AUTORES
Jorge Montalvo Cosculluela Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
Ester Ibort Torres. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
Introducción: la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (ELCP) es una patología de la articulación de la cadera con etiología desconocida. Se crea una necrosis avascular en la epífisis de la cabeza femoral que como consecuencia altera su forma fisiológica y provoca secuelas potencialmente graves.
El tratamiento para la ELCP actualmente es tema de debate ya que hay disparidad en cuanto a la mejor vía de intervención. Respecto a los niños menores de 6 años con afectación moderada, los estudios actuales se inclinan por un tratamiento conservador, y para los niños mayores de 8 años se prioriza el tratamiento quirúrgico. La incertidumbre está en elegir un tratamiento en niños de 6 a 8 años que padecen una afección moderada. Por ello, en este estudio se abordan dos tratamientos fisioterapéuticos diferentes.
Objetivo: comparar la eficacia entre el tratamiento convencional en fisioterapia y el tratamiento en fisioterapia funcional en niños con ELCP entre 6 y 8 años.
Materiales y métodos: se plantea un ensayo clínico aleatorizado. Los pacientes son distribuidos de manera aleatoria en un grupo de intervención en fisioterapia convencional y otro grupo de intervención en fisioterapia funcional. Tras aproximadamente 2 años de intervención, cuando los pacientes cumplen 8 años, se valoran los resultados respecto a la congruencia articular de la cabeza femoral, la fuerza muscular de la cadera y el dolor de la articulación en la marcha.
La rehabilitación consta de 3 sesiones de una hora por semana, se realiza en el servicio de rehabilitación con la ayuda de un fisioterapeuta.
Resultados esperados y proyección: se pretende que ambos grupos registren una mejora significativa en cuanto la congruencia articular y fuerza muscular de la cadera, además de una disminución de dolor de la articulación en la marcha.
PALABRAS CLAVE
Legg Calve Perthes, ELCP, fisioterapia, congruencia articular.
Introduction: Legg-Calvé-Perthes disease (ELCP) is a pathology of the hip joint with unknown etiology. An avascular necrosis is created in the epiphysis of the femoral head, as a consequence its physiological shape is altered and could causes potentially serious sequelae.
Treatment for ELCP is currently subject of debate as there is disparity regarding the best route of intervention. Regarding children with ELCP under 6 years old, current studies show more benefits in conservative treatment; for children over 8 years old surgical treatment is prioritized. The uncertainty lies in choosing a treatment in children between 6 and 8 years old with moderate involvement. Therefore, in this study two different physiotherapeutic treatments are explained.
Objective: to compare the efficacy between conventional physiotherapy treatment and physiotherapy treatment focused on functional gait in children with ELCP between 6 and 8 years of age.
Materials and methods: a randomized controlled pilot study is proposed in which the sample is randomly, its distributed into two groups with different treatment each other.
Treatment takes place 3 times a week with a physiotherapist in the rehabilitation service.
Expected results and projection: they are evaluated when the patients turn 8 years old, at which time the remodeling capacity of the femoral head ends. Both groups are expected to show a significant improvement in joint congruence and hip muscle strength, as well as a decrease in hip pain on gait. More quality studies with a larger sample are needed to obtain results that can be generalized to the entire child population.
KEY WORDS
Legg Calve Perthes, ELCP, physiotherapy, joint congruence.
La enfermedad de Legg-Calve-Perthes (ELCP) se define como una osteonecrosis idiopática o necrosis avascular idiopática de la epífisis de la cabeza femoral.
Fue descrito simultáneamente por Legg, Calvé y Perthes en la primera década del siglo XX. Durante algunos años creían que era un proceso infeccioso, pero fue Perthes quien describió finalmente las características histológicas de la enfermedad, lo que llevó a que se conociera como una “osteocondritis juvenil deformante”1. Este proceso también se conoce como coxa plana, Legg-Perthes, Legg Calve o enfermedad de Perthes2.
Síntomas y signos
El primer síntoma que percibe el niño es un dolor en la cadera, muslo o incluso a veces en la rodilla. Dicho dolor conlleva al paciente a caminar con una cojera usualmente evidente, que es exacerbada por la actividad física y se alivia con el descanso. Esta cojera denominada antiálgica, normalmente se asocia con la marcha en Trendelenburg. Esta marcha es caracterizada por una caída pélvica en el lado afecto durante la fase de apoyo debido a la hipotonía de los músculos glúteo medio, mayor y abductores de cadera3.
La dismetría de los miembros inferiores puede ser otra alteración observada en la valoración.
