Clínica, diagnóstico y tratamiento basado en la evidencia de la enfermedad de Parkinson desde el punto de vista de la fisioterapia

AUTORES

1. Alba María Cassini Flores. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Alex García Baquero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo que afecta principalmente a adultos mayores, con una prevalencia del 0,3% de la población y del 1% en mayores de 60 años.

Su causa exacta es desconocida, pero se cree que resulta de una combinación de factores genéticos y ambientales, con el envejecimiento como principal factor de riesgo. La enfermedad se caracteriza por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra del cerebro y la formación de cuerpos de Lewy.

Los síntomas motores principales incluyen acinesia o bradicinesia, rigidez y temblor en reposo, mientras que los síntomas no motores abarcan deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo y del sueño, y disautonomía. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración neurológica.

No existe cura para la enfermedad, por lo que el tratamiento se enfoca en controlar los síntomas. La Levodopa es el tratamiento de primera línea, pero se recomienda un enfoque multidisciplinario que combine medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Dentro de las medidas no farmacológicas, la fisioterapia es crucial en el manejo de los síntomas motores y el mantenimiento del sistema musculoesquelético y algunas de las técnicas que han mostrado evidencia son el ejercicio aeróbico, la potenciación muscular, entrenamiento propioceptivo, entrenamiento con señales externas, ejercicio en comunidad, reeducación de la marcha, entrenamiento orientado a la tarea y la educación al paciente. Sin olvidar que el manejo de la enfermedad requiere un enfoque integral y personalizado.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Parkinson, fisioterapia, entrenamiento.

ABSTRACT

Parkinson’s disease is a neurodegenerative disorder that primarily affects older adults, with a prevalence of 0.3% of the population and 1% in those over 60 years old. Its exact cause is unknown, but it is believed to result from a combination of genetic and environmental factors, with aging as the main risk factor. The disease is characterized by the loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra of the brain and the formation of Lewy bodies.

The main motor symptoms include akinesia or bradykinesia, rigidity, and resting tremor, while non-motor symptoms encompass cognitive impairment, mood and sleep disorders, and dysautonomia. The diagnosis is based on medical history and neurological examination.

There is no cure for the disease, so treatment focuses on controlling the symptoms. Levodopa is the first-line treatment, but a multidisciplinary approach combining pharmacological and non-pharmacological measures is recommended.

Among the non-pharmacological measures, physical therapy is crucial in managing motor symptoms and maintaining the musculoskeletal system. Some techniques that have shown evidence include aerobic exercise, muscle strengthening, proprioceptive training, external cue training, community exercise, gait reeducation, task-oriented training, and patient education. It is important to remember that disease management requires a comprehensive and personalized approach.

KEY WORDS

Parkinson´s disease, physical therapy, training.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad de Parkinson consiste en un síndrome clínico de múltiples causas y manifestaciones clínicas. Es una patología neurodegenerativa de rápida evolución que aparece en la edad adulta^1,2.

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia de la enfermedad de Parkinson va incrementando cada año. Los datos actuales nos indican que su prevalencia es de un 0,3% de la población, y aproximadamente el 1% está presente en mayores de 60 años. Su incidencia es de 8 a 18 por 100.000 habitantes/año. Se trata de la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, por detrás del Alzheimer².

Por otro lado, la enfermedad Parkinson se trata de una patología universal, sin distinguir entre etnias, pero no ocurre así con el sexo, ya que la incidencia es 2 veces mayor en el sexo masculino que en el femenino, por ello s e cree que existe un efecto protector estrogénico^1,2.

ETIOLOGÍA:

Su etiología es aún desconocida, pero se piensa que es el resultado de la combinación de factores genéticos (sobre todo en los casos de inicio anterior a los 40 años) y ambientales², aunque el envejecimiento es el factor de riesgo más importante. Entre los factores predisponentes a la enfermedad están los traumatismos craneoencefálicos repetidos o exposición a ciertos pesticidas, y entre los protectores encontramos la ingesta de alcohol, tabaco, cafeína y antiinflamatorios no esteroideos^1,2.

Asimismo, se ha encontrado asociación entre la enfermedad con el hecho de tener un pariente con Parkinson, temblor o estreñimiento¹.

FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología de la enfermedad de Parkinson está caracterizada por la pérdida gradual de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra en el mesencéfalo asociada a inclusiones en el interior de las células, que reciben el nombre de los cuerpos de Lewy. Estos están constituidos por agregados de proteína alfa-sinucleina. Esto se traduce en una lesión de los ganglios basales debido a la degeneración neuronal dopaminérgica de la proyección de la sustancia negra hacia el núcleo estriado².

Debido a la pérdida de estimulación de la dopamina en los núcleos que constituyen los ganglios basales, existe un aumento de la vía inhibitoria sobre la vía facilitadora del movimiento. Además, esta carencia dopaminérgica también hace que las neuronas de los ganglios basales descargan de forma oscilatoria en lugar de una activación tónica².

CLÍNICA:

Previamente a las manifestaciones de la enfermedad de Parkinson, existe un largo periodo prodrómico que no suele recibir tratamiento. Cuando la enfermedad se manifiesta claramente, su sintomatología viene caracterizada por la presencia de la tríada motora: acinesia o bradicinesia, rigidez y temblor de reposo. La rigidez en la enfermedad de Parkinson es en “rueda dentada” (resistencia intermitente y rítmica al movimiento pasivo de las extremidades) y la acinesia está presente en movimientos voluntarios e involuntarios.

A pesar de que haya sido considerada tradicionalmente como un trastorno motor, existen otras manifestaciones no motoras como el deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo, trastornos del sueño o disautonómicos².

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la enfermedad se fundamenta en la clínica (anamnesis y exploración neurológica), y los exámenes complementarios como resonancia magnética craneal, quedan reservados para los pacientes con una presentación atípica, para excluir otras causas de la enfermedad.

Los criterios actuales para el diagnóstico de Parkinson son la bradicinesia o acinesia combinada con temblor de reposo, rigidez o ambos.

A pesar de esto, la presentación clínica puede ser muy heterogénea e incluye gran variedad de síntomas no motores. El pronóstico dependerá del conocimiento de los subtipos de la enfermedad¹.

TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento curativo para la enfermedad, por tanto, el tratamiento se orientará al control sintomático, para lo cual disponemos de muchos recursos terapéuticos². Los objetivos de tratamiento dependerán de cada paciente, con lo que se hace necesario un tratamiento personalizado y lo más precoz posible para el control de los síntomas.

La Levodopa es el tratamiento de elección de primera línea, y un adecuado manejo de la enfermedad debería comenzar inmediatamente después del diagnóstico y necesita un tratamiento multidisciplinar, tanto de medidas farmacológicas como no farmacológicas.

Actualmente, no existen terapias que sean capaces de ralentizar o detener la progresión de la enfermedad, pero, gracias a los nuevos conocimientos sobre las causas genéticas y los mecanismos de muerte neuronal, varias estrategias prometedoras con potencial modificador de la enfermedad están siendo sometidas a prueba¹.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

Como se ha explicado en el apartado anterior, la enfermedad de Parkinson requiere de un tratamiento multidisciplinar, donde la fisioterapia, junto con otras disciplinas, toma un importante rol en el control de signos y síntomas a nivel motor, así como en el mantenimiento adecuado del sistema musculoesquelético.

El tratamiento rehabilitador debe ser individualizado, pero, en general, las técnicas fisioterápicas que han mostrado evidencia son:

• El ejercicio aeróbico, que se puede realizar en cinta rodante o bicicleta estática. Ya existen estudios que muestran la eficacia de un entrenamiento en cinta rodante combinada con realidad virtual, demostrando la reducción del riesgo de caídas frente a programas sin realidad virtual, pero aún no hay consenso acerca de su dosificación. En la clínica parece que las intensidades más altas provocan mayor reducción de síntomas que las bajas ya que contribuyen en mayor medida a aumentar el consumo de oxígeno. El ejercicio en bicicleta estática 3 veces por semana ayuda a mantener la función motora^1,3,4.
• Potenciación muscular: los ejercicios de resistencia muscular han mostrado elevada evidencia debido a sus beneficios en la reducción de síntomas motores y no motores, mejora de fuerza, aumento de funcionalidad y calidad de vida, reducción de depresión e incremento en la función cognitiva. Los programas que debe implementar el fisioterapeuta deben ser progresivos, ya que, varios estudios han mostrado que los no progresivos no consiguen tanto beneficio como los de intensidad gradual. Se pueden utilizar ejercicios con lastres en tobillos o chalecos lastrados^3,4.
• Entrenamiento propioceptivo: la inestabilidad postural es un síntoma habitual en los pacientes con Parkinson, así que el entrenamiento propioceptivo en pelota suiza, plataformas inestables o BOSU ha mostrado evidencia en la mejora de la estabilidad y el patrón de la marcha, movilidad y calidad de vida. Otros tratamientos propuestos han sido la reeducación de tareas de la vida diaria como levantar objetos, pero introduciendo perturbaciones en el medio para provocar desestabilización, o un protocolo de tratamiento multimodal propioceptivo que también incorporaba fortalecimiento, integración sensorial, ajustes anticipatorios de la postura y entrenamiento de la tarea^3,4. Al igual que en el entrenamiento de fuerza, el programa debe ser gradual en intensidad.
• Entrenamiento con señales externas: se recomienda con alto grado de evidencia programas basado en señalizaciones externas, auditivas o visuales, con el objetivo de reducir el desorden motor existente, en concreto, el congelamiento motor, así como las alteraciones en la cadencia o velocidad de la marcha. Se puede coordinar el movimiento con señales auditivas rítmicas, recibir retroalimentación en un ejercicio propioceptivo o entrenar la marcha con señales visuales han demostrado mayor eficacia que hacerlo sin estímulos. Sin embargo, no existe consenso sobre su dosificación³.
• Ejercicio en comunidad: el ejercicio a nivel grupal ha mostrado un alto grado de evidencia para la mejora de la disfunción motora, de los síntomas no motores y la calidad de vida. No hace falta que esté guiado por un terapeuta, ya que se realizará con fin más bien lúdico, y a veces, estos programas se complementarán con ejercicios domiciliarios³.
• Reeducación de la marcha: los fisioterapeutas deben reeducar la marcha del paciente parkinsoniano para la mejora de la movilidad, aumentar la longitud de paso y la velocidad de la marcha, disminuir la disfunción motora y mejorar el equilibrio. Algunos estudios que utilizaron la marcha robótica asistida, entrenamiento de equilibrio, aplicaciones de retroalimentación durante la marcha, marcha en cinta sin fin y marcha en terrenos con curvas han mostrado efectividad en la disminución del trastorno motor, disminuyen el congelamiento durante la marcha, aumento de la longitud del paso y cadencia de la marcha^3,4.
• Entrenamiento orientado a la tarea: se debe indicar este tipo de entrenamiento adaptada a la limitación de cada paciente. Entre las formas de tratamiento utilizadas se encontró la imaginería motora, entrenamiento del miembro superior, entrenamiento de cambios de dirección, prevención de caídas o realización dual de tarea. Estas técnicas mostraron mejoras en la tarea que se entrenó de forma específica, en la fuerza de miembro superior, propiocepción y movilidad³.
• Educación al paciente: con el objetivo de aumentar la participación en actividades físicas y la calidad de vida. Se pueden utilizar técnicas de retroalimentación, teorías cognitivas, hacer horarios de actividades o resolución de problemas³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bloem BR, Okun MS, Klein C. Parkinson’s disease. Lancet. 2021. 12;397(10291):2284-2303. 10.1016/S0140-6736(21)00218-X.
2. Martínez-Fernández R, Gasca-Salas C, Sánchez-Ferro A, Obeso, JA. Parkinson’S Disease: a Review. Rev. Med. Clin. Condes. 2016; 27(3) 363-379
3. Osborne JA, Botkin R, Colon-Semenza C, DeAngelis TR, Gallardo OG, Kosakowski H et al. Physical Therapist Management of Parkinson Disease: A Clinical Practice Guideline From the American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2022. 1;102(4):1-36. 10.1093/ptj/pzab302.
4. Ellis TD, Colón-Semenza C, DeAngelis TR, Thomas CA, Hilaire MS, Earhart GM et al. Evidence for Early and Regular Physical Therapy and Exercise in Parkinson’s Disease. Semin Neurol. 2021;41(2):189-205. 10.1055/s-0041-1725133.