Complicaciones de la diabetes mellitus.

AUTORES

1. Concepción Berta Bonel Torrero. Enfermera del Centro de Salud de Buñuel. Zaragoza.

RESUMEN

El término diabetes mellitus describe un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica y una alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas.

La hiperglucemia crónica mantenida puede producir complicaciones a nivel macro y microvascular tales como retinopatías, insuficiencia renal, alteraciones en nervios, corazón y vasos sanguíneos entre otros.

La diabetes es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno con un crecimiento vertiginoso lo que hace que se consideré un problema de salud pública con mayúsculas cargas de carácter médico, social y económico en el mundo, por lo tanto, atenta contra la sostenibilidad socioeconómica y el propio desarrollo de los países.

Este crecimiento es consecuencia del aumento de la esperanza de vida, de la obesidad, la alimentación inapropiada y el sedentarismo, este último explicado, en parte, por el abuso de la tecnología y las facilidades de la modernidad.

El manejo crónico de esta patología representa un reto para el personal de salud, por esta razón la prevención, el diagnóstico y tratamiento precoz y el abordaje integral son fundamentales¹.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, tipos de diabetes, diagnóstico de diabetes, tratamiento de diabetes, complicaciones.

ABSTRACT

The term diabetes mellitus describes a group of metabolic diseases characterized by chronic hyperglycemia and impaired metabolism of carbohydrates, fats, and proteins.

Sustained chronic hyperglycemia can produce complications at the macro and microvascular level such as retinopathies, kidney failure, alterations in nerves, heart and blood vessels, among others.

Diabetes is one of the most prevalent diseases in the modern world with a vertiginous growth, which means that it is considered a public health problem with major medical, social and economic burdens in the world, therefore, it threatens sustainability. socioeconomic and the development of the countries themselves.

This growth is a consequence of the increase in life expectancy, obesity, inappropriate diet and sedentary lifestyle, the latter explained, in part, by the abuse of technology and the facilities of modernity.

The chronic management of this pathology represents a challenge for health personnel, for this reason prevention, diagnosis and early treatment and a comprehensive approach are essential.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, types of diabetes, diabetes diagnosis, diabetes treatment, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

COMPLICACIONES:

COMPLICACIONES CRÓNICAS:

Las complicaciones de la diabetes mellitus deben ser la principal preocupación tanto del equipo sanitario como de los pacientes y familiares responsables de la enfermedad.

En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los grandes vasos (macrovasculares), o ambos.

La duración y gravedad de la hiperglucemia crónica son el principal condicionante del riesgo de desarrollarla, asociado al resto de factores de riesgo vascular, siendo la hipertensión arterial el que más parece influir en el desarrollo y la progresión.

Se han estandarizado métodos de cribado para su detección precoz a través de Atención Primaria. Es posible prevenir o retrasar la progresión de dichas complicaciones mediante dieta, ejercicio y un control glucémico intensivo, así como del resto de factores de riesgo.

Los mecanismos por los que se desarrolla la enfermedad vascular incluyen.

• Glucosilación de proteínas séricas y tisulares con formación de productos finales de la glicación avanzada.
• Producción de superóxido.
• Activación de la proteincinasa C, una molécula señal que aumenta la permeabilidad vascular y causa disfunción endotelial.
• Vías aceleradas de biosíntesis de hexosamina y poliol que conducen a la acumulación de sorbitol en los tejidos.
• Hipertensión y dislipidemias que comúnmente acompañan a la diabetes mellitus.
• Microtrombosis arteriales.
• Efectos proinflamatorios y protrombóticos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia que afectan la autorregulación vascular².

COMPLICACIONES MICROVASCULARES:

• RETINOPATÍA:

Se trata de una enfermedad vascular degenerativa de la retina caracterizada por un aumento anormal de la permeabilidad vascular retiniana, formación de microaneurismas y neovascularización con hemorragias, cicatrización y desprendimiento retinianos asociados. El embarazo, la pubertad y la cirugía por cataratas pueden acelerar la retinopatía. Los principales síntomas de esta enfermedad son: visión borrosa, pérdida gradual de visión, sombras o zonas de visión pérdidas y mala visión nocturna. El paciente no suele darse cuenta de la enfermedad hasta que el daño ya es irreversible.

