Cirugía de próstata y fisioterapia. A propósito de un caso.

5 febrero 2024

AUTORES

  1. María Luz Rodríguez Paños. Fisioterapeuta en el SERMAS.
  2. Paula Vela Martín. Fisioterapeuta en la Comunidad de Madrid.
  3. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Alba Climent Canalejas. Fisioterapeuta en el SERMAS.
  5. Jonatan Fortit García. Médico de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
  6. Raquel Lucas Roche. Fisioterapeuta en el SERMAS.

 

RESUMEN

La cirugía prostática más común es la extirpación completa de la glándula por cáncer de próstata, que es el diagnóstico oncológico más frecuente en varones. La supervivencia es alta pero la pérdida de calidad de vida también lo es, debido a la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil secundarias a la cirugía. Este caso plantea un abordaje rehabilitador desde la fisioterapia para minimizar las secuelas y acelerar el periodo de recuperación, con el objetivo de restablecer la continencia y devolver al paciente su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Prostatectomía, incontinencia urinaria, fisioterapia, suelo pélvico.

ABSTRACT

The most common prostate surgery is the complete removal of the gland for prostate cancer, which is the most common oncological diagnosis in men. Survival is high but the loss of quality of life is also high, due to urinary incontinence and erectile dysfunction secondary to surgery. This case proposes a rehabilitative approach from physiotherapy to minimize the sequelae and accelerate the recovery period, with the aim of restoring continence and returning the patient’s quality of life.

KEY WORDS

Prostatectomy, urinary incontinence, physiotherapy, pelvic floor.

INTRODUCCIÓN

Existen diversidad entidades patológicas que afectan a la próstata. Las tres más comunes son la prostatitis por infección o inflamación; la hiperplasia benigna de próstata; y el cáncer de próstata1.

El cáncer de próstata es el cáncer más diagnosticado en hombres. Su supervivencia es alta cuando se trata con cirugía (el 97% de los pacientes sobreviven al menos 5 años después de la prostatectomía), pero las consecuencias de la extirpación pueden ser graves respecto a la pérdida de calidad de vida percibida por el paciente2. Debido a la localización de la glándula prostática y a la posible alteración de los órganos vecinos en la cirugía y en la radioterapia, tras la prostatectomía se puede alterar la función urinaria, intestinal y sexual del paciente, y afectar a su fertilidad. La cercanía del suministro neurovascular y del esfínter externo a la próstata pone a estas estructuras en alto riesgo de daño intraoperatorio3. Tras la evaluación de todos estos efectos secundarios, se han desarrollado técnicas cada vez menos invasivas y más conservadoras del tejido adyacente: preservación de los nervios erectores, abordaje con cirugía laparoscópica o mínimamente invasiva, radioterapia de intensidad modulada, y braquiterapia1. El efecto secundario que más frecuentemente aparece es la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se trata de pérdidas involuntarias de orina ante la realización de esfuerzos con aumento de presión intraabdominal tales como toser, reír, gritar, estornudar, desplazar pesos o cambiar la posición corporal. Tras el diagnóstico de cáncer de próstata, el obligatorio paso por quirófano y la incontinencia urinaria secundaria a la cirugía, los pacientes presentan en numerosas ocasiones ansiedad y estrés postraumático tras el diagnóstico2.

La prostatectomía radical es la extirpación quirúrgica de la glándula protática con criterios oncológicos. La finalidad es la extracción de la próstata de la cavidad abdominal separándola de sus órganos vecinos, que son la vejiga y la uretra. Tras la escisión se precisa la anastomosis de la vejiga urinaria a la uretra, reconstruyendo de forma estanca la vía urinaria.

