Artículo monográfico: actualización en consideraciones diagnósticas del síndrome de ovario poliquístico.

AUTORES

1. Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca).
2. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios (Teruel).
3. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio de salud de Aragón (Zaragoza).
4. Raquel Morales Ferruz. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud Sur (Zaragoza).
5. Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en CS. Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) constituye la forma más común de anovulación crónica, considerada la endocrinopatía más frecuente que afecta a un 8-13% de las mujeres en edad reproductiva¹.

El diagnóstico y tratamiento del mismo continúan siendo controvertidos, sujetos a múltiples cambios, debido a que se trata de una entidad muy característica, con una importante heterogeneidad clínica que se traduce en una amplia variedad de fenotipos, diferencias étnicas y variación en las características clínicas a corto y largo plazo. Esto culmina en un diagnóstico tardío, con mala experiencia de diagnóstico e insatisfacción con la atención percibida por las pacientes².

PALABRAS CLAVE

Síndrome de ovario poliquístico, SOP, anovulación.

ABSTRACT

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the most common form of chronic anovulation, considered the most frequent endocrinopathy that affects 8-13% of women of reproductive age.

Its diagnosis and treatment remain controversial, subject to multiple changes, due to the fact that it is a very characteristic entity, with significant clinical heterogeneity that brings a wide variety of phenotypes, ethnic differences, and variation in clinical characteristics over time. This culminates in a late diagnosis, with a bad diagnostic experience and dissatisfaction with the care perceived by the patients.

KEY WORDS

Polycystic ovary syndrome, PCOS, anovulation.

DESARROLLO DEL TEMA

Las pacientes con diagnóstico de SOP presentan complicaciones a nivel reproductivo (ciclos menstruales irregulares, hirsutismo, infertilidad y complicaciones del embarazo), metabólico (resistencia a la insulina, síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular) así como psicológico (ansiedad, depresión y distorsión de la imagen corporal)³.

Su etiología y fisiopatogenia consiste en un círculo vicioso a nivel del eje hormonal hipotálamo-hipófisis, en el que se produce un aumento de la LH y de la GH. El aumento de la LH produce en el ovario la hiperplasia de las células de la teca y defectos de fases tempranas de la foliculogénesis (aumento del número de folículos antrales). El aumento de la GH produce (junto a la predisposición genética y la obesidad) una insulinorresistencia, que supone cambios en el metabolismo hepático y en el ovario, así como un aumento de la IGF-1, que se traduce en el hiperandrogenismo⁴.

En el año 1990, el National Institute of Health (NIH) estableció como criterios diagnósticos de SOP la disfunción menstrual (oligo o anovulación) y el hiperandrogenísmo clínico o analítico, previa exclusión de otras alteraciones hormonales. Posteriormente, en el año 2003 en Rotterdam, las sociedades norteamericana y europea de reproducción llegaron a un nuevo consenso en el que se añadía el criterio ecográfico, siendo necesario dos de cualquiera de los tres para establecer el diagnóstico. Finalmente, la Androgen Excess Society (AES) propuso que el hiperandrogenismo clínico y/o analítico debía ser el factor común a todos los casos de SOP⁵.

NUEVOS CRITERIOS Y CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS DE SOP:

En 2018, las diferentes sociedades científicas que abordan esta entidad desarrollaron una nueva guía internacional actualizada, basada en la evidencia para la evaluación y el manejo del SOP, que abordará las características psicológicas, metabólicas y reproductivas del mismo⁶. En ella, se propone un proceso diagnóstico en tres pasos sucesivos, así como importantes consideraciones para cada uno de ellos (Figura 1).

PASO 1: CICLOS IRREGULARES E HIPERANDROGENISMO CLÍNICO:

En primer lugar, el diagnóstico de SOP se debe establecer con la presencia de ciclos menstruales irregulares acompañados de hiperandrogenismo clínico. El primer problema surge en la definición de ciclos irregulares en grupos de pacientes que se encuentran en transición con la pubertad o la menopausia, en las que estos trastornos se consideran un componente normal del proceso.