Los altos niveles de glucemia hacen que las paredes de los vasos sanguíneos se vuelvan más permeables y frágiles, esto ocasiona el escape de exudados al humor vítreo. En un estadio avanzado, la proliferación de nuevos y frágiles vasos sanguíneos producen hemorragias en el humor vítreo. La sangre en el humor vítreo lo vuelve opaco causando disminución de la visión, en general, de forma brusca. Algunos de los presuntos factores de riesgo asociados con la retinopatía diabética son el control deficiente de la glucemia, el aumento de la presión arterial y la hiperlipidemia.

Los métodos utilizados para el tratamiento de la retinopatía diabética comprenden la destrucción y cicatrización de las lesiones proliferativas mediante fotocoagulación con láser. fármacos inyectados en el humor vítreo de manera local para reducir el edema macular diabético y en el caso de que la hemorragia sea grave y haya mucha sangre en el espacio vítreo se realiza la vitrectomia, esta cirugía tiene como objetivo extraer el gel vítreo empañado de sangre y sustituirlo por suero salino.

Se puede reducir el riesgo de padecer retinopatía diabética mediante un examen oftalmológico periódico que puede realizarse una vez al año o cada 2 años, tanto en la diabetes mellitus tipo I como en la tipo II².

• NEFROPATÍA:

Se trata de un proceso progresivo en el que, en un primer momento, aparecen lesiones funcionales (hiperfiltración) y, posteriormente, lesiones estructurales. El aumento del filtrado glomerular se produce por un doble mecanismo: un aumento de presión de filtración porque se eleva el flujo sanguíneo del glomérulo, manteniéndose el calibre de la arteriola aferente mayor que de la eferente, y aumento de la constante de filtración porque los glomérulos se hipertrofian, lo que supone un incremento de la superficie de membrana filtrante.

Las lesiones estructurales de la nefropatía diabética afectan al glomérulo, al túbulo proximal y a la arteriola, condicionando un síndrome nefrótico o glomerulonefrítico.

Es importante resaltar las alteraciones de las sustancias vasoactivas, como son las modificaciones del sistema renina angiotensina o de las prostaglandinas, entre otros, que presenta la mayoría de los pacientes diabéticos. Se produce un desequilibrio entre los sistemas dilatador y vasoconstrictor, resultando un predominio de los primeros ocasionando un riñón hiperfiltrante y un aumento de la presión intraglomerular. La presión intraglomerular parece ser el factor decisivo en el aumento de la expansión mesangial y el daño posterior de algunos glomérulos. El daño irreversible de los mismos lleva a modificaciones hemodinámicas del resto, estableciéndose un mecanismo de autoperpetuación de la lesión, independiente de las modificaciones metabólicas.

La nefropatía diabética, por tanto, puede asociarse con diversas lesiones glomerulares, tales como aumento del espesor de la membrana basal, esclerosis glomerular difusa y glomerulosclerosis nodular. Las alteraciones de la membrana basal capilar adoptan la forma de un engrosamiento de las membranas basales en toda la extensión del glomérulo. La glomeruloesclerosis difusa se caracteriza por un aumento del espesor de la membrana basal y la matriz del mesangio. La glomeruloesclerosis nodular es una forma de glomerulosclerosis que se acompaña de lesiones nodulares de los capilares glomerulares renales, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo con pérdida progresiva de la función renal y, con el transcurso del tiempo, insuficiencia renal. Se piensa que la glomerulosclerosis nodular afecta exclusivamente a los pacientes diabéticos. Las alteraciones de la membrana basal en la glomerulosclerosis difusa y la glomeruloesclerosis nodular permiten la fuga de las proteínas plasmáticas hacia la orina, lo que provoca proteinuria, hipoproteinemia, edema y otros signos de disfunción renal.

Las medidas destinadas a prevenir la nefropatía diabética comprenden el control estricto de la glucemia; el mantenimiento de la presión arterial por debajo de 130/80 mm g (por debajo de 125/75 mm Hg en presencia de proteinuria significativa), la prevención o la reducción de la proteinuria, el tratamiento de la hiperlipidemia y el abandono del hábito de fumar.

En los pacientes con diabetes de tipo 1 sin enfermedad renal conocida deben realizarse pruebas de cribado para detectar proteinuria y (si ésta no se halla en los análisis de rutina) para microalbuminuria, comenzando a los 5 años del diagnóstico y luego anualmente.

En los pacientes con diabetes de tipo 2 deben realizarse estos estudios de cribado en el momento del diagnóstico y luego anualmente³.