Por tanto, principalmente el dolor y la dismetría en los miembros inferiores, y en menor medida las contracturas en la musculatura de la cadera llevan al niño con ELCP a sufrir una alteración en la marcha4.
Debido a la ya mencionada poca información que se tiene actualmente respecto al origen de la patología, poco se puede realizar para prevenirla, cabe destacar la importancia en un diagnóstico precoz para evitar posibles complicaciones futuras.
A continuación, se explican las clasificaciones más utilizadas en la actualidad:
Catterall: Se basa principalmente en el grado de afectación de la cabeza femoral. Las caderas tipo I presentan afección anterior de un 25%. Las cabezas tipo II tienen una afectación del 50%, con clara distinción entre puntos sanos y afectados. Las caderas tipo III sugieren afectación del 75%, con zonas afectadas de gran tamaño. Las de tipo IV tienen afectación completa de la cabeza femoral 22,23.
Herring: El grado de lesión del pilar lateral está dividido en 4 grupos: en el grupo A, el pilar lateral se observa mediante radiologías que se encuentra sano. En el grupo B se muestra ligera afección, pero tiene más de la mitad de la altura. En el grupo C, el pilar lateral es mucho menos denso y la altura es algo más de la mitad.
Stulberg: Se clasifica en cinco grupos, en la que depende la esfericidad y congruencia de la cabeza femoral con el acetábulo.
El método de abordaje de la ELCP actualmente se puede dividir en tratamiento conservador y en tratamiento quirúrgico.
El tratamiento conservador se lleva a cabo principalmente mediante diferentes técnicas como la fisioterapia y/o la utilización de órtesis en la cadera7.
Para el tratamiento quirúrgico existen diferentes intervenciones que varían dependiendo del grado de afectación, de la edad del niño o del país donde se encuentre8.
Situación actual respecto al tratamiento:
La mejor estrategia para decidir qué tratamiento aplicar es considerar la edad en que aparecieron los síntomas combinada con el grado de afectación de la cabeza femoral en ese momento18. Aplicando este principio podemos establecer las siguientes pautas de tratamiento:
Edad menor de 6 años:
Si en este grupo de edad los hallazgos se corresponden con las clases I y II de Stulberg, se obtienen buenos resultados con tratamientos conservadores. Si se encuentran casos compatibles con la clase III de Stulberg el tratamiento quirúrgico no aporta nada con respecto al tratamiento conservador por lo que se prefiere este último. En los casos pertenecientes a los grupos I y II de Catterall el tratamiento debe ser conservador, pero si existe extrusión u otros signos de riesgo el tratamiento tendría que ser quirúrgico10.
Si los hallazgos encontrados se corresponden con los grupos A y B de la clasificación del pilar lateral de Herring, el tratamiento será conservador. Si se corresponden con el grupo B/C o C, el tratamiento será quirúrgico.
Edad 6 y 8 años:
Si los hallazgos encontrados se corresponden con los grupos A y B de la clasificación del pilar lateral de Herring, el tratamiento más indicado parece que es el conservador. Pero si se corresponden con el grupo B/C o C, el tratamiento que parece obtener mejores resultados es el quirúrgico. No obstante, el tipo de tratamiento a realizar en este grupo de edad está mucho menos claro. En la actualidad, varios autores coinciden en que no hay suficiente evidencia para afirmar que método de tratamiento obtiene mejores resultados11,12.
Edad mayor de 8 años:
En los casos que se corresponden con los grupos B/C y C de la clasificación del pilar lateral de Herring se recomienda tratamiento quirúrgico13.
Los pacientes que, perteneciendo a este grupo de edad, presenten hallazgos compatibles con los grupos I y II de Catterall, el tratamiento quirúrgico es aplicable, pero tan solo es efectivo en el 41% de los casos14.
En los casos correspondientes a las clases III y IV de Stulberg el tratamiento será quirúrgico. JUSTIFICACIÓN
Estudios actualizados coinciden en que un diagnóstico precoz y una adecuada intervención fisioterapéutica son fundamentales en la evolución de la ELCP15,16. La capacidad de remodelación de la cabeza del fémur termina aproximadamente a los 8 años, por tanto, es primordial conseguir a dicha edad una buena congruencia con el acetábulo y de esta manera no necesitar de intervención quirúrgica para evitar la degeneración de la articulación a largo plazo17.
Para los niños entre 6 y 8 años con Perthes que presentan afectación de grado B o B/C en la clasificación del pilar lateral de Herring, no existe un abordaje de intervención establecido. El tratamiento conservador se aplica comúnmente a pacientes menores de 6 años y se recomienda tratamiento quirúrgico para los mayores de 8 años18.