Por ello, se define la disfunción menstrual de en función del tiempo desde la menarquia:

• Menos de un año desde la menarquia: no patológico.
• Entre 1 y 3 años tras la menarquia: ciclos menores a 21 días o mayores a 45 días.
• Más de 3 años desde la menarquia o peri-menopausia: ciclos menores a 21 días, mayores a 35 días o menos de 8 ciclos en un año.
• Cualquier ciclo superior a 90 días a partir del primer año de la menarquia.
• Amenorrea primaria a los 15 años, o pasados 3 años de la telarquia.

En adolescentes que no cumplan este criterio, se puede valorar comenzar la terapia farmacológica para ciclos irregulares, considerándose pacientes de “mayor riesgo”, enfatizando en la realización de una reevaluación posterior, e idealmente a los 8 años desde la menarquia (madurez ginecológica). La reevaluación debe tener en cuenta la sintomatología previa a la toma de anticoncepción hormonal, la sintomatología persistente en el tiempo y el aumento significativo del peso durante la adolescencia.

En el transcurso normal desde la adolescencia a la menopausia, los criterios habituales de SOP cambian naturalmente con la edad. Existe escasa e inadecuada evidencia sobre la historia natural del SOP en la menopausia. La evidencia disponible hasta la fecha considera que podría considerarse el cuadro postmenopáusico si existe diagnóstico anterior de SOP, una historia a largo plazo de ciclos menstruales irregulares e hiperandrogenismo y/o ovarios de morfología poliquística durante los años reproductivos. El concepto de persistencia se considera si se evidencia el hiperandrogenismo de forma continua. Sin embargo, el hiperandrogenismo de aparición reciente, grave o que empeora, incluido el hirsutismo, requieren más investigación para descartar tumores secretores de andrógenos e hipertricosis ovárica.

Para el diagnóstico del hiperandrogenismo de forma clínica, se debe tener en cuenta que la forma de presentación más habitual es el exceso de andrógenos de forma leve-moderada (incluyendo hirsutismo, acné y alopecia), sin confundirlo con el proceso de virilización.

El signo clínico más reconocible del hiperandrogenismo es el hirsutismo, siendo recomendable su clasificación según la escala de Ferriman-Gallwey⁷ modificada, existiendo cierta controversia sobre el punto de corte óptimo para el diagnóstico. La prevalencia del hirsutismo es la misma en todas las etnias, sin embargo, los puntos de corte para definir el hirsutismo y la gravedad del mismo varían según la etnia.

En cuanto al acné, es frecuente la existencia de acné comedogénico leve en adolescentes (menos de 10 lesiones en cara). Por ello, en este grupo de pacientes será necesario la aparición de acné grave para considerarlo criterio diagnóstico.

Con respecto a la alopecia, no existe suficiente evidencia científica. Se recomienda la utilización de escalas visuales estandarizadas (como la escala de Ludwig⁸), y es importante la distinción de vello e hirsutismo (pelos terminales).

PASO 2: DIAGNÓSTICO DE HIPERANDRONGENISMO BIOQUÍMICO:

Si no existe hiperandrogenismo clínico, el segundo paso del algoritmo consiste en investigar la presencia de hiperandrogenismo bioquímico. Sin embargo, la evaluación del hiperandrogenismo bioquímico se ve obstaculizada por la falta de evidencia sobre el tipo de andrógenos idóneos, qué ensayos utilizar, cómo definir rangos normales, las superposiciones entre los valores obtenidos en controles y pacientes diagnosticadas de SOP, así como problemas económicos y de disponibilidad para ensayos de alta calidad.

La evidencia científica hasta la fecha avala la determinación de testosterona libre calculada, la testosterona biodisponible calculada e índice de testosterona libre (ITL), según la fórmula de fórmula de Vermeulen et al.⁹. Deben utilizarse pruebas de alta calidad, como la cromatografía líquida-espectrometría de masas para la evaluación más precisa de la testosterona total o libre. La androstenediona y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) podrían considerarse si la testosterona total o libre no está elevada; sin embargo, proporcionan información adicional limitada. Sin embargo, los análisis de testosterona libre directa no deben usarse en la evaluación.