Para su escisión hay cuatro técnicas diferentes de abordaje: retropúbica, perineal, laparoscópica y con cirugía robótica, aunque esta última es realmente una técnica laparoscópica, pero utilizando material robótico. La incisión de la técnica retropúbica se dirige al pubis desde el ombligo. En la técnica perineal, la incisión parte del ano y finaliza en la base del escroto. Ambas son cirugías abiertas que lesionan mayor área de tejido en la incisión y producen cicatrices de mayor tamaño, por lo que el riesgo de infección o sangrado es mayor que en la técnica laparoscópica. En esta última, las incisiones son justamente del grosor de los instrumentos que se introducen para manipular la glándula prostática (los trócares) y las complicaciones son menores. No obstante, hasta las técnicas mínimamente invasivas como lo es el abordaje mediante laparoscopia, la cirugía prostática conlleva una alteración anatómica y neural que presenta una serie de consecuencias. Los principales efectos secundarios tras la prostatectomía son la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, aunque si la lesión nerviosa ha sido mayor, el paciente puede presentar anestesia de la zona perineal e incluso incontinencia fecal. El grado de afectación esfinteriana tras la cirugía está relacionado con la gravedad de los síntomas de incontinencia, aunque también pueden verse incrementados si se presenta obstrucción residual o inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga4.

INCONTINENCIA:

Los comienzos del afrontamiento de la rehabilitación de la incontinencia urinaria derivada de la prostatectomía fueron dirigidos de forma paralela al modelo que la justificación científica presentaba del tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Tras el estudio exhaustivo de los mecanismos de continencia urinaria masculina, se ha demostrado que lo apropiado es crear un protocolo dedicado específicamente al paciente varón con glándula prostática que ha sido extirpada5. Los porcentajes de afectación de incontinencia urinaria varían en la literatura actual, pero parecen llegar alcanzar el 80% de los pacientes intervenidos. Todos los datos apuntan a que la incontinencia tiene un origen multifactorial3. Aún faltan por esclarecer varios aspectos de la incontinencia urinaria postquirúrgica en estos pacientes, pero parece haber un claro componente esfinteriano de la uretra, aunque también pueda intervenir una actividad vesical anormal. En el caso de la afectación esfinteriana, el esfínter interno sufre daño tisular durante el proceso de separación quirúrgica, y el esfínter externo parece presentar una afectación mixta de origen orgánico y funcional. La resección de la fascia endopélvica, la fascia de Denonvilliers y los ligamentos puboprostáticos también pueden afectar a la pérdida de continencia, junto con la lesión de las estructuras vasculo-nerviosas aledañas. Por ello es crucial el reclutamiento masivo de fibras musculares adyacentes que puedan tener un papel significativo en la continencia. La capacidad contráctil del músculo elevador del ano está directamente relacionada con la presión de cierre uretral. Por tal motivo el primer objeto de tratamiento es cuantificar qué función muscular del suelo pélvico debe reemplazar la función continente del esfínter afectado. Para ello el mejor abordaje conservador será multimodal, incluyendo terapias instrumentales y ejercicios activos3,5. Parece ser que en la continencia urinaria masculina están involucradas cinco estructuras principales: el músculo detrusor de la vejiga, el esfínter interno, los músculos ureterotrigonales, los músculos elevadores y el rabdoesfinter o esfínter externo.

Esfínter interno: la uretra está rodeada de músculo liso que pertenece al esfínter interno, y se encuentra entre la mucosa y el músculo uretral esquelético. Sumando el tejido conectivo se completan las capas de la pared uretral. En la capa de músculo liso, existen dos direcciones de fibras: una en sentido longitudinal que tras su activación ensancha la uretra y permite la micción, y otra capa en sentido transversal que abraza la uretra de forma circular y gracias a su contracción el diámetro disminuye y permite la continencia. El esfínter interno es quien controla la continencia pasiva y retiene la orina al nivel del orificio vesical3.

