8% relacionadas con malignidad.

Conclusión: La principal causa de sangrado uterino anormal en un hospital de segundo nivel fue la Leiomiomatosis Uterina.

PALABRAS CLAVE

Sangrado uterino anormal, categorización, PALM COEIN.

ABSTRACT

Introduction: Abnormal uterine bleeding is considered the first cause of outpatient consultation in the Gynecology service, since 2009 FIGO standardized the terminology with the PALM COEIN classification in order to homologate the diagnostic criteria.

Objective: To categorize Abnormal Uterine Bleeding according to the PALM COEIN classification in the Gynecology Department of a second level hospital.

Materials and method: Patients who attended the Gynecology service of a second level hospital with a diagnosis of abnormal uterine bleeding were included. Clinical data were obtained through interrogation, physical examination was performed, and laboratory, imaging and histopathology studies were requested to establish the corresponding diagnosis.

Results: A total of 168 patients presented abnormal uterine bleeding of which 52% were due to leiomyomatosis, followed by iatrogenic bleeding in 19.64% and 17.8% related to malignancy.

Conclusion: The main cause of abnormal uterine bleeding in a second level hospital was Uterine Leiomyomatosis.

KEY WORDS

Abnormal uterine bleeding, categorization, PALM COEIN.

INTRODUCCIÓN

El sangrado uterino anormal se define como la variación del ciclo menstrual el cual está basado en el cambio de regularidad, frecuencia y duración, asociado a alteraciones anatómicas y funcionales, los cuales son identificados por una adecuada historia clínica, orientada con el fin de identificar la etiología, siendo necesaria la complementación con métodos de laboratorio y gabinete, que involucra al 30% de las mujeres^1,2.

Considerado como los principales motivos de consulta en mujeres tanto en edad reproductiva como en no reproductiva, con una prevalencia a nivel mundial del 11 a 15% en no embarazadas. Causando repercusiones físicas, sociales y emocionales en la calidad de vida de cada una de las pacientes; con el fin de evitar sesgos en el diagnóstico de dichas pacientes, se estableció el acrónimo PALM COEIN en 2009 por la FIGO³.

El sangrado uterino anormal se define abundante en toda paciente no embarazada con cantidad suficiente, que conlleva la necesidad de intervención inmediata, considerándose crónico cuando es mayor a 6 meses en duración, volumen, frecuencia o regularidad. La duración normal es menor a 8 días y prolongado si es mayor a 9 días, el volumen normal de 5 a 80 ml, abundante si es mayor de 80 ml, y escaso menor a 5 ml, la frecuencia normal es de entre 24 a 38 días, frecuente menor de 24 días e infrecuente mayor de 38 días⁴.

La clasificación “PALM COEIN”, define cada uno de los componentes estructurales y funcionales; Pólipo (P), la cual es una protrusión nodular benigna de la superficie endometrial, formada por glándulas, estroma y vasos sanguíneos⁴.

Reportándose una prevalencia del 20-30% de sangrado uterino anormal secundario a polipos, sin embargo tienden a ser benignos y con potencial maligno en 0 al 12.9%; la Adenomiosis (A) se define como la coexistencia de glándulas endometriales en el miometrio, con dos teorías del mecanismo de lesión; reparación tisular que ocasiona invaginación del endometrio y los remanentes mullerianos con procesos de metaplasia⁵.

Leiomiomas (L), se consideran tumores benignos , originados a partir de células de músculo liso del miometrio uterino, son considerados tumores comunes durante la edad fértil, manifestándose de diferente tamaño y localización, de los cuales el 50% son asintomáticos, el diagnóstico es a través de la ecografía como método inicial , sin embargo el de mayor utilidad es la resonancia magnética ⁵. Cuentan con una prevalencia del 20-40% en la edad reproductiva, pudiendo ocasionar problemas en el 70% de las mujeres con raza blanca y el 80% en mujeres con raza negra ⁵. Malignidad (M), poco común sin embargo la más importante, clasificada hoy en día como neoplasia endometrial intraepitelial⁶.

