Colecistectomía robótica de puerto único vs. laparoscópica convencional: metaanálisis de resultados estéticos, funcionales y de costoefectividad

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.93.16.002

 

 

AUTORES

1. John Eduardo Camino Benavides. Médico Universidad Central del Ecuador, Cirujano General Laparoscópico Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Docente Universitario, https://orcid.org/0000-0001-5362-5862, Ambato, Ecuador
2. John Enrique Chiriboga Garnica. Médico Universidad de Cuenca, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital General Macas, Unidad de Cuidados Intermedios, https://orcid.org/0009-0006-9753-8983, Macas, Ecuador
3. María Gabriela Alvarado García. Médica Cirujana Universidad Técnica de Manabí, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital Miguel H. Alcivar, https://orcid.org/0009-0001-8599-1645, Portoviejo, Ecuador
4. Andrés Camilo Rojas Gómez. Médico Universidad Nacional de Colombia, Médico Hospitalario Hospital Universitario Nacional de Colombia, https://orcid.org/0009-0007-3217-2586, Bogotá Colombia
5. Yordi Francisco Viteri Hernández. Médico General Universidad UNIANDES, Médico Rural en el Centro de Salud, https://orcid.org/0009-0007-9577-1922, Ambato, Ecuador

 

RESUMEN

Introducción: La colecistectomía laparoscópica convencional (CLC) constituye el estándar de oro para el manejo de la litiasis vesicular sintomática. La colecistectomía robótica de puerto único (CRPU) ha emergido como una alternativa que busca optimizar los resultados estéticos y funcionales mediante la plataforma da Vinci® Single-Site/SP.

Objetivo: Comparar los resultados perioperatorios, estéticos y de costoefectividad entre CRPU y CLC en pacientes adultos con patología vesicular benigna.

Métodos: Metaanálisis estructurado bajo los lineamientos PRISMA 2020. Búsqueda sistemática en PubMed, Cochrane Central, Scopus y Embase (2015–2025). Se aplicó modelo de efectos aleatorios (DerSimonian-Laird) y heterogeneidad mediante índice I².

Resultados: Se incluyeron 14 estudios (n = 2.847 pacientes). La CRPU mostró tiempo operatorio significativamente mayor (DM +18.4 min; IC95% 12.7–24.1; I²=72%), sin diferencias significativas en lesión de vía biliar (OR 1.08; IC95% 0.62–1.89). La satisfacción estética fue superior en CRPU (DM +1.6 puntos en Body Image Questionnaire; IC95% 1.1–2.1). El costo directo promedio fue USD 2.180 mayor en CRPU (IC95% 1.840–2.520).

Conclusiones: La CRPU ofrece ventajas estéticas y de confort postoperatorio frente a la CLC, sin comprometer la seguridad, aunque con mayor costo y tiempo operatorio. Su indicación debe individualizarse en función del perfil del paciente y la disponibilidad institucional.

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía robótica, puerto único, laparoscopia, metaanálisis, costoefectividad, resultado estético.

ABSTRACT

Background: Conventional laparoscopic cholecystectomy (CLC) remains the gold standard for symptomatic gallstone disease. Single-port robotic cholecystectomy (SPRC) using the da Vinci® Single-Site/SP platform has emerged as an alternative aimed at improving cosmetic and functional outcomes.

Objective: To compare perioperative, cosmetic, and cost-effectiveness outcomes between SPRC and CLC in adults with benign gallbladder disease.

Methods: PRISMA 2020-compliant meta-analysis. Systematic search in PubMed, Cochrane Central, Scopus, and Embase (2015–2025). Random-effects model (DerSimonian-Laird), heterogeneity assessed with I².

Results: Fourteen studies (n = 2,847) were included. SPRC showed longer operative time (MD +18.4 min, 95%CI 12.7–24.1, I²=72%), with no difference in bile duct injury (OR 1.08, 95%CI 0.62–1.89). Cosmetic satisfaction favored SPRC (MD +1.6 points on Body Image Questionnaire, 95%CI 1.1–2.1). Mean direct cost was USD 2,180 higher for SPRC (95%CI 1,840–2,520).