Esfínter externo: el rabdoesfinter o esfínter músculo esquelético, rodea la uretra membranosa desde el vértice de la próstata hasta el cuerpo esponjoso, creando una forma de herradura invertida. Continúa sobre la superficie anterolateral de la próstata a nivel proximal con forma de casquete semilunar. La parte caudal del músculo está unida al rafe medio posterior, provocando un movimiento de estrangulamiento al desplazar la pared uretral anterior hacia la pared posterior cuando se contrae. El músculo rectouretral, junto con la fascia de Denonvilliers, forma una placa rígida a nivel posterior y, por ello, la compresión de la pared uretral anterior produce un aplanamiento transversal de la luz uretral. Al ser mayor la superficie, produce una resistencia uretral superior a la que ofrece el esfínter interno, y al ser musculatura esquelética es la encargada de la continencia activa. Dicha oclusión uretral que ocurre en la uretra membranosa tiene como objeto asegurar la continencia en procesos rápidos y contundentes tales como la tos, el estornudo o un momento de esfuerzo físico máximo3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente, que acude a consulta pasados siete meses de su cirugía, presenta según informe médico de abril “prostatectomía radical laparoscópica mediante abordaje transperitoneal con 5 trócares. Disección de VVSS en fondo de saco de Douglas. Liberación de espacio rectovesical dificultoso por vaporización plasmacinética previa. Liberación de Retzius. Disección de cuello vesical sin preservación por cirugía previa. Disección Dx interfascial y extrafascial izquierda. Disección de uretra. Reconstrucción de cuello vesical. Anastomosis cérvico-uretral sobre Tiemann 16 CH. Linfadenectomía bilateral”. Según informes posteriores, se requirió nuevo sondaje en mayo por dificultad para orinar. Posteriormente se programó otra cirugía por estenosis de la uretra realizándose una uretroplastia en septiembre del mismo año, pues días anteriores recibió tratamiento percutáneo de uropatía obstructiva, sin éxito. El paciente refiere episodios de incontinencia en ocasiones consciente y en otras sin darse cuenta, urgencia ocasional que precede algunos episodios de pérdidas, aumento de frecuencia en las micciones como técnica para prevenir escapes, pero sin mucho éxito, y disfunción eréctil. Se procede a utilizar las herramientas de medición y cuantificación de la incontinencia urinaria, por la que el paciente acude a consulta, así como la introducción de cambios en el estilo de vida y el planteamiento de objetivos y de trabajo domiciliario.

PAD TEST:

La manera más usual de cuantificar las pérdidas de orina es mediante la utilización y posterior pesaje de compresas absorbentes durante 24 horas. Se debe registrar el peso del absorbente antes de su empleo e inmediatamente después del día completo de uso para evitar evaporación de líquido y por tanto error en las mediciones. El peso que presenten las compresas catalogará la incontinencia en leve si muestra un peso inferior a 100 g, moderada entre 100 y 400 g, y severa si supera los 400 g diarios6. Aunque también hay fuentes que catalogan la severidad en leve entre 1.3 y 20 g, moderada entre 21 y 74 g, y severa si es igual o superior a 75g7. Esta prueba es doblemente útil, porque permite confirmar y cuantificar la incontinencia, así como ir evaluando la respuesta al tratamiento con un dato objetivo.

DIARIO MICCIONAL:

Diario miccional: el diario miccional es una herramienta semi-objetiva para cuantificar episodios de urgencia, las micciones diarias y su volumen, el líquido ingerido durante el día, la nicturia, los episodios de incontinencia, y el peso total en gramos que acumula compresa higiénica cada 24 horas. Debido a la variabilidad horaria en función de los días, el diario miccional se debe realizar al menos tres días, siendo uno de ellos en el día de libranza laboral8. El paciente nos presenta un diario miccional con frecuentes visitas al urinario en las que no siempre se recoge un volumen miccional adecuado: hay varios episodios registrados con cantidades inferiores a 100 ml de orina. El paciente reconoce que esas micciones no eran tras un deseo miccional si no por precaución, antes de una salida al exterior.