NEUROPATÍA:

La neuropatía diabética se produce como resultado de la isquemia nerviosa causada por la enfermedad microvascular, además de por los efectos directos de la hiperglucemia sobre las neuronas y los cambios metabólicos intracelulares que afectan la función de los nervios. Se describieron numerosos tipos, los cuales se mencionan a continuación

• La polineuropatía simétrica es más común y afecta las porciones distales de los pies y las manos (distribución de medias y guantes); se manifiesta con parestesias, disestesias o una pérdida indolora del sentido del tacto, la vibración, la propiocepción o la temperatura. En los miembros inferiores, estos síntomas pueden evitar que los pacientes adviertan traumatismos en los pies debido a calzado inadecuado y a un apoyo anormal del peso, lo que a su vez puede promover la aparición de úlceras e infecciones en los pies, fracturas, subluxaciones y luxaciones o la destrucción de la estructura normal del pie (articulación de Charcot). La neuropatía de fibras pequeñas se caracteriza por dolor, entumecimiento y pérdida de la sensibilidad térmica con conservación de la sensibilidad vibratoria y el sentido de la posición. Los pacientes tienden a desarrollar úlceras y degeneración neuropática de los pies y muestran una incidencia elevada de neuropatía autónoma. La neuropatía a predominio de fibras grandes se caracteriza por debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad vibratoria, el sentido de posición y los reflejos osteotendinosos. Puede producirse una atrofia de los músculos intrínsecos de los pies, lo que ocasiona su caída.

La neuropatía autónoma puede ocasionar hipotensión ortostática, intolerancia al ejercicio, taquicardia en reposo, disfagia, náuseas y vómitos (secundarios a gastroparesia), estreñimiento y/o diarrea (incluido el síndrome de vaciado gástrico rápido o dumping), incontinencia fecal, retención e/o incontinencia urinaria, disfunción eréctil y eyaculación retrógrada y disminución de la lubricación vaginal.

• Las radiculopatías afectan con mayor frecuencia las raíces nerviosas desde L2 (lumbar) hasta L4, lo que produce dolor, debilidad y atrofia de los miembros inferiores (amiotrofia diabética), o desde T4 (torácica) hasta T12, con generación de dolor abdominal (polirradiculopatía torácica).
• Las neuropatías craneales generan diplopía, ptosis y anisocoria cuando afectan el tercer nervio craneal o parálisis motoras cuando afectan el cuarto o el sexto nervio craneal.
• Las mononeuropatías producen debilidad y entumecimiento de los dedos (nervio mediano) o caída de la posición del pie (nervio peroneo). Los pacientes con diabetes mellitus también son más susceptibles a presentar trastornos por compresión nerviosa, como síndrome del túnel carpiano. Las mononeuropatías también pueden aparecer en varios sitios simultáneamente (mononeuritis múltiple). Todas las variedades tienden a afectar a pacientes ancianos en forma predominante y suelen resolverse espontáneamente tras varios meses; no obstante, los trastornos por compresión nerviosa no se resuelven.

El diagnóstico de la polineuropatía simétrica se realiza a través de la detección de las deficiencias sensitivas y la disminución de los reflejos aquilianos. La pérdida de la capacidad de detectar el contacto delicado de un monofilamento de nylon indica que el paciente tiene el máximo riesgo para desarrollar úlceras en el pie (véase figura Pruebas de cribado para el pie diabético). Alternativamente, se puede utilizar un diapasón de 128 Hz para evaluar la sensibilidad vibratoria en el dorso del primer dedo.

• Puede ser necesaria una electromiografía y estudios para evaluar la conducción nerviosa para todas las formas de neuropatía, que a menudo se emplean para excluir otras causas de síntomas neuropáticos, como la radiculopatía no diabética y el síndrome del túnel carpiano.
• El manejo de la neuropatía implica un enfoque multidimensional que incluye el control de la glucemia, el cuidado regular de los pies, y el tratamiento del dolor. El control estricto de la glucemia puede reducir la neuropatía. Los tratamientos para disminuir la gravedad de los síntomas son cremas de capsaicina tópica, antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p. ej., duloxetina) y anticonvulsivos (p. ej., pregabalina, gabapentina). En los pacientes con pérdida de la sensibilidad deben examinarse los pies todos los días para detectar traumatismos menores y prevenir su progresión a infecciones que amenacen la vitalidad del miembro.