Coagulación (C), agrupa enfermedades con trastornos hemáticos, cuya principal sospecha es en pacientes con sangrado uterino anormal con inicio desde la menarquia, hemorragia postparto o postcirugía, con presencia de equimosis, epistaxis con por lo menos dos cuadros recurrentes en un mes⁶. Los trastornos ovulatorios (O) siendo además de las causas fisiológicas, se engloban de manera patológica el síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores productores de andrógenos, disfunción hipotalámica, hiperprolactinemia⁶. Las causas endometriales (E), es un trastorno originado en el endometrio, el cual brinda menstruaciones abundantes siendo la principal causa deficiencia local de vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo de plasminógeno y sustancias cuyo fin es la vasodilatación. Causas no clasificables (N), poco frecuente, no contando con causa definida, sin embargo, dentro de esta categoría se incluyen malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatriz uterina, endometritis crónica e hipertrofia del miometrio^6-9.

El sangrado uterino anormal posmenopausico, es aquel que se presenta después de un año de amenorrea en la mujer, sin uso de terapia hormonal, considerando una de las principales causas la hiperplasia endometrial, la cual no presenta síntomas, lo que ocasiona retraso en el diagnóstico oportuno, inicialmente el diagnóstico es por ecografía, sin embargo la histeroscopía es el método ideal diagnóstico y terapéutico^10-13.

El uso de anticonceptivos es considerado como primera línea de tratamiento en mujeres con sangrado uterino anormal en aparentemente sanas, utilizando anticonceptivos orales combinados, dispositivo intrauterino liberador de progestágenos, reservando el manejo quirúrgico en caso de falla al tratamiento médico^14,15.

Las pacientes que responden adecuadamente al tratamiento hormonal mejoran hemodinámicamente, disminuyendo el estado anémico, sin embargo, los efectos colaterales incrementan el riesgo de trombosis^16,17,18.

Por ello es importante el apego individualizado a cada una de las pacientes con sangrado uterino anormal, sobre todo en quien ameritó manejo invasivo (toma de biopsias e histerectomía) con obtención de resultados de histopatología, los cuales brindaran el diagnóstico certero y con el cual se otorga el tratamiento adecuado^19,20.

 

OBJETIVO

Categorizar el Sangrado Uterino Anormal acorde a la clasificación PALM COEIN en el servicio de Ginecología en un hospital de segundo nivel.

 

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio se sometió a evaluación y autorización por parte del Comité local de investigación y ética en salud, apegándose en todo momento a los lineamientos de ética en investigación internacionales. Se diseñó un estudio de tipo descriptivo, observacional, transversal, prospectivo, homodémico y unicéntrico; llevado a cabo en el Servicio de Ginecología y Obstetricia de un hospital de segundo nivel, en el período de 2021-2022. Se realizó en 168 mujeres donde se incluyeron pacientes que acudieron al servicio de Ginecología con diagnóstico de sangrado uterino anormal, a través de interrogatorio directo se obtuvieron datos clínicos como son: astenia, adinamia, además, se realizó exploración física y se solicitaron estudios de laboratorio, imagen e histopatología, según corresponda, para establecer según la clasificación PALM COEIN de FIGO. El análisis de los datos se realizó mediante estadística descriptiva de datos numéricos (media y desviación estándar) y categóricos (proporciones).

Se incluyeron pacientes de 18 a 65 años, que no contaron con comorbilidades que condicionan sangrado, además de incluir las pacientes que presentaron signos y síntomas de anemia, se excluyó a pacientes con sangrado uterino anormal que recibieron tratamiento al momento del interrogatorio; se eliminaron a pacientes que no contaban con expediente clínico o se encontraba incompleto, las que desearon retirarse en el transcurso de la investigación, pacientes que eran referidas a otra unidad hospitalaria y las que no completaron seguimiento.

Se midieron las siguientes variables, edad, comorbilidades, patrón menstrual, paridad, índice de masa corporal y se desglosó cada una de las letras del acrónimo PALM COEIN.

Se realizó estadística descriptiva e inferencial, por medio de medidas de asociación Chi 2 entre variables categóricas, asumiendo un error alfa de 5%.

 

RESULTADOS

Se incluyeron 168 pacientes, ninguna paciente fue eliminada del estudio y se les dio seguimiento al 100%. Durante el proceso de investigación fue necesario realizar una estandarización de la estimación visual de sangrado.

La media de edad fue de 37.3±5 años, y el IMC de 25.2 ± 3.8 kg/m2, con sobrepeso. (Tabla1).