HÁBITOS HIGIÉNICOS Y EDUCACIÓN AL PACIENTE:

Esta parte del tratamiento conlleva un enfoque nutricional, postural, miccional y defecatorio. Una higiene comportamental pretende desterrar hábitos nocivos para la incontinencia post prostatectomía e implantar nuevas prácticas que beneficien al suelo pélvico. En la primera consulta es necesario realizar una correcta anamnesis en la que se recojan detalladamente todos los hábitos de vida que puedan influir negativamente en los escapes de orina, para luego aportar el enfoque personalizado a las recomendaciones de cuidado del suelo pélvico.

Se recomienda al paciente mantener su índice de masa corporal entre 18 y 25, previniendo el sobrepeso que redundaría en sobrecarga para el suelo pélvico.

Así mismo se debería evitar la ingesta de alcohol y la cafeína en la bebida y el picante en la comida, por su papel irritativo en el tracto urinario y excitatorio en el músculo detrusor, aunque se permite una porción al día como máximo. No se favorece el comportamiento de alterar la ingesta hídrica para evitar los escapes de orina; se debe mantener una hidratación adecuada pese a la alteración de la continencia que se está en proceso de rehabilitar.

Se sugiere eliminar el tabaco por la relación que tiene con la tos crónica y ésta a su vez con la hiperpresión abdominal y su efecto perjudicial hacia el suelo pélvico.

Rehuir en la medida de lo posible el ejercicio con impacto y con hiperpresión abdominal, sin eliminar por completo el ejercicio físico; es más, a las personas sedentarias se les anima a realizar ejercicio general suave o moderado para aumentar el tono muscular global, puesto que el suelo pélvico en su estática postural también se vería beneficiado de ese incremento de tono. Se clasifica como intensidad baja el ejercicio físico que supone trabajar entre un 40 y un 50% de la frecuencia cardíaca máxima; moderado entre un 50 y un 70%, y superior a 70 hasta 85% sería intensidad alta9.

Es recomendable realizar una micción consciente, sin empujar y relajando completamente la musculatura del suelo pélvico para vaciar completamente la vejiga y evitar generar residuo miccional; por ello la postura ideal para miccionar será sentado y no en bipedestación. No se permite interrumpir el chorro miccional como hábito, aunque puede darse como pauta inicial para localizar la musculatura del suelo pélvico que será objeto de fortalecimiento en la terapia.

Se enseñará la maniobra defecatoria correcta, con elevación de las rodillas por encima de la altura de las caderas para lo que podrá ayudarse de una pequeña banqueta, y la espiración resistida con el dorso de la mano frente a la boca1,2.

EXPLORACIÓN:

Se comienza realizando una anamnesis detallada para clarificar los síntomas que el paciente pueda presentar, junto con su estilo de vida y sus hábitos comportamentales. También se recogen los datos del diario miccional que previamente se solicitó al paciente realizar, y a continuación se pasa a una exploración visual y manual del suelo pélvico: apariencia, tono y fuerza, junto con capacidad propioceptiva.

En el caso que nos ocupa el paciente presenta una capacidad de localización y contracción del suelo pélvico algo limitada inicialmente, pero que aumenta en la propia sesión según se va reconociendo positivamente la musculatura que debe contraer. La orden que se solicita al paciente puede variar en función de la idea que mejor se adapte a la sensación del paciente para realizar la contracción del suelo pélvico. Dichas órdenes pueden ser: tener la sensación de “cortar el chorro miccional”, o “hacer el pene más corto”, o más sencillo de localizar por focalizarse en la parte posterior del rombo virtual que es el suelo pélvico, “retener un gas”10.