Se recomienda el examen periódico en busca de signos que la indiquen: presencia de amiotrofias, debilidad o hiporreflexia; pérdidas de la percepción de la vibración con diapasón de 128 Hz o de la presión con el monofilamento de 10 g; o hallazgos indicativos de disfunción autonómica. Sin embargo, conviene destacar que la afectación del sistema nervioso periférico en un paciente diabético puede deberse a causas diferentes de la diabetes mellitus, como el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, el déficit de vitamina B12 o la polineuropatía crónica desmielinizante, que suelen tener una expresión similar a la neuropatía diabética, pero para las que disponemos de tratamientos específicos. Por este motivo, el diagnóstico de neuropatía diabética requiere la exclusión de otras etiologías alternativas.

Los pacientes con déficit motor se benefician con programas de rehabilitación. Múltiples fármacos pueden mitigar el dolor de la neuropatía diabética: analgésicos, antiepilépticos (pregabalina, gabapentina, carbamacepina y topiramato) y antidepresivos (tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina), pero no disponemos de datos concluyentes para categorizar su indicación y en ocasiones es necesario combinarlos. Pregabalina, gabapentina, amitriptilina, imipramina y duloxetina tienen especificada la indicación en el dolor neuropático. La disfunción eréctil mejora con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo)³.

COMPLICACIONES MACROVASCULARES:

Es el conjunto de alteraciones que se producen en las arterias grandes y medianas .Esta enfermedad es la forma más grave de la arteriosclerosis responsable de accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular periférica. Los vasos que se afectan con mayor frecuencia son : las arterias tibiales anterior y posterior, arteria peronea, carótidas y coronarias.

La afectación arterial de los miembros inferiores cursa con claudicación intermitente, cambios tróficos en la piel y úlceras.

Es importante un diagnóstico precoz mediante el índice tobillo-brazo para tratar las posibles complicaciones².

COMPLICACIONES AGUDAS:

• HIPOGLUCEMIA:

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Endocrinología definen la hipoglucemia como un síndrome dado por la presentación de la tríada descrita por Whipple la cual consiste en: Síntomas, signos o ambos sugestivos de hipoglucemia, los cuales pueden derivar de la afección al sistema nervioso central (neuroglucopenia), una concentración de glucosa plasmática baja y la resolución de los síntomas o signos después de que la concentración de glucosa plasmática aumenta En sentido estricto, se habla de una concentración de glucosa plasmática menor de 55 mg/dl en pacientes no diabéticos aunque se sabe que ante valores inferiores a 68 mg/dl se empiezan a activar los mecanismos neurovegetativos. En el caso de la diabetes el concepto de hipoglucemia se ha modificado estableciéndose como cifra diagnóstica valores menores de 70 mg/dl.

Para unificar criterios, tanto en estudios como en práctica clínica, clasificamos las hipoglucemias como:

• Hipoglucemia grave. Situación que requiere asistencia de otra persona para administrar alimentos o medicaciones hiperglucemiantes. Si no se puede medir la glucemia, la recuperación neurológica simultánea con la vuelta a la normalidad de la glucemia es evidencia suficiente para admitir que el evento se produjo por un descenso del nivel de glucemia.

• Hipoglucemia sintomática documentada .Situación en la que están presentes los síntomas de hipoglucemia y la determinación de glucemia es < 70 mg/dl.

• Hipoglucemia asintomática. Situación en la que no están presentes los síntomas propios de la hipoglucemia, pero el valor de la glucemia es < 70 mg/dl.

• Hipoglucemia sintomática probable. Situación en la que están presentes los síntomas típicos de la hipoglucemia, pero no hay determinación de glucemia (asumimos que será < 70 mg/dl).

• Pseudohipoglucemia (hipoglucemia relativa). Situación en la que el paciente refiere haber tenido síntomas típicos de hipoglucemia aunque la glucemia es > 70 mg/dl (pero está cercana a esa cifra).

Ante la presencia de uno o varios de los siguientes síntomas, sospecharemos hipoglucemia y actuaremos con inmediatez para evitar su agravamiento.

Síntomas autonómicos/adrenérgicos/ neurogénicos; sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad, hambre, náuseas, debilidad, sueño u hormigueo.

Síntomas neurológicos/neuroglucopénicos; confusión, alteración del comportamiento, agresividad, habla incoherente, marcha inestable, falta de coordinación, disartria, parestesia, afasia, coma o convulsiones.

La prevención de hipoglucemias graves incluye medidas como la educación diabetológica, la utilización de pautas o fármacos con menor riesgo de producir hipoglucemias;

Los pacientes deben conocer las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia, como son: el ayuno (por pruebas o por enfermedad intercurrente), el ejercicio intenso (durante o después de este), la intensificación del tratamiento y durante el sueño.