En la actualidad, uno de los motivos por el cual se decide abordar el tratamiento del Perthes mediante una intervención conservadora es evitar la cirugía, por este motivo el presente trabajo va a desarrollar dos tratamientos diferentes en fisioterapia. El presente estudio pretende comparar dos tratamientos diferentes conservadores basados en fisioterapia en niños de entre 6 y 8 años con afectación de grado B o B/C en la clasificación del pilar lateral de Herring.
La intervención en fisioterapia convencional presenta evidencias en la mejora del rango de movilidad y fuerza en niños con ELCP19.
El tratamiento en fisioterapia para el Perthes tradicionalmente se centra en realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de cadera, junto con estiramientos activos y pasivos para ganar rango de movimiento en la misma20,21.
Sin embargo, se considera que la ELCP debería abordarse de manera más funcional, enfocándose también en la mejora de la congruencia articular y disminución del dolor durante la marcha, además del trabajo de la fuerza y movilidad en la cadera. Técnicas introducidas posteriormente con esta patología como la hidroterapia pretenden diseñar una intervención con mejores resultados en los parámetros mencionados anteriormente, a pesar de no presentar evidencia firme en la actualidad de la efectividad de dicho tratamiento15,16.
Cabe destacar que el carácter más lúdico que consigue la hidroterapia para los niños con ELCP, puede ayudar a una mayor adherencia al tratamiento.
HIPÓTESIS
El tratamiento funcional obtiene mejores resultados que el tratamiento convencional en fisioterapia respecto a la congruencia articular de la cabeza femoral afecta en niños entre 6 y 8 años con ELCP.
El tratamiento funcional obtiene mejores resultados que el tratamiento convencional en fisioterapia respecto al dolor en la marcha en niños entre 6 y 8 años con ELCP.
El tratamiento funcional obtiene mejores resultados que el tratamiento convencional en fisioterapia respecto a la fuerza muscular en flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, abducción y aducción de cadera en niños entre 6 y 8 años con ELCP.
OBJETIVOS
Valorar si el tratamiento fisioterapéutico funcional es mejor que el tratamiento fisioterapéutico convencional en niños con Perthes entre 6 y 8 años respecto a la congruencia articular de la cabeza femoral afecta.
Valorar si el tratamiento fisioterapéutico funcional es mejor que el tratamiento fisioterapéutico convencional en niños con Perthes entre 6 y 8 años respecto al dolor de la cadera afectada en la marcha.
Valorar si el tratamiento fisioterapéutico funcional es mejor que el tratamiento fisioterapéutico convencional en niños con Perthes entre 6 y 8 años respecto a la fuerza muscular en flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, abducción y aducción de cadera.
MATERIAL Y MÉTODO
El presente trabajo es un proyecto de ensayo clínico aleatorizado que sigue los criterios marcados por la declaración SPIRIT de 2013.
En este estudio participan niños de entre 6 y 8 años de toda España afectados con Legg-Calve-Perthes de grado B o B/C según la escala de Herring.
Para que todos los niños del estudio reciban el tiempo de tratamiento similar, los pacientes deben tener 6 años al comenzar el tratamiento y cumplir los 8 años al finalizar el mismo.
Todos los pacientes deberán reunir unos criterios de inclusión, exclusión y de retirada para la realización del estudio.
Los criterios de inclusión serán:
- Pacientes con 6 años.
- El grado de afectación debe ser de grupo B o B/C según la escala de Herring.
- La afectación es de forma unilateral.
- Pacientes que no han sido tratados previamente con cirugía a nivel de cadera.
Los criterios de exclusión serán:
Los criterios de retirada serán:
- No adhesión al tratamiento.
- No asistencia a más de dos semanas consecutivas de fisioterapia.
- Cambios externos al estudio del tratamiento del paciente y provoque alterar el proceso del proyecto.
Dado que no se encontraron estudios que valoren la efectividad del tratamiento que se han propuesto en cuanto a la mejora de la variable de congruencia articular mediante la herramienta de la escala Herring, se procederá a desarrollar un estudio piloto con 5 pacientes por grupo para calcular el tamaño del efecto, y con ello, realizar el cálculo muestral del estudio principal.
Con el tamaño del efecto obtenido (diferencia de medias y desviación estándar) se procederá a realizar el cálculo muestral para el estudio principal, utilizando la calculadora Granmo y asumiendo un porcentaje de pérdidas de un 15%.
La variable principal es la congruencia articular de la cadera afecta del niño, ya que es el dato que va a esclarecer si hay que intervenir quirúrgicamente en un determinado momento22.
La congruencia articular se define como la coincidencia entre los ejes de curvatura de las superficies articulares que forman la articulación.
Esta variable se va a medir mediante radiografía. La prueba por imagen se toma al final del tratamiento cuando el niño tiene 8 años, ya que es cuando acaba la capacidad de remodelación de la cabeza femoral23
Se van a tomar dos proyecciones: anterioposterior y Lowenstein24. En la primera el niño se encuentra en posición de decúbito supino y piernas en extensión, en la segunda el paciente se sitúa en decúbito supino, con las caderas en abducción y rotación externa.
El médico traumatólogo es el que evalúa la situación de la cabeza femoral.
La guía final para valorar el estado de la cabeza femoral la marca la escala de Herring25.
Dependiendo del grado de afectación que tenga el niño en el momento de las radiografías, el médico decide si el tratamiento conservador ha sido suficiente para conseguir una buena regeneración ósea y congruencia articular o, por lo contrario, será necesaria una intervención quirúrgica.
La segunda variable es el dolor del niño en la marcha.
La valoración del dolor consiste en pedir al niño que camine descalzo en una superficie lisa y sin ningún tipo de ayuda técnica varias veces, ida y vuelta, durante un total de 30 segundos.
Inmediatamente después de la prueba se valora el dolor en la marcha.
El examinador con ayuda de la escala de dolor de Wong-Waker26 se encarga de realizar el cuestionario.
La imagen muestra 6 caras diferentes, la cara más a la izquierda se muestra más contenta y conforme van mostrando caras hacia la derecha aparecen más tristes.
El examinador debe explicar al niño que la cara más feliz representa la ausencia de dolor, la siguiente cara a la derecha refleja que le duele un poco, aumentando de esta manera el dolor hasta llegar a la última cara que representa al peor dolor posible.
Una vez enseñado al paciente el funcionamineto de la escala, se le pide que elija la cara que mejor refleja el dolor que acaba de sentir al caminar.
La tercera variable es la fuerza muscular de cadera en los planos de flexión, extensión, rotaciones interna y externa, abducción y aducción de cadera.
Las valoraciones periódicas son realizadas por un fisioterapeuta experimentado. Los resultados se valoran mediante un instrumento validado como es el dinamómetro manual27.
Para una mayor fiabilidad de los resultados, el día de la medición se repite cada movimiento de cadera 3 veces y se anota el valor máximo de cada uno de ellos.
El evaluador pide al niño que realice el máximo de fuerza posible en el movimiento indicado, mientras la persona que evalúa sostiene el dinamómetro para realizar una resistencia mayor, de esta manera se genera un valor fiable de la fuerza para cada acción28.
Los puntos fijos que se van a explicar a continuación se toman como referencia para todos los pacientes presentes en el estudio.
La posición del niño a la hora de la medición de los resultados varía según el movimiento de cadera a valorar29–31:
- Flexión: niño en sedestación, pierna afecta en flexión de cadera y rodilla. Se le coloca el dinamómetro en la cara anterior del muslo, 2 centímetros por encima de la parte superior de la rótula. Se le pide al niño que levante la pierna en flexión lo máximo posible. El examinador debe controlar posibles compensaciones que el niño pueda ejercer con la otra pierna. Las manos del niño se colocan sobre el abdomen para evitar ejercer fuerza con los brazos.
- Extensión: Niño en posición de decúbito prono, rodilla en flexión de aproximadamente 90º para disminuir el efecto palanca y obtener mayor fuerza pura de cadera. El dinamómetro se aplica por la parte distal del muslo, superior a la zona poplítea. El examinador pedirá al paciente que levante la pierna, evitando la posible compensación de cadera contralateral que puede generar el niño.
- Rotación interna y externa: posición de decúbito prono, con la pierna afecta en extensión de cadera y flexión de rodilla de 90º. Se coloca el dinamómetro en la cara lateral de la pierna, 2 centímetros por encima del maléolo peroneal para la rotación interna, y mismo punto de referencia, pero encima del maléolo tibial para la rotación externa. El examinador pide al paciente que haga fuerza contra el dinamómetro, vigilando las posibles compensaciones de cadera.
- Aducción y abducción: paciente en decúbito lateral. Para medir la aducción el usuario se coloca con la pierna afecta en homolateral, la otra pierna no afectada colocada en contralateral con flexión de 90º tanto de cadera como de rodilla para no alterar en la medición. El dinamómetro se coloca apoyado 2 cm sobre el maléolo tibial. Se le pide al paciente que ejerza fuerza en dirección al dinamómetro.
Para la medición de la abducción el usuario está en decúbito lateral, la pierna a medir se sitúa contralateral, y la pierna contraria en flexión tanto de cadera como de rodilla. El dinamómetro se coloca 2 centímetros por encima del maléolo peroneal. Se le pide al niño que ejerza la fuerza contra el dinamómetro, el fisioterapeuta debe controlar las posibles compensaciones 32,33.
El fisioterapeuta encargado de realizar las mediciones no conoce el grupo al que pertenece cada uno de los pacientes.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y/O INTERVENCIÓN:
PROCEDIMIENTO:
El estudio se lleva a cabo y es financiado por el sistema nacional de salud.
La prevalencia de la ELCP es de 9 por cada 100000, por tanto, para este estudio se necesita la colaboración de todos los sistemas sanitarios regionales del país.
El objetivo del estudio es contar con el máximo número de niños que tengan 6 años y que padezcan de ELCP con grado B o B/C en la escala Herring al comenzar la intervención. Como es probable que no participen todos los niños de la muestra al principio del estudio, puede ser que se demore más de 2 años en el tiempo, debido a la dificultad de coincidir al mismo tiempo 10 niños de 6 años.
El investigador principal es el encargado de contactar con los siguientes hospitales de referencia especializados en la patología del Perthes en España: Sant Joan de Dèu en Barcelona, Hospital Universitario Infantil Niño Jesús en Madrid, Hospital Clínico Universitario en Valencia, Hospital Universitario Virgen del Rocío en Sevilla y el Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera en La Coruña.
Los usuarios incluidos en el estudio llegan finalmente al servicio de rehabilitación a través de dichos hospitales de referencia.
Una vez los pacientes acuden a la unidad de rehabilitación, es el investigador principal el que lleva a cabo el diseño del estudio.
El procedimiento de aleatorización se desarrolló asignando de manera aleatoria el grupo (intervención o control) al que pertenece cada uno de los sujetos. Esta tarea es realizada por el investigador principal utilizando un software web de dominio público no comercial (www.random.org).
Los dos grupos de intervención fisioterapéutica comienzan el tratamiento cuando son derivados al servicio de rehabilitación.
En el mejor de los casos los pacientes de ambos grupos reciben la intervención en el servicio de rehabilitación, ya que presentan en sus instalaciones todo el material necesario. En caso de que dicho servicio no cuente con una piscina de diferentes alturas, se debe facilitar la piscina que cumpla con las condiciones del tratamiento más cercana, y de esta manera puedan acudir paciente y fisioterapeuta.
La rehabilitación para los dos grupos consta de 3 días semanales, la sesión dura una hora.
La duración total de la rehabilitación es desde el comienzo de la misma hasta que el niño cumple 8 años.
Los pacientes hacen los ejercicios en ambas piernas, aunque el resultado se medirá en la afecta.
El médico rehabilitador realiza una visita semestral para valorar la evolución del paciente.
A las familias de los pacientes se les facilita un documento de consentimiento informado antes de comenzar el tratamiento, se les explica que es un estudio con dos grupos de tratamiento en fisioterapia y los detalles de la intervención en uno y otro grupo.
El fisioterapeuta no está cegado ya que sabe los pacientes incluidos en uno y otro grupo.
El evaluador sí está cegado.
Las mediciones se realizan:
- Ambos grupos: 1 día antes de comenzar el tratamiento, a los 6 meses, al año de tratamiento y en el momento que cumple el paciente los 8 años. (4 mediciones en total).
Para evitar una exposición excesiva a los rayos X, la variable de congruencia articular evaluada mediante radiografía tiene un total de 3 mediciones. La primera para diagnosticar si el niño es candidato al estudio, la segunda al año de tratamiento y la tercera al cumplir los 8 años.
Todos los resultados obtenidos los va recabando el investigador principal.
Además de un único investigador responsable del proyecto, la intervención será llevada a cabo por los siguientes profesionales en cada región:
- 1 médico pediatra que valora inicialmente cada caso.
- 1 fisioterapeuta que se encarga de realizar y supervisar las sesiones.
- 1 fisioterapeuta encargado de hacer las mediciones.
- 1 médico rehabilitador que supervisa cada seis meses a cada niño.
- 1 médico traumatólogo que valora al acabar las radiografías finales.
INTERVENCIÓN
GRUPO CON TRATAMIENTO FISIOTERAPEÚTICO CONVENCIONAL:
El fisioterapeuta trata a los niños en la sala de rehabilitación del hospital, equipada con camillas, colchonetas o espaldera. Los usuarios acuden tres veces a la semana, las sesiones duran aproximadamente una hora.
Fortalecimiento muscular:
Los niños que padecen de ELCP sufren de debilidad en toda la musculatura involucrada con la cadera, por tanto, este programa de ejercicios está orientado a aumentar la fuerza en los músculos hipotónicos que se necesitan para estabilizar la cadera20.
La tabla de ejercicios consta de trabajo isométrico principalmente, ya que la probabilidad de producir inflamación es menor y de esta manera se evita la posible aparición de dolor34.
Cada ejercicio va a tener un trabajo total de 4 series de 15 repeticiones.
Los ejercicios que se pautan se realizan en ambas piernas de igual manera, tanto en la pierna afectada como en la sana.
La tabla de fuerza muscular consta de ejercicios comprendidos en diferentes posiciones:
BIPEDESTACIÓN:
- Aducción y abducción de la cadera.
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- Posición: apoyado en la pared lateralmente.
- Acción: juntar y separar la pierna de la línea media.
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- Flexión y extensión de cadera:
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- Posición: apoyado a la pared lateralmente.
- Acción flexión: llevar la pierna hacia anterior.
- Acción extensión: llevar la pierna hacia posterior.
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- Flexión de rodilla y cadera:
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- Posición: los brazos apoyados en la pared para dar más estabilidad.
- Acción: elevar el muslo a la altura de la cadera.
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- Sentadilla:
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- Posición: los brazos apoyados en la pared para dar más estabilidad
- Acción: descender lentamente hacia el suelo flexionando las rodillas hasta que el niño pueda sin perder el equilibrio.
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DECÚBITO SUPINO:
- Triple extensión de miembro inferior contra resistencia.
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- Posición: Se coloca un Theraband® en la planta del pie en la pierna que se quiere trabajar. El propio niño sujeta la cinta elástica con sus manos.
- Acción: extender y flexionar la pierna, de tal manera que se trabaja la flexión de la cadera, rodilla y tobillo. El niño debe mantener firmes los brazos para crear resistencia con la banda elástica.
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- Flexión de cadera con resistencia:
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- Posición: decúbito supino con una rodilla de la pierna que traba extendida, la otra pierna flexionada. Se coloca por encima del tobillo un Theraband® para crear la resistencia.
- Acción: elevar la pierna.
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DECÚBITO PRONO:
- Extensión de cadera contra resistencia:
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- Posición: con las rodillas extendidas.
- Acción: elevar la pierna que se quiere trabajar con la resistencia del Theraband®, manteniendo en la medida de lo posible la extensión de la rodilla.
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DECÚBITO LATERAL:
- Elevación de pierna:
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- Posición: la pierna homolateral flexionada de cadera y rodilla, la pierna contralateral en extensión.
- Acción: elevar la pierna contralateral.
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- Elevación de pierna con resistencia:
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- Posición: con la pierna de apoyo flexionada y la otra pierna extendida. El Theraband® se sitúa por encima del tobillo de la pierna que se quiere trabajar.
- Acción: elevar la pierna que se encuentra en el plano superior en modo de abducción contra resistencia.
-
La resistencia de la goma elástica de la marca Theraband® depende desde el inicio de la fuerza inicial del niño, así como de su evolución.
Ejercicios para aumentar el rango de movimiento (ROM).
Una vez explicados los ejercicios del tratamiento centrado en la tonificación de la musculatura hipotónica, se procede a explicar el trabajo de flexibilización de la musculatura hipertónica.
El objetivo de los ejercicios de estiramiento es la de conseguir una elongación músculo tendinosa. La actividad lo forman los estiramientos estáticos pasivos3,19.
La tabla de ejercicios consta de estiramientos en los músculos de la cadera, haciendo 30 segundos de mantenimiento y 4 repeticiones por grupo muscular, realizando aproximadamente 2 minutos de trabajo por cada grupo muscular. En caso de que el niño no tolere los 30 segundos de estiramiento, se reduce el tiempo, pero se aumentan las repeticiones, hasta llegar a los 2 minutos totales de trabajo.
El fisioterapeuta debe supervisar los estiramientos para que se realicen correctamente. En caso de que algún ejercicio no pueda hacer el niño por sí sólo, el fisioterapeuta le ayudará activamente para que consiga el objetivo.
La ELCP limita más los movimientos de flexión, extensión, rotación externa e interna y aducción/abducción de cadera, por lo que los ejercicios se centran en esta musculatura22.
Estiramiento de la zona glútea
- Posición: decúbito supino con la pierna que no actúa en extensión y la otra con rodilla y cadera en flexión para inhibir la lordosis lumbar.
- Acción: flexionar con ayuda de las manos del niño la rodilla y cadera hacia el tronco y mantener dicha posición.
Estiramiento de isquiotibiales:
- Posición: decúbito supino. Se coloca una cinta elástica de máxima resistencia en la planta del pie que se estira para ayudar en el movimiento.
- Acción: elevar con flexión de cadera y rodilla y flexión dorsal de tobillo la pierna a estirar con la ayuda de la cinta elástica. En caso de que el niño no sea capaz de hacer el estiramiento por sus propios medios, se puede ayudar del fisioterapeuta.
Estiramiento de aductores:
- Posición: Sentado en una colchoneta o camilla con las piernas en abducción de cadera y flexión de rodilla, con los pies en la línea media.
- Acción: empujar las rodillas hacia el suelo manteniendo el tronco recto. Se pueden realizar las dos piernas al mismo tiempo.
Estiramiento del piramidal:
- Posición: Sentado sobre una colchoneta o camilla, una pierna extendida y otra en flexión por encima de ésta.
- Acción: Acompañar la pierna que está flexionada hacia el lado contralateral. El tronco gira hacia el lado homolateral de la pierna en flexión.
GRUPO DE INTERVENCIÓN FISIOTERAPEÚTICA FUNCIONAL:
La incorporación de ejercicios orientados a las actividades de la vida diaria que va a realizar el niño se considera como un aspecto muy importante a tener en cuenta a la hora del tratamiento en fisioterapia.
Como se ha mencionado anteriormente, la capacidad de remodelación de la cabeza del fémur termina aproximadamente a los 8 años, por tanto, es importante conseguir a dicha edad una buena congruencia con el acetábulo. Llegar a la máxima congruencia articular posible de la cabeza femoral es uno de los objetivos de la presente intervención. Mediante el trabajo que los niños van a realizar durante el tratamiento, es probable que se consiga una mayor regeneración ósea, y por tanto una mayor congruencia articular35.
Una de las actividades que el presente trabajo valora que debe tener un tratamiento en fisioterapia para la ELCP es el trabajo acuático. A parte de tener un carácter más lúdico que el trabajo en sala, varios autores 36–38 coinciden en unos posibles beneficios respecto a la terapia en suelo en parámetros como el rango de movilidad articular, la fuerza y el dolor.
El trabajo en el agua reduce la fuerza de compresión sobre la articulación de la cadera afectada, de esta manera disminuye el dolor y facilita la restauración de los patrones de movimiento normales en pacientes que en la superficie parecerían más dolor37.
El fisioterapeuta trata a los niños en la sala de rehabilitación del hospital, equipada con piscina, camilla, espaldera y colchonetas principalmente.
Los usuarios acuden tres veces a la semana, dos días se realiza trabajo acuático y un día trabajo en la sala de rehabilitación.
Las sesiones duran aproximadamente una hora.
A continuación, se va a explicar el tratamiento que hemos diseñado en este estudio para el grupo funcional centrado en la marcha:
Hidroterapia:
Dos veces por semana, 1 hora cada sesión.
Se divide el tratamiento en 3 fases:
- Fase I: (mejora del ROM).
Se realizan ejercicios de bajo impacto.
-
- En aguas profundas (el niño no toca el suelo): con ayuda de una tabla de natación el niño nada en posición de decúbito supino y prono.
- En aguas poco profundas (el agua le llega al niño 10 centímetros por encima del ombligo): el niño camina de un extremo a otro de la piscina, realiza juegos de buceo y trabajo de flexo/extensión, abducción/aducción, y rotación externa/interna en bipedestación estática.
La duración de esta fase es de 3 meses.
- Fase II (mejora de la fuerza, equilibrio y propiocepción).
- En aguas profundas: ejercicio de mantenerse en la misma posición en sedestación sin tocar el suelo, nado en estilo mariposa, crol y espalda.
- En aguas poco profundas (el agua llega a la altura del ombligo): ejercicio de salto (almohadillas de diferentes colores en el fondo de la piscina y el niño debe saltar de uno a otro), inmersiones más prolongadas que la fase anterior, y abducciones con resistencia desde la posición de bipedestación.
Para ganar equilibrio y trabajar la propiocepción el niño se coloca en apoyo unipodal en la posición de bipedestación y el terapeuta corre alrededor del paciente y crea una corriente que lo desequilibra.
La duración de esta fase es de 6 meses
- Fase III (restauración de habilidades específicas):
- Se repiten los ejercicios en aguas profundas igual que en las fases anteriores.
- En aguas menos profundas (agua a la altura del trocánter mayor): además de los ejercicios de fases anteriores, se añade la carrera continua.
La duración de esta fase es hasta finalizar la intervención.
Trabajo centrado en la marcha:
Se realiza una sesión de una hora por semana.
Como se ha comentado anteriormente el principal objetivo es intentar corregir la marcha de Trendelenburg típica de los niños con ELCP. La musculatura característica alterada en la marcha de Trendelenburg es la del glúteo medio principalmente y glúteo mayor, además los niños con ELCP suelen tener hipotonía de la musculatura abductora de cadera, por tanto, se van a explicar a continuación una serie de ejercicios para tonificar dicha zona alterada.
- Elevaciones laterales de cadera:
Paciente en decúbito lateral, eleva la pierna contralateral en abducción hasta que la pelvis comienza a bascular y así evitar movimientos de cizalla en la columna lumbar.
Se coloca una goma elástica de la marca Theraband® en la zona distal de la pierna.
Se realizan 4 series de 15 repeticiones.
- Ascenso de la hemipelvis en escalón:
Se realiza un trabajo en cadena cinética cerrada más funcional simulando la marcha.
Paciente en bipedestación, la pierna que se va a trabajar encima de un escalón y la otra en suspensión con la rodilla en extensión. El niño debe dejar caer la pierna que no se encuentra apoyada y posteriormente elevarla, de esta manera primero deja caer la pelvis para luego ascender de nuevo, trabajando así glúteo medio y glúteo mayor principalmente.
El niño hace 5 series de 15 repeticiones en cada pierna.
- Abducción contra resistencia en bipedestación:
Se anuda un Theraband® a la espaldera y al tobillo del paciente. El movimiento es el de abducción de la pierna en cadena cinética abierta, al mismo tiempo, la pierna que queda en apoyo realiza un trabajo de estabilización, para mantener la pelvis horizontal. Se repite en la otra extremidad.
El paciente realiza 4 series de 15 repeticiones en cada pierna.
El trabajo de propiocepción es indispensable para una correcta marcha.
Con todos los ejercicios explicados anteriormente tanto acuáticos como en suelo se trabaja este aspecto.
Para completar el tratamiento se diseña a continuación un trabajo específico:
- Mantenerse unipodal en un bosu balance trainer®:
El niño se mantiene en bipedestación apoyado sobre una pierna y sin apoyarse con la extremidad superior.
Trabajo de 30 segundos 4 veces.
- Caminar por colchoneta:
Para el trabajo de marcha sobre superficie irregular, se le pide al niño que camine por una colchoneta tipo geribed®.
El niño caminará durante 1 minuto 2 veces.
Este estudio sigue las directrices para la investigación en seres humanos (declaración de Helsinki) y para el trato con pacientes y profesionales (Código Deontológico). Se seguirá la normativa legal sobre la ley de confidencialidad de datos (Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre).
El proyecto garantiza a los participantes la privacidad, confidencialidad y anonimato de los datos durante todo el estudio.
Se comunica del uso que se va a realizar con dicha información, el objetivo del estudio y la voluntariedad de participar. Respeta el derecho de abandono del estudio si este se produce.
Los datos se guardan en un pendrive con cifrado a cargo del investigador principal, es el único con acceso, y asume la responsabilidad de los mismos.
Antes de comenzar el estudio un padre o tutor firmará un consentimiento informado.
RESULTADOS ESPERADOS Y PROYECCIÓN DEL ESTUDIO
Se espera que ambos grupos registran una mejora significativa en la congruencia articular de la cabeza femoral, el dolor en la marcha, y la fuerza muscular de la cadera afecta en flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones interna y externa.
En concordancia con otros autores como Pavone et al. y Heywood et al. sugieren que añadir un trabajo acuático y ejercicios funcionales centrados en la marcha consigue una mayor regeneración ósea de la cabeza femoral que un tratamiento basado en estiramientos pasivos y ejercicios de fuerza.
Si bien es cierto que pueden diferir alguna variable y edad de los grupos, otros autores como Lee et al. (48), Araújo et al. (49), Brech et al. 39 y Rodrigues da Silva et al. 19, coinciden en que la utilización de fisioterapia podría aumentar la fuerza de la cadera del paciente con ELCP.
Autores como Leo DG et al. 15 y Heywood S et al. 16 concuerdan en la mejora respecto al dolor en la marcha de niños con ELCP que son tratados con un programa de hidroterapia.
El presente estudio pretende establecer una base de conocimiento para futuras intervenciones similares respecto a dos tipos de tratamiento diferentes en niños con ELCP entre los 6 y 8 años.
Son necesarios más estudios de calidad con mayor muestra para obtener unos resultados generalizables a toda la población infantil.
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