En ocasiones, los pacientes no comprenden correctamente la orden de contracción de la musculatura del suelo pélvico y lo que ocurre es lo contrario a lo deseado: realizan un empuje caudal sobre el periné en apnea inspiratoria. Se puede percibir claramente con una palpación intracavitaria o con la introducción de una sonda rectal, pues ésta es expulsada al exterior tras solicitar la acción. Esto se denomina inversión de la orden perineal10, y el paciente la presentó en un par de ocasiones durante la primera sesión por desconocimiento y falta de propiocepción de la musculatura del suelo pélvico, que fue fácilmente subsanada.

La escala de valoración a seleccionar debe tener validez científica porque entre otros aspectos, su fiabilidad inter e intra observador está demostrada. La utilizada con el paciente del caso actual fue la escala de Oxford modificada, también conocida como escala de Laycock, que solo valora la fuerza entre seis posibles grados, pero con posibilidad de añadir grados intermedios con un + y un – en cada grado10. El paciente presentaba un grado 3 – según la escala Oxford modificada.

 

OBJETIVOS Y PLAN DE ACTUACIÓN

El objetivo principal es restaurar en la medida de lo posible la continencia urinaria previa a la cirugía. El paciente propone seis meses de tratamiento para valorar resultados. Para ello, además de los cambios comportamentales en los que se ha instruido al paciente, se pretende reeducar el equilibrio de presiones intraabdominales, junto con el trabajo de fortalecimiento de la musculatura perineal.

Los cambios de presión intraabdominal provocan movimientos de ascenso y descenso de la uretra, lo que puede facilitar la micción, pero en situaciones no deseadas (escapes). El entrenamiento debe ser específico para respuestas rápidas a los cambios de presión, como pueden ser el paso de postura supina a sedestación, o de esta a bipedestación, que son algunas de las situaciones en las que el paciente refiere tener pérdidas.

La mayoría de los pacientes presentan continencia en la postura supina, pero experimentan este tipo de pérdidas en los cambios posturales tras la retirada del catéter2. La posición bípeda es más crítica que la supina, por lo que se comienza enseñando los ejercicios de contracción en decúbito, para mejor localización e identificación de contracciones parásitas, y tiene buen resultado en pacientes que presentan una musculatura débil como es el caso del paciente en tratamiento. No obstante, en seguida el enfoque debe pasar a posturas más exigentes, pero más funcionales, como son la sedestación, la bipedestación o incluso la marcha.

Para controlar los cambios de presión en la cavidad abdominal, se instruye al paciente en el trabajo del músculo transverso del abdomen, que genera hipopresión intraabdominal y ascenso uretral si hay expansión diafragmática1. Se le anima a realizar contracciones del transverso del abdomen previo a un esfuerzo, junto a una contracción activa del suelo pélvico para aumentar la presión de cierre uretral a la vez que se disminuye la presión intraabdominal.

TRABAJO ESPECÍFICO DE SUELO PÉLVICO

Primeramente, la tarea consiste en trabajar la toma de conciencia. Para ello se pide al paciente en supino una contracción de suelo pélvico que se puede supervisar con palpación. Tras confirmar que no hay inversión de la orden perineal o contracciones parásitas de musculatura cercana, se pasa a trasladar la toma de conciencia en sedestación. Para ello el paciente puede ayudarse de una pelota del tamaño de una de golf pero de menor rigidez, y colocarla en el núcleo fibroso central del periné. Sintiendo la presión de la pelota le resultará más sencillo activar el suelo pélvico. Así mismo puede ayudarse de algún dispositivo vibrador que se colocará en la base del pene para aumentar la percepción.