La determinación bioquímica no se debe realizar durante el tratamiento con anticoncepción hormonal (abstinencia de tratamiento por lo menos durante 3 meses), y esta es más útil cuando el hiperandrogenismo clínico está ausente. Además, es prioritario la exclusión de otras causas de hiperandrogenismo bioquímico para confirmar el diagnóstico.

PASO 3: ECOGRAFÍA Y OVARIO DE MORFOLOGÍA POLIQUÍSTICA:

El tercer y último supuesto para el diagnóstico de SOP se da cuando sólo existe uno de los dos criterios previos (ciclos irregulares o hiperandrogenismo de cualquier tipo), siendo necesaria la existencia de un ovario de morfología poliquística en la ecografía. En este sentido, es importante determinar con exactitud los criterios diagnósticos, ya que se producen cambios naturales en el recuento de folículos antrales durante las transiciones de la pubertad y la menopausia y hasta el 70% de las adolescentes tienen ovarios de morfología poliquística según los criterios originales. Estos criterios son los siguientes:

• Presencia de 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro y/o volumen ovárico mayor a 10ml.
• Solo es necesario la presencia en uno de los dos ovarios.
• No es aplicable a mujeres en tratamiento con anticoncepción hormonal o aquellas que tienen un folículo dominante (mayor a 10mm).
• En las mujeres con ciclo menstrual se debe realizar en la fase folicular temprana.
• El volumen se calculará en base a la fórmula: 0,5 x Largo x Ancho x Alto.
• El número de folículos se debería estimar en plano longitudinal y transversal. El tamaño de cada folículo se determinará con la media de ambas mediciones.

Una de las consideraciones diagnósticas más importantes de este criterio es que no se debe realizar ecografía para el diagnóstico de SOP en adolescentes con una edad ginecológica menor a 8 años, ya que existe una alta incidencia de ovario multifolicular en este grupo de pacientes. Tampoco será necesario realizar la ecografía en aquellas pacientes que ya cumplen criterios de ciclos irregulares e hiperandrogenismo.

La vía transvaginal se prefiere si la paciente es sexualmente activa y es aceptable para ella. Además, el umbral para SOP debe revisarse regularmente con tecnología avanzada, y deberían definirse valores de corte específicos para la edad. De esta forma, las últimas recomendaciones recomiendan el diagnóstico de SOP con 20 o más folículos y/o un volumen ovárico ≥ 10 ml si se utilizan equipos de tecnología avanzada. Si no es posible utilizar esta tecnología, se recomienda la medición del volumen ovárico.

CONCLUSIONES

La historia clínica y la exploración física son primordiales en el diagnóstico de SOP. En la adolescencia, no está indicada la realización de ecografía para el diagnóstico de SOP, y se aconseja la reevaluación a posteriori en aquellas pacientes que se consideren de mayor riesgo. Es importante la evaluación concomitante de la comorbilidad y el impacto psicosocial.

BIBLIOGRAFÍA

1. March, W., et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Human Reproduction, 2010. 25(2): p. 544-51.
2. Gibson-Helm, M., et al. Delayed diagnosis and a lack of information associated with dissatisfaction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2017. 102(2): p. 604-612.
3. Teede, H., A. Deeks, and L. Moran. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Medicine. 2010; 8: 41.
4. Boomsma, C., et al. A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Human Reproduction Update. 2006; 12(6): 673-83.
5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Estudio y tratamiento de la anovulación en el síndrome de ovarios poliquísticos (2017). Prog. obstet. ginecol. (Ed. impr.), 2017: 505-516.
6. Teede, Helena J., et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human reproduction. 2018: 33(9): 1602-1618.
7. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961;21: 1440-7.
8. Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatol. 1977; 97: 247-254.
9. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(10): 3666-3672.

ANEXOS

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de SOP según la guía internacional basada en la evidencia para el asesoramiento y manejo de SOP (2018)⁶.