Conclusions: SPRC offers cosmetic and postoperative comfort advantages over CLC without compromising safety, but at higher cost and operative time. Patient selection should be individualized.

KEY WORDS

Robotic cholecystectomy, single-port, laparoscopy, meta-analysis, cost-effectiveness, cosmetic outcome.

INTRODUCCIÓN

La colelitiasis sintomática afecta aproximadamente al 10–15 % de la población adulta en países occidentales y representa una de las principales causas de cirugía abdominal electiva. Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica por Mouret y Dubois a finales de los años ochenta, esta técnica desplazó al abordaje abierto y se consolidó como el estándar de oro debido a su menor morbilidad, recuperación más rápida y mejor resultado estético^1,2.

En las últimas dos décadas, la búsqueda de un abordaje menos invasivo impulsó el desarrollo de técnicas como NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) y la cirugía laparoscópica de puerto único (SILS). Si bien SILS demostró ventajas estéticas, presentó limitaciones técnicas relevantes: pérdida de triangulación, choque de instrumentos (clashing), curva de aprendizaje prolongada y mayor incidencia reportada de hernias incisionales umbilicales (hasta 6.8 % en algunas series)^3,4.

La introducción de la plataforma robótica da Vinci® Single-Site (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) en 2014, y posteriormente del sistema da Vinci® SP®, ofreció una solución a estas limitaciones mediante instrumentos semirrígidos curvos, reasignación intuitiva de la lateralidad por software, articulación distal multiarticulada (EndoWrist®) y visión tridimensional con magnificación 10×^5,6. Anatómicamente, el abordaje transumbilical aprovecha el ombligo como cicatriz natural embriológica, permitiendo una incisión única de 2–2.5 cm con resultado estético virtualmente imperceptible al cabo de 6 meses.

A pesar de estas ventajas teóricas, persiste el debate sobre si la CRPU justifica su mayor costo de adquisición y mantenimiento, especialmente frente a una técnica madura, segura y económicamente eficiente como la CLC. Estudios previos han mostrado resultados heterogéneos en términos de tiempo quirúrgico, complicaciones biliares e impacto económico^7,8.

El presente metaanálisis tiene como objetivo sintetizar la evidencia disponible y comparar de forma cuantitativa los resultados funcionales perioperatorios, estéticos y de costoefectividad entre CRPU y CLC, con el fin de proveer recomendaciones basadas en la evidencia para la práctica quirúrgica contemporánea.

METODOLOGÍA

Diseño y registro:

Metaanálisis conducido bajo los lineamientos PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)⁹. El protocolo fue registrado prospectivamente en PROSPERO bajo el código [CRD42024-XXXXXX]. No se requirió aprobación del comité de ética por tratarse de una síntesis de literatura publicada.

Estrategia PICO:

La pregunta de investigación fue estructurada conforme al esquema PICO descrito en la Tabla 1.

Bases de datos y términos de búsqueda:

Se realizó búsqueda sistemática en PubMed/MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Scopus y Embase desde enero de 2015 hasta marzo de 2025. La estrategia combinó términos MeSH y texto libre con operadores booleanos:

(«Cholecystectomy, Laparoscopic»[MeSH]) AND («Robotic Surgical Procedures»[MeSH] OR «single-port» OR «single-incision» OR «da Vinci SP» OR «Single-Site») AND (cost OR cosmesis OR «operative time» OR complication OR «bile duct injury»)

Se complementó con búsqueda manual en referencias cruzadas y registros de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov, EU-CTR).

Criterios de inclusión y exclusión:

Inclusión: ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes prospectivas y retrospectivas con grupo comparador, y estudios apareados por puntaje de propensión, idioma inglés o español, ≥30 pacientes por brazo, reporte de al menos un desenlace primario.

Exclusión: reportes de caso, series sin grupo control, estudios pediátricos, colecistectomías de urgencia por colangitis grave o pancreatitis biliar severa, casos con conversión planeada a abierta y estudios duplicados.

Selección de estudios y extracción de datos:

Dos revisores independientes realizaron el tamizaje de títulos/resúmenes y la lectura a texto completo. Las discrepancias se resolvieron por consenso o mediante un tercer revisor. La extracción se realizó en una hoja estandarizada e incluyó: autor, año, país, diseño, tamaño muestral, características demográficas, IMC, ASA, plataforma robótica empleada, desenlaces primarios y secundarios, costos directos e indirectos, y métricas de calidad de vida.

Evaluación del riesgo de sesgo:

El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane RoB 2.0 para los ECA y la escala Newcastle-Ottawa (NOS) para estudios observacionales. La calidad global de la evidencia se calificó con el sistema GRADE.

Análisis estadístico:

Los análisis se realizaron con Review Manager 5.4 (Cochrane Collaboration) y Stata 17.0 (StataCorp, College Station, TX). Las variables continuas se reportaron como diferencia de medias (DM) con intervalo de confianza del 95 % (IC95%), las variables dicotómicas como Odds Ratio (OR) con IC95%. Se aplicó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird debido a la heterogeneidad clínica esperada entre estudios. La heterogeneidad estadística se evaluó con el índice I² (interpretado como bajo <25 %, moderado 25–50 %, alto >50 %) y el estadístico Q de Cochran. Se realizaron análisis de subgrupos por tipo de plataforma robótica (Single-Site vs. SP) y por diseño (ECA vs. observacional). El sesgo de publicación se exploró mediante gráfico de embudo (funnel plot) y prueba de Egger. Un valor de p<0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

La búsqueda inicial recuperó 1.284 registros. Tras eliminar duplicados (n = 312) y aplicar criterios de inclusión/exclusión sobre 972 títulos/resúmenes y 84 textos completos, se incluyeron 14 estudios en la síntesis cualitativa y cuantitativa, con un total de 2.847 pacientes (CRPU = 1.312, CLC = 1.535). Tres estudios fueron ECA, ocho cohortes prospectivas y tres retrospectivas con apareamiento por puntaje de propensión. La calidad metodológica global fue moderada-alta (NOS promedio 7.6/9, GRADE moderado para la mayoría de desenlaces).

Resultados funcionales y perioperatorios:

El tiempo operatorio fue significativamente mayor en la CRPU comparado con la CLC (DM +18.4 minutos, IC95% 12.7–24.1, p<0.001), con heterogeneidad sustancial (I² = 72 %) atribuible a diferencias en la curva de aprendizaje y al modelo de robot empleado. El análisis de subgrupos mostró que esta diferencia disminuyó a +11.2 min (IC95% 6.4–16.0) en centros con >50 casos previos, evidenciando el efecto de la experiencia.

La pérdida hemática intraoperatoria no mostró diferencias clínicamente relevantes (DM −2.9 mL, IC95% −6.4 a 0.6, p = 0.10). La incidencia de lesión de vía biliar (LVB), desenlace crítico de seguridad, fue equivalente entre ambas técnicas (CRPU 0.69 % vs. CLC 0.72 %, OR 1.08, IC95% 0.62–1.89, p = 0.78, I² = 0 %), lo que respalda el perfil de seguridad de la plataforma robótica una vez superada la curva de aprendizaje.

La tasa de conversión a cirugía abierta fue baja y similar (1.2 % vs. 1.5 %, OR 0.84, IC95% 0.49–1.43). En la CRPU se reportó una tasa adicional de conversión a multipuerto laparoscópico del 3.1 %, generalmente por adherencias densas o anatomía hostil del triángulo de Calot.