El segundo paso aborda el fortalecimiento específico del periné. Tradicionalmente se han recomendado varias repeticiones de contracciones largas y cortas, en posición supina, de una a tres veces al día. No obstante, se ha comprobado que el fortalecimiento utilizando diferentes posturas en las que la gravedad participe, hace que el trabajo muscular sea más realista y aplicable a los esfuerzos que se realizan en la vida cotidiana2. Así mismo, se tiene evidencia confirmada con biopsia, que realizando tres o cuatro veries al día de 8 a 12 repeticiones, las fibras tipo IIa aumentan su hipertrofia2. Por ello, se solicita al paciente en los primeros días en los que aún la debilidad del suelo pélvico es manifiesta, realizar las contracciones en supino, en decúbito lateral y en cuadrupedia, para intentar no imponer al suelo pélvico el esfuerzo del sostén visceral al que se somete en posición erguida. La pauta será de una serie de 8 repeticiones de contracción mantenida durante 5 segundos que se nombrarán como “largas”, con descansos de al menos 10 segundos, seguida de otra serie de 8 contracciones rápidas de un segundo de duración, que se denominarán “cortas”. Se aconsejará realizarlas tres veces al día, para poder ir alternando las posturas recomendadas. Queda a criterio del paciente ampliar los segundos de duración de las contracciones largas si siente que, pasados los 5 segundos de mantenimiento, la intensidad de la contracción no ha disminuido y ve que puede prologarlas durante 1 o 2 segundos más. Tras un par de semanas realizando estos ejercicios, el paciente consigue aumentar la fuerza de contracción que a la palpación es calificada de Oxford 3+. Es entonces cuando se pueden introducir las diferentes posturas erguidas: sedestación, sedestación alta, bipedestación y monopedestación con la pierna elevada apoyada en un escalón. Se puede añadir también un ejercicio de mayor complejidad denominado “el ascensor” que consiste en dividir la contracción del suelo pélvico en varios niveles o “plantas” para trabajo de la contracción máxima y varias intensidades de contracción submáxima. Esto aumenta la propiocepción y la conciencia de suelo pélvico, a la par que se continúa adquiriendo fuerza.

Como tercer elemento terapéutico, se pueden emplear las corrientes de baja frecuencia con polaridad alterna, indoloras, utilizando electrodos de superficie o intracavitarios. Para el trabajo de percepción del periné se puede aplicar una corriente sin pausas, con 250µseg de ancho de pulso y 50 Hz, por debajo del umbral doloroso pero lo suficientemente fuerte como para percibirlo plenamente. En caso de acostumbramiento a la sensación, hay posibilidad de ir aumentando la intensidad del amperaje durante los 15 minutos que dura la sesión, o de programar corrientes moduladas en ancho de pulso (de 150 a 300µseg) o en frecuencia (de 40 a 60 Hz). Esta modalidad de corriente puede incorporarse al tratamiento desde el inicio, especialmente si la toma de conciencia del periné está aún pendiente de conseguir. Posteriormente, se utilizarán las corrientes de fortalecimiento juntamente con el trabajo activo de potenciación, puesto que la contracción voluntaria puede aumentar el reclutamiento de fibras si se aplica electroestimulación simultánea. En este caso el parámetro de frecuencia aumentará a 80Hz y progresivamente tras varias sesiones puede llegar a 100Hz, si el objeto de trabajo son las fibras fásicas, y el ancho de pulso se mantendrá en 250µseg. La duración deberá ser de pocos segundos pues se pretende reclutar específicamente las fibras que deben responder ante estímulos cortos y abruptos en cuanto a demanda muscular (las requeridas en un estornudo o una tos). En el caso de querer potenciar las fibras tónicas, que son las responsables del tono basal del suelo pélvico, se programarán frecuencias de 20 o 30Hz, con 250µseg de ancho de pulso que puede verse aumentado hasta 400µseg si el paciente lo tolera. La duración del estímulo será idéntica a la capacidad de mantenimiento de la contracción activa por parte del paciente, aplicando de reposo el doble de segundos que de trabajo. La intensidad del amperaje en ambos casos, tanto para fibras fásicas como para fibras tónicas, marcará la tolerancia del paciente y podrá verse alterada durante la sesión tanto para aumentar como para disminuir, si el paciente lo considera oportuno7.