En relación a la duración del sangrado uterino anormal, fue crónico en 72.6% (122), siendo mayor a 14 días y el 27.3% (46) lo presentaron en agudo, haciendo referencia a la cronicidad del sangrado y el retardo en busca de atención médica. (Gráfico 1).

Observamos un aumento en la frecuencia de los sangrado no realcionados con la menstruación en el 70.83% (119), ocasionando descompensación hemodinámica conllevando a estado anemico persistente en el 2.98% (5) las cuales presentaron sangrado escaso (Gráfico 2). Ocasionando un aumento en la duración del sangrado uterino anormal en el 90.4% (152), con duración mayor a 8 días de sangrado, siendo el 9.52% (16), con duración menor a 8 días cosiderado normal (Gráfico 3).

En cuanto a la cantidad de sangrado se observó aumentado en el 54.17% (91), siendo superior a 80 ml día (anormal), por otro lado el 45.8% (77) , considerado normal (Gráfico 4).

Como resultado final se documenta, la principal causa de sangrado uterino anormal, siendo de origen anatómico, siendo en primer lugar la Leiomiomatosis Uterina en el 52.3% (88), subsecuentando las Iatrogenas, las cuales son consideradas de origen funcional en el 19.6% (33), siendo ocasionadas por el uso no moderado de hormonales con fines anticonceptivos, siendo la tercera causa, el origen maligno con 17.8% (30), el cual se documentó a nivel endometrial, siendo concluyente en el actual estudio, las principales tres causas de sangrado uterino anormal en un hospital de segundo nivel.

En el Gráfico 5 se documentan en porcentaje, las principales causas de sangrado uterino anormal acorde a la clasificación PALM COEIN en un hospital de segundo nivel.

 

DISCUSIÓN

Actualmente, el sistema nacional de salud pública enfrenta varios desafíos, uno de los cuales son las limitadas asignaciones presupuestarias. Esta situación obliga a los hospitales públicos a desarrollar estrategias para tomar decisiones informadas en base a lo que sucede dentro del hospital y así identificar cuál es la mejor intervención para mejorar y aumentar el rendimiento hospitalario¹.

El sangrado uterino anormal se define como la pérdida sanguínea no relacionada con la menstruación de origen multifactorial, por ello se llevó a cabo la formación del acrónimo PALM COEIN, el cual conlleva un mejor método diagnóstico y terapéutico².

El sangrado uterino anormal es principal motivo de consulta en el sexo femenino tanto en edad reproductiva como en no reproductiva, con repercusiones físicas (anemia), sociales (laborales) y emocionales (depresión), sin embargo, se documentó la presencia de cuadro anémico, el cual repercute en labores diarias de toda paciente, con bajo rendimiento laboral y escolar^3,4,5.

Los resultados obtenidos del estado hemodinámico de las pacientes estudiadas, se obtuvo que el 66.07% del total de la muestra obtenida presentó datos clínicos y por laboratorio de anemia, por lo que esto repercute en el ámbito personal, social y profesional de cada una de las pacientes estudiadas, como lo menciona Paucelot en “Complicaciones del sangrado uterino anormal”^4,5. Chodankar y Critchley en “Causas del Sangrado Uterino Anormal” en 2019 refieren la Adenomiosis (A), como una patología que no presenta síntomas específico, cuyo diagnóstico se debe considerar en la presencia de sangrado uterino anormal acompañada de dolor pélvico, cuyo diagnóstico específico es por resonancia magnética nuclear, sin embargo en la investigación realizada no se obtuvieron resultados sugerentes de Adenomiosis, consideramos la inespecificidad de su presentación clínica, sin embargo la falta de auxiliares diagnósticos como la Resonancia magnética, no permitió obtener resultados sugerentes de dicha patología, no se obtuvo muestra suficiente para sustentar y determinar la presencia de Adenomiosis en el grupo de pacientes estudiadas^5,6,7.

Sepúlveda y colaboradores en “Hemorragias Funcionales” del 2019, mencionan que los leiomiomas son tumores benignos, considerándose los tumores más comunes durante la edad fértil, con una prevalencia del 20-40% en la edad reproductiva, siendo los leiomiomas uterinos los tumores pélvicos benignos más frecuentes, cuyas tumoraciones tienen predisposición genética e influencia hormonal, clínicamente evidentes en el 20-25% de los casos, estimando que del 20-50% de las mujeres portadoras de leiomiomatosis uterina experimentan síntomas, concluyendo en la actual investigación se observó una frecuencia del 52.38% de estas tumoraciones en el grupo estudiado. Sin embargo, en la actual investigación no se contó con recurso en la unidad hospitalaria para someter a la población portadora de leiomiomatosis uterina a estudios genéticos, haciendo referencia a la bibliografía antes citada, donde los autores Chodankar y Critchley en “Causas del Sangrado Uterino Anormal” en 2019 donde comentan que la traslocación en cromosoma 12 y 14 son causantes de leiomiomatosis uterina^7,8,9,10,11.

Malignidad (M), variable más importante, la cual engloba la hiperplasia endometrial con atipias, documentando un porcentaje bajo en la investigación realizada del 17.86%, con un total de 30 pacientes quienes al momento del ingreso hospitalario, contaban con biopsia endometrial la cual documentaba datos histopatológicos de malignidad, de las cuales acorde a edad correspondía a sangrado postmenopáusico concluyendo con Khafaga, siendo un porcentaje menor de causantes de sangrado uterino anormal por otro lado considerado el de mayor importancia^10,11,12.

En la clasificación funcional, Coagulación (C), Khafaga, agrupa enfermedades con trastornos de la hemostasia, cuya principal sospecha se encuentra en pacientes con sangrado uterino anormal con inicio desde la menarquia, hemorragia postparto o postcirugía, se concluye un porcentaje mínimo de 0.6% correspondiente a una paciente del total de la muestra estudiada, quien contó con diagnóstico previo de trastornos de la coagulación. Los trastornos ovulatorios (O) son de causa fisiológica, obteniendo como resultado del 1.79% de las pacientes presentaron alteraciones ováricas, relacionadas con quistes foliculares, lo cual concluye con dicho autor lo antes mencionado. Las causas endometriales (E), es un trastorno originado a nivel local de vasoconstrictores, aumento de plasminógeno y sustancias vasodilatadoras, en la actual investigación no se obtuvo muestra que sustentará dicha patología a causa de falta de recursos en la unidad^10,11.

Zumarraga-Pozo define las causas Iatrogénicas (I) basado en el contexto del uso indebido de ciertos medicamentos, lo cual se documentó en el actual estudio donde se obtuvo como segunda causa de sangrado uterino anormal a causa de consumo de anticonceptivos hormonales tanto orales como inyectables, con uso no regulado por estancias médicas, ocasionando sangrado uterino anormal, por lo que se engloba en causa iatrogénica secundario al uso desmedido de estos, obteniendo como resultado en la actual investigación del 19.64% contando con un total de 33 pacientes, considerándose una de las principales causantes de sangrado uterino anormal en la actualidad¹¹.

 

CONCLUSIONES

En este estudio se encontró el origen más frecuente del sangrado uterino anormal, donde se documenta que la leiomiomatosis uterina es la principal causa, siendo el principal motivo de consulta por sangrado uterino anormal, ocasionando descompensación hemodinámica en el grupo de pacientes estudiadas, obteniendo como segunda causa la presencia de iatrogenia, secundario al uso desmedido de hormonales con fines anticonceptivos y en tercera causa la presencia de malignidad en cierto grupo de edad del grupo de pacientes estudiadas.

 

CONFLICTO DE INTERÉS

Los investigadores, así como los autores de este trabajo, declaran no tener conflicto de intereses.

 

FINANCIAMIENTO

Recurso propio del investigador.

 

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ANEXOS

		Indice de masa corporal	Edad
N	Válido	168	168
	Perdidos	0	0
Media		25.20	37.387
Mediana		27.00	36.000
Moda		31	32.0
Mínimo		24	17.0
Máximo		39	81.0

Tabla 1: Datos del índice de masa corporal (IMC) de la muestra.

 

Gráfico 1 : Características del sangrado uterino anormal.

 

Gráfico 2 : Frecuencia del sangrado uterino anormal.

 

Gráfico 3 : Duración del sangrado uterino anormal.

 

Gráfico 4: Cantidad del sangrado uterino anormal.

 

Gráfico 5: Causas de sangrado uterino anormal acorde a PALM COEIN.