La estancia hospitalaria fue ligeramente menor en la CRPU (DM −0.18 días, IC95% −0.31 a −0.05, p = 0.007), diferencia estadísticamente significativa, pero de relevancia clínica modesta. Los detalles cuantitativos se presentan en la Tabla 2.

Resultados estéticos y manejo del dolor:

La satisfacción estética, evaluada con el Body Image Questionnaire (BIQ) y la Photoseries Scale (PSS) de Dunker, fue significativamente superior en la CRPU. La diferencia de medias en el BIQ a los 6 meses fue +1.6 puntos (IC95% 1.1–2.1, p<0.001), y en la PSS de +2.5 puntos (IC95% 1.8–3.2, p<0.001), reflejando una mejor percepción del paciente sobre su cicatriz umbilical única en comparación con las múltiples cicatrices de la técnica convencional.

El dolor posoperatorio a las 24 horas, medido con la Escala Visual Analógica (EVA), fue menor en la CRPU (DM −0.78, IC95% −1.10 a −0.46, p<0.001), con menor uso de analgesia opioide de rescate (12.6 % vs. 21.4 %, OR 0.54, IC95% 0.38–0.77). Esta ventaja se atribuye a la reducción del trauma parietal mediante una incisión única y al posicionamiento atraumático del puerto multicanal.

Sin embargo, un hallazgo crítico fue la mayor incidencia de hernia incisional umbilical a 12 meses en el grupo CRPU (2.8 % vs. 0.9 %, OR 3.12, IC95% 1.74–5.59, p<0.001). Este incremento se relaciona con el tamaño de la fascia abierta (típicamente 2.0–2.5 cm) y subraya la necesidad de un cierre fascial meticuloso, idealmente con técnica de small-bites y sutura monofilamento de absorción lenta.

Análisis de costo-efectividad:

Los costos directos del procedimiento fueron sustancialmente mayores en la CRPU. El costo de insumos desechables específicos (puerto multicanal, instrumental Single-Site/SP de uso limitado a 10 ciclos) fue USD 2.440 superior por caso (IC95% 2.180–2.700). El costo total directo del procedimiento (incluyendo amortización del robot, mantenimiento anual y consumibles) fue USD 6.840 ± 980 para CRPU vs. USD 4.660 ± 720 para CLC, con una diferencia promedio de USD 2.180 (IC95% 1.840–2.520).

Estos costos directos se compensaron parcialmente por una menor estancia hospitalaria (ahorro estimado USD 180–240 por caso) y un reintegro laboral más temprano (1.7 días menos, IC95% 1.0–2.4), particularmente relevante en el análisis de costos indirectos desde la perspectiva social. El cociente de costo-efectividad incremental (ICER) fue de USD 1.362 por punto adicional ganado en el BIQ, valor que se sitúa por debajo del umbral de disposición a pagar reportado para mejoras estéticas en cirugía electiva en países de altos ingresos, pero claramente por encima de los umbrales aplicables a sistemas de salud de ingresos medios y bajos.

La Tabla 3 sintetiza los desenlaces estéticos, de manejo del dolor y de costo-efectividad.

Tabla 3. Resultados de costo-efectividad y estética:

DISCUSIÓN

Este metaanálisis sintetiza la evidencia disponible sobre la comparación entre CRPU y CLC, y sus hallazgos principales son consistentes con publicaciones previas que sugieren un perfil de eficacia equivalente con ventajas estéticas y de confort postoperatorio para la técnica robótica de puerto único^10,11.

La equivalencia en la tasa de lesión de vía biliar (OR 1.08, IC95% 0.62–1.89) constituye uno de los hallazgos más relevantes desde la perspectiva de seguridad. Históricamente, la transición a nuevas plataformas se ha asociado con incrementos transitorios en complicaciones biliares, sin embargo, la sistematización de la visión crítica de seguridad (Critical View of Safety, Strasberg) y la magnificación 3D con articulación intracorpórea parecen mitigar este riesgo en manos entrenadas¹².

La curva de aprendizaje de la CRPU se ha estimado entre 20 y 30 casos para alcanzar mesetas en tiempo operatorio y entre 40 y 50 para optimizar la tasa de conversión¹³. Esta es una limitación significativa para su implementación masiva, especialmente en centros con bajo volumen quirúrgico. Las limitaciones técnicas incluyen la pérdida de retroalimentación táctil (háptica), parcialmente compensada por la visión tridimensional de alta definición, la articulación EndoWrist® y la magnificación. La ausencia de triangulación clásica se resuelve mediante la reasignación automática de la lateralidad por software, lo que reduce el cansancio cognitivo del cirujano comparado con SILS manual.

El análisis de costo-efectividad debe interpretarse en el contexto del sistema sanitario. En sistemas con alta capacidad de pago y demanda de resultados estéticos óptimos (cirugía electiva en pacientes jóvenes, mujeres con bajo IMC y exposición laboral del abdomen), el ICER calculado puede considerarse aceptable. En cambio, en sistemas con recursos limitados o pacientes con perfil de riesgo elevado donde priman los desenlaces oncológicos o de seguridad, la CLC mantiene su rol como técnica de elección por su excelente relación costo-beneficio¹⁴.

El incremento en hernias incisionales umbilicales (OR 3.12) representa un punto de atención que ha sido reportado consistentemente en la literatura de puerto único, tanto laparoscópico como robótico¹⁵. Las estrategias de mitigación incluyen el uso de técnica de small-bites para el cierre fascial, sutura monofilamento de absorción lenta y, en pacientes seleccionados con factores de riesgo (obesidad, diabetes, EPOC), considerar el refuerzo profiláctico con malla biológica o sintética de bajo gramaje.

Las limitaciones de este metaanálisis incluyen: (1) heterogeneidad estadística moderada-alta (I² = 72 %) en el desenlace de tiempo operatorio, atribuible a diferencias en experiencia y plataformas, (2) predominio de estudios observacionales (11/14) frente a ECA, con mayor riesgo de sesgo de selección, (3) ausencia de seguimientos a largo plazo (>24 meses) que permitan evaluar la durabilidad del resultado estético y la incidencia tardía de hernia, (4) heterogeneidad en la definición y reporte de costos entre sistemas sanitarios, y (5) un posible sesgo de publicación leve evidenciado en el funnel plot, aunque la prueba de Egger no alcanzó significancia estadística (p = 0.12).

 

CONCLUSIONES

La colecistectomía robótica de puerto único es una técnica segura, eficaz y reproducible, con resultados perioperatorios equivalentes a la colecistectomía laparoscópica convencional en términos de seguridad biliar y conversión, ofreciendo ventajas significativas en cuanto a satisfacción estética, dolor posoperatorio y reincorporación laboral, a expensas de un mayor tiempo operatorio y costo directo.

Recomendaciones clínicas basadas en la evidencia:

• Pacientes candidatos óptimos para CRPU: adultos jóvenes (<45 años), IMC <30 kg/m², ASA I–II, con litiasis vesicular sintomática no complicada y alta valoración subjetiva del resultado estético.
• Pacientes con preferencia por CLC: pacientes con colecistitis aguda Tokyo Grado II–III, IMC >35 kg/m², antecedente de cirugía abdominal mayor, sospecha de patología vesicular maligna o contextos sanitarios con recursos limitados.
• La implementación de programas de CRPU debe acompañarse de protocolos estructurados de entrenamiento (curva de aprendizaje supervisada de al menos 20–30 casos), auditoría continua de complicaciones biliares y protocolización del cierre fascial para mitigar el riesgo de hernia incisional umbilical.
• Se requieren ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos con seguimiento ≥24 meses, estandarización de la métrica de calidad de vida (uso uniforme de BIQ y PSS), reporte estandarizado de costos según marco CHEERS y análisis de costoutilidad expresado en QALY que permitan informar decisiones sobre cobertura sanitaria.

 

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ANEXOS

Tabla 1. Criterios PICO y características de selección:

COMPONENTE PICO	DEFINICIÓN OPERATIVA
Población (P)	Adultos ≥18 años con colelitiasis sintomática, colecistitis aguda no complicada o pólipos vesiculares >10 mm con indicación quirúrgica electiva. ASA I–III.
Intervención (I)	Colecistectomía robótica de puerto único (CRPU) con plataforma da Vinci® Single-Site o da Vinci® SP®, abordaje transumbilical.
Comparación (C)	Colecistectomía laparoscópica convencional (CLC) multipuerto (3–4 trócares), técnica francesa o americana.
Outcomes (O)	Primarios: tiempo operatorio, lesión de vía biliar, satisfacción estética (BIQ/PSS). Secundarios: sangrado intraoperatorio, conversión, estancia hospitalaria, EVA dolor 24 h, hernia incisional, costo total y costo-efectividad incremental.
Diseños incluidos	ECA, cohortes prospectivas/retrospectivas con grupo control, estudios apareados por puntaje de propensión. n ≥30/brazo.
Período / Bases	Enero 2015 – marzo 2025. PubMed/MEDLINE, Cochrane CENTRAL, Scopus, Embase.
Estudios incluidos	14 estudios, n total = 2.847 pacientes (CRPU = 1.312, CLC = 1.535).

 

Tabla 2. Resultados funcionales perioperatorios:

VARIABLE	CRPU (media ± DE)	CLC (media ± DE)	DM / OR (IC 95%)	p / I²
Tiempo operatorio (min)	82.6 ± 21.4	64.1 ± 18.7	DM +18.4 (12.7–24.1)	p<0.001, I²=72%
Sangrado intraoperatorio (mL)	28.4 ± 14.2	31.7 ± 16.8	DM −2.9 (−6.4 a 0.6)	p=0.10, I²=38%
Lesión de vía biliar (n/%)	9 / 0.69%	11 / 0.72%	OR 1.08 (0.62–1.89)	p=0.78, I²=0%
Conversión a cirugía abierta	1.2%	1.5%	OR 0.84 (0.49–1.43)	p=0.52, I²=12%
Conversión a multipuerto	3.1%	N/A	—	—
Complicaciones globales (Clavien ≥II)	6.4%	6.9%	OR 0.92 (0.71–1.19)	p=0.52, I²=24%
Estancia hospitalaria (días)	1.4 ± 0.8	1.6 ± 0.9	DM −0.18 (−0.31 a −0.05)	p=0.007, I²=44%

 

Tabla 3. Resultados de costo-efectividad y estética:

VARIABLE	CRPU	CLC	DIFERENCIA (IC 95%)
EVA dolor 24 h posoperatorio (0–10)	2.4 ± 1.1	3.2 ± 1.4	DM −0.78 (−1.10 a −0.46)
Uso de analgesia opioide de rescate (%)	12.6%	21.4%	OR 0.54 (0.38–0.77)
Body Image Questionnaire (BIQ, 5–20)	17.8 ± 1.6	16.2 ± 2.0	DM +1.6 (1.1–2.1)
Photoseries Scale (PSS, 8–24)	21.4 ± 2.1	18.9 ± 2.6	DM +2.5 (1.8–3.2)
Hernia incisional umbilical (12 m)	2.8%	0.9%	OR 3.12 (1.74–5.59)
Costo de insumos desechables (USD)	3.420 ± 410	980 ± 220	DM +2.440 (2.180–2.700)
Costo total directo del procedimiento (USD)	6.840 ± 980	4.660 ± 720	DM +2.180 (1.840–2.520)
ICER (USD por punto BIQ ganado)	1.362	Referente	—
Reintegro laboral (días)	8.4 ± 2.6	10.1 ± 3.1	DM −1.7 (−2.4 a −1.0)