Citomegalovirus gestacional. A propósito de una caso clínico

17 febrero 2024

AUTORES

  1. Julia Berdún Pueyo. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Laura Alonso Arana. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Beatriz Laplaza Soria. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del Hospital San Jorge de Huesca.
  6. Lorena Aznar Galve. Matrona del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Primigesta de 15 semanas de embarazo remitida a diagnóstico prenatal por serología positiva para citomegalovirus sin acompañarse de otra sintomatología.

PALABRAS CLAVE

Citomegalovirus, gestación.

ABSTRACT

Pregnant woman at 15 weeks of pregnancy, referred for prenatal diagnosis due to positive serology for cytomegalovirus without other symptoms.

KEY WORDS

Cytomegalovirus, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular después de la primoinfección con capacidad de reactivación. La reinfección por diferentes cepas también es posible.

CMV se transmite por contacto próximo a través de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen, por vía transplacentaria y también por la leche materna. En la gestante, la primera causa de infección es el contacto con niños menores de 3 años ya que cuando se infectan eliminan el virus por la saliva y la orina durante largos periodos de tiempo.

El periodo de incubación es de entre 3 y 4 semanas. Produce una infección generalmente asintomática en el adulto inmunocompetente, pero ocasionalmente puede producir un cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias. La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 65%.

CMV produce una de las infecciones congénitas más frecuentes con una incidencia de infección materna primaria del 1-1.5 % y una prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y 0.7%. De estos, el 17-20% presentarán secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es una de las primeras causas de pérdida de audición durante la infancia. Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a través de la lactancia materna no tienen efecto en el desarrollo neurológico posterior, pero hay casos descritos de sepsis en prematuros < 32 semanas.

La infección materna primaria produce una transmisión vertical global del 35-40%, con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional. Debido a la persistencia de la viremia, la infección fetal en infecciones perigestacionales es frecuente, y hay casos descritos de transmisión vertical en infecciones maternas hasta 12 semanas antes de la concepción (9-10 semanas antes de la fecha de útlima regla), pero con una transmisión vertical más baja.

En el primer trimestre, el riesgo de transmisión vertical es del 37%, con riesgo de lesiones en el feto del 19% siendo el de lesiones neurológicas graves y secuelas auditivas graves a largo plazo del 23%1,2.

Las manifestaciones sintomáticas en los recién nacidos con CMV congénito, proceden en su mayoría de infecciones en el primer trimestre o período perigestacional, y presentan sintomatología neurológica o auditiva, y anomalías de la neuroimagen. Pueden presentar también una restricción del crecimiento intrauterino (50-60%).

De estos niños, la mayoría presentarán secuelas como: retraso psicomotor, epilepsia, hipotonía (45-90%), déficit auditivo neurosensorial y/o vestibular (30-65%) que pueden ser de aparición tardía y coriorretinitis (15%)2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Primigesta de 33 años embarazada de 14 semanas remitida a la sección de diagnóstico prenatal para valoración y asesoramiento, por hallazgo de serología positiva para citomegalovirus (CMV)

Realizada la serología por profesión de riesgo (profesora), en semana 11, IgM+ IgG dudosa para CMV. Se indica repetir serología de confirmación a los 15 días con IgG positiva.

Dichos resultados no se acompañan de hallazgos ecográficos en la ecografía del primer trimestre. Se contacta con servicio de microbiología para realizar prueba de avidez y así poder concretar más el periodo de primoinfección.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:

Antecedentes familiares: Cáncer en los abuelos.

Antecedentes personales: Profesora de etapa infantil. Colon irritable.

Intolerancia a la lactosa.

Hábitos tóxicos: fumadora habitual 7 cigarros al día. Intenta reducir el hábito, pero no ha podido dejarlo.

Grupo y RH: B negativo.

Tratamiento actual: ácido fólico.

Antecedentes Gineco-obstétricos: Primigesta. Gestación espontánea.

Fórmula obstétrica: G1

EVOLUCIÓN

17+4 semanas de gestación (SG): Tras contactar con servicio de microbiología indican resultado de baja avidez; dicho resultado indica infección primaria en primer trimestre; la paciente refiere que si pasó un cuadro catarral leve que podría coincidir con las primeras semanas de embarazo. Tras informar a la paciente, autoriza la realización de amniocentesis y se inicia tratamiento con Valacyclovir. Se pautan controles analíticos hepáticos y renales para conocer el estado basal y a la semana; si se mantienen en rangos normales, se continuarán cada dos semanas.

18+2 SG: Se realiza amniocentesis sin incidencias. Controles hepáticos y renales normales. Se realiza también inmunoprofilaxis anti-D por Rh negativo.

18+4 SG: Avisan de microbiología por CMV positivo en líquido amniótico. Se deriva al paciente a la sección de neuropediatría para recibir información y asesoramiento sobre evolución, pronóstico y tratamiento. Tras dicha consulta, deciden continuar la gestación. Se mantiene el tratamiento con Valacyclovir hasta el parto así como los controles de perfil hepático y renal maternos. Control de la gestación en las consultas de medicina materno fetal de nuestro centro.

20+1 SG: Se realiza ecografía morfológica de segundo trimestre dentro de la normalidad, sin signos de afectación fetal por CMV en la actualidad.

22+1 SG: Se realiza neurosonografía para valorar afectación del sistema nervioso central. Sin hallazgos de afectación. Se realiza ecografía morfológica sin hallazgos, feto en percentil 90 de crecimiento.

22+3 SG: Se realiza resonancia magnética fetal con resultado de normalidad. Se decide continuar la gestación.

26+1SG: Se realiza nueva neurosonografía con resultado de normalidad. Eco morfológica sin hallazgos y con crecimiento adecuado. Consulta en medicina materno fetal dentro de la normalidad.

30+1SG: Se realiza nueva neurosonografía con resultado de normalidad. Eco morfológica sin hallazgos y con crecimiento adecuado. Consulta en medicina materno fetal dentro de la normalidad.

31+4 SG: Se realiza resonancia magnética fetal con resultado de normalidad.

34+1 SG: Se realiza nueva neurosonografía con resultado de normalidad. Eco morfológica sin hallazgos y con crecimiento adecuado. Consulta en medicina materno fetal dentro de la normalidad.

38+1 SG: Se realiza nueva neurosonografía con resultado de normalidad. Eco morfológica sin hallazgos y con crecimiento adecuado. Consulta en medicina materno fetal dentro de la normalidad.

39+2 SG: Parto espontáneo; nace feto varón, parto eutócico sin incidencias. Peso 3125 g, Apgar 9/10. Recién nacido aparentemente sano. Se deriva a las consultas de pediatría para control y seguimiento postnatal de posibles secuelas de infección.

 

CONCLUSIÓN

Actualmente, la mayoría de las sociedades científicas no recomiendan el cribado serológico gestacional porque las consecuencias negativas de su implementación (ansiedad e interrupciones iatrogénicas de la gestación), superarían a la posibilidad de evitar secuelas importantes3.

No obstante, dicha recomendación se debe replantear a partir de los resultados de un estudio randomizado (Shahar-Nissan et al., The Lancet 2020) que demostró que la administración materna de valaciclovir a dosis elevadas después de una primoinfección durante el primer trimestre o en el período perigestacional disminuía la transmisión vertical del CMV en un 63%. El beneficio del tratamiento era mayor cuanto menor tiempo había transcurrido desde la infección materna4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Leruez-Ville M, Foulon I, Pass R, Ville Y. Cytomegalovirus infection during pregnancy: state of the science. Am J Obstet Gynecol. 2020 Sep;223(3):330-349. doi: 10.1016/j.ajog.2020.02.018. Epub 2020 Feb 24. PMID: 32105678.
  2. Hospital Clínic. Protocolo: infecciones TORCH y gestación. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona,2023.Disponible en: https://portal.medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html. Accedido el: 28 de diciembre de 2023.
  3. Fisher SA, Miller ES, Yee LM, Grobman WA, Premkumar A. Universal first-trimester cytomegalovirus screening and valacyclovir prophylaxis in pregnant persons: a cost-effectiveness analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2022 Sep;4(5):100676. doi: 10.1016/j.ajogmf.2022.100676. Epub 2022 Jun 15. PMID: 35714861.
  4. Shahar-Nissan K, Pardo J, Peled O, Krause I, Bilavsky E, Wiznitzer A, Hadar E, Amir J. Valaciclovir to prevent vertical transmission of cytomegalovirus after maternal primary infection during pregnancy: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):779-785. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31868-7. Erratum in: Lancet. 2020 Oct 10;396(10257):1070. PMID: 32919517.

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