En los individuos que toman insulina o secretagogos, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis de fármacos o el consumo de hidratos de carbono no se ajustan. El seguimiento con automedida de glucemia capilar disminuye las hipoglucemias. Deben ingerir suplementos si los niveles de glucosa antes del ejercicio son ≤ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) y realizar controles posteriores al ejercicio, pues puede aparecer la hipoglucemia de forma tardía en el caso de ejercicio mantenido. Esto no es necesario aconsejar para pacientes que toman otras familias de antidiabéticos. El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en personas con diabetes mellitus, especialmente si están en tratamiento con insulina o secretagogos.

El tratamiento tiene como finalidad un doble objetivo: en primer lugar, corregir la hipoglucemia, eliminar la sintomatología y restaurar la conciencia en los casos graves y en segundo lugar adoptar las medidas adecuadas para prevenir crisis posteriores. El pilar de la terapia de la hipoglucemia es administrar la cantidad de glucosa necesaria para mantener los niveles de glucemia por encima de los 50 mg/dl, en algunos casos no graves se utiliza la vía oral para tal fin. La segunda prioridad es tratar la causa de base.

De acuerdo al estado de consciencia, cuando se trate de un paciente alerta se deben aportar 10-15 g de hidratos de carbono vía oral, por ejemplo 150 ml de zumo de naranja, ya sea en forma de azúcar disuelto en agua o 3 comprimidos de 5 g de glucosa. Esta medida actúa en 5-10 min, si transcurridos 10 min no hay mejoría se puede repetir una segunda dosis. No obstante, si tras la segunda dosis persiste el cuadro, se debería replantear el diagnóstico inicial. La cantidad de hidratos de carbono deberá ser el doble si la hipoglucemia se debe a ejercicio o a la omisión de una comida. En caso tal de que el paciente esté inconsciente se canaliza una vía venosa periférica y se administran 15 g de glucosa IV en forma hipertónica al 33% para elevar la glucemia en 5 min. Si no presenta respuesta se repite la dosis la cual se administra tantas veces como sea preciso, aunque generalmente no son necesarias más de 2 o 3 dosis. Si no se puede canular una vía venosa, administrar glucagón en dosis de 1 ml por vía IM o SC, este revierte la hipoglucemia en unos 5-10 min. El glucagón estimula la glucogenólisis y puede ser inefectivo en pacientes que carecen de reserva hepática de glucógeno, como en la desnutrición o las hepatopatías. También se puede usar hidrocortisona, en dosis de 100 mg por vía IV o adrenalina SC en dosis de 1 mg.

La respuesta glucémica a los carbohidratos orales, a la dextrosa IV y al glucagón es transitoria. Es esencial vigilar los signos de hipoglucemia recurrente y verificar los niveles de glucosa cada 30 minutos durante 4 horas después de lograda la euglucemia. El paciente también debe tener una ingesta sustancial de proteína, grasa y carbohidratos complejos para reconstruir las reservas de glucógeno y mantener los niveles de glucosa en sangre. Si la concentración de glucosa cae hacia niveles hipoglucémicos de nuevo, se deberá administrar una infusión de dextrosa continua. Los pacientes con secreción de insulina pancreática intacta, incluyendo no diabética y algunos pacientes con DM-2 están en riesgo de un rebote de hipoglucemia 1 a 2 horas después de recibir bolos de dextrosa o glucagón debido a una respuesta de la insulina endógena inducida por estas terapias

No se recomienda el tratamiento de la hipoglucemia con alimentos ricos en grasas (dulces, chocolate), ya que retrasan la absorción de hidratos de carbono y puede traducirse en una mayor excursión hiperglucémica posterior.