El cuarto pilar del entrenamiento del periné se enfoca en el ejercicio físico en general, pero haciendo hincapié en la coactivación del suelo pélvico en los momentos hiperpresivos, y la participación del músculo transverso del abdomen como regulador de dichas presiones. Hay varias publicaciones que respaldan la necesidad de coactivación abdominal para alcanzar la contracción óptima del periné: parece ser que, sin la sinergia de la pared abdominal, el suelo pélvico sólo puede alcanzar un 25% de la contracción máxima voluntaria. Es imprescindible entrenar los músculos recto y transverso del abdomen junto con el diafragma, para hacer un uso adecuado de las sinergias y redireccionar las presiones abdominales, de forma que se proteja al suelo pélvico y se consiga un trabajo de fuerza con el total de fibras en contracción máxima voluntaria8. En el caso que nos ocupa, se valoró una posible hipertonía del diafragma, relajándose con terapia manual y enseñando respiraciones abdomino-diafragmáticas. Se localizó y enseñó trabajo de contracción del músculo transverso del abdomen en supino, primeramente, aislado y a continuación en sinergia con contracción del periné; posteriormente se trasladó ese trabajo a posturas en carga y finalmente se instruyó al paciente a usar esa contracción sinérgica previa a cualquier esfuerzo, especialmente antes de los cambios posturales o los desplazamientos de carga. Por último, se trabajó la activación del suelo pélvico frente a ejercicio físico general, utilizando sentadillas, equilibrios monopodales y superficies inestables, junto con levantamiento de pesas. La finalidad de este apartado es integrar el gesto de contracción perineal frente a esfuerzos de manera automática y eficaz, haciendo énfasis en las sinergias, las coactivaciones y las técnicas de control de movimiento9.

Por último, debido a la sensación de urgencia relatada por el paciente, se plantea realizar neuromodulación del tibial posterior. Esta técnica consiste en estimular el nervio tibial posterior ahí donde es más superficial, para llegar a las raíces sacras S2-S3-S4. Al generar respuesta retrógrada en dichas raíces, se puede acceder a los órganos inervados por ellas. En el caso de la vejiga, comparten las raíces sacras mencionadas con el nervio tibial posterior, por lo que su modulación a distancia pretende inhibir el exceso de actividad del músculo detrusor, normalizando su función11. Se pauta recibir una sesión semanal de 30 minutos de duración, durante 12 sesiones, alternando una pierna y otra cada vez. Como el tratamiento se realizará de forma domiciliaria, el estímulo eléctrico será vía transcutánea con electrodos de superficie, y no percutánea, para mayor comodidad del paciente. Se recomienda subir la intensidad hasta el umbral tolerable, incrementando el amperaje si a lo largo de los 30 minutos el paciente percibe que el estímulo disminuye.

 

CONCLUSIONES

Tras varias semanas de trabajo domiciliario y cinco sesiones presenciales en las que se corregía los ejercicios, se aclaraban las dudas y se añadían nuevas tareas domiciliarias, el paciente refiere una mejoría sintomática de su incontinencia, sin haber finalizado aún los seis meses que el paciente planteó en un comienzo. A la vista de este caso clínico, se expone que, tal y como la evidencia ha planteado, un tratamiento precoz con rehabilitación fisioterápica mejora la incontinencia urinaria post prostatectomía. El enfoque principal del fortalecimiento perineal debe centrarse en el elevador del ano y la musculatura indemne tras el daño producido a tejido vasculonervioso, ligamentoso y miofascial que implica esta cirugía. El trabajo domiciliario y los cambios en los hábitos de vida son esenciales para alcanzar los objetivos y obtener resultados satisfactorios. Este caso pone de manifiesto la necesidad de educación para la salud que requiere la población general, pues el paciente acudió a la consulta tras más de medio año sin rehabilitación, y él mismo no lo solicitó por desconocimiento. Así mismo sería beneficioso comenzar el tratamiento unas semanas previas a la cirugía, para partir de un estado basal del periné óptimo.

 

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