Si persiste la actividad de la insulina o secretagogos puede dar lugar a hipoglucemia recurrente, por ello se requiere ingerir comida después de la recuperación. Tanto el paciente como las personas que convivan con él deben conocer y saber manejar el kit de glucagón. Su manejo es sencillo y no necesita una capacitación especial. Tras la respuesta al glucagón, tan pronto como el paciente sea capaz de ingerir, se debe administrar alimento con alto contenido en hidratos de absorción lenta a fin prevenir la repetición de la hipoglucemia, ya que, al estimular el glucagón la glucogenólisis, los depósitos hepáticos de glucógeno se han utilizado. La glucosa intravenosa es el tratamiento de elección para la hipoglucemia grave (en pacientes que son incapaces de tomar hidratos de carbono por vía oral). Se recomienda una dosis inicial de 15-25 g de glucosa en una vena periférica durante 1-3 minutos. A esta le debe seguir una infusión de solución salina para evitar flebitis. Si no es posible canalizar la vía, se debe usar 1 ml de glucagón (véanse recomendaciones). El glucagón es eficaz para restaurar la conciencia si se da poco después del coma hipoglucémico, pero resulta menos útil en pacientes con diabetes mellitus tipo II porque estimula no solamente la glucogenólisis, sino también la secreción de insulina. Puede utilizarse en gestantes y madres que lactan. Las reacciones adversas al glucagón incluyen náuseas y vómito, que puede retardar la ingesta posterior de alimentos. Los pacientes con hipoglucemia inducida por alcohol presentan una reducción en el almacenamiento de glucógeno, por tal motivo no responden al glucagón. En estos casos, se debe administrar 100 mg de tiamina intramuscular o intravenosa. El glucagón está contraindicado en pacientes con accidente cerebrovascular reciente por riesgo aumentado de infarto hemorrágico y edema cerebral⁴.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO/ ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR:

La cohesión entre hiperglucemia extrema, deshidratación e hiperosmolaridad sérica que conducen a una alteración de la conciencia capaz de inducir coma, en ausencia de acidosis y cetosis se denomina coma estado hiperglucémico hiperosmolar, siendo esta una de las complicaciones agudas más frecuentes por descompensación de la diabetes mellitus , en especial en la tipo II.

Si bien la frecuencia del estado hiperglucémico hiperosmolar es menor a la de la cetoacidosis diabética, la tasa de mortalidad es 10 veces mayor acercándose al 20%, y se explica por el mayor promedio de edad de los pacientes, que oscila entre 55 y 70 años.

El estado hiperglucémico hiperosmolar se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa sérica debido tanto a la falta de producción de insulina por parte de las células beta del páncreas así como por el aumento de las hormonas contrarreguladoras, dichos eventos generalmente están dados por causas precipitantes como una mala adherencia al tratamiento o dosis subterapéuticas, presencia de infecciones o patologías coexistentes, al igual que el consumo de sustancias psicoactivas como la cocaína, consumo de alcohol o fármacos tales como simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos, corticosteroides y diuréticos tiazídicos entre otros, tema en el cual se profundizará más adelante La concentración de insulina es insuficiente para mantener una captación adecuada de glucosa a nivel celular, pero no obstante en la mayoría de los casos, es suficiente para evitar que se desencadene un proceso de lipólisis lo que produciría un estado cetogénico; de esta manera se desencadena una hiperglucemia que conduce a un gradiente osmolar el cual permite la difusión del agua del espacio intracelular al extracelular, generando así una hiponatremia dilucional. El aumento de la osmolaridad a nivel sérico así como del líquido circulante en el espacio intravascular conduce a un aumento de la tasa de filtración glomerular y glucosuria, al inducir una diuresis osmótica el equilibrio de sodio se ve perturbado; normalmente hay resorción de sodio en los túbulos distales mediado por el sistema renina-aldosterona, así, el gradiente de concentración contra el cual el sodio debe transportarse activamente a los túbulos distales se incrementa conforme disminuye la resorción de agua. De esta forma parte del sodio filtrado no se absorbe y pasa a la orina, sin embargo, la diuresis prolongada da por resultado disminución de la tasa de filtración glomerular e insuficiencia renal aguda, hipovolemia y deshidratación hipertónica, pese a un reporte de disminución del sodio sérico. La hipernatremia produce un incremento de la osmolaridad que adicional a la hiperglucemia facilita la difusión de agua al espacio intravascular generando una deshidratación celular con lo cual se puede llevar a un daño neurológico permanente; el cerebro como mecanismos contrarreguladores empieza a acumular iones osmóticamente activos y pone en marcha la generación de nuevo de osmoles idiogénicos: Na y K a nivel intracelular . Por otra parte, el aumento de hormonas contra-reguladoras genera hiperglucemia por aumento de la glucólisis y gluconeogénesis hepática mediante el uso de aminoácidos previa proteólisis, dicha elevación de la glucosa, activa diversas vías celulares las cuales se asocian con un estado inflamatorio grave caracterizado por una elevación de citoquinas pro-inflamatorias como factor de necrosis tumoral-α, interleucina (IL) β, IL6, IL8 y especies reactivas de oxígeno, lo cual lleva finalmente a daño celular mediante peroxidación de lípidos. Adicionalmente, se ha visto cómo el aumento del flujo osmótico al espacio intravascular conlleva a un daño de las células endoteliales que junto con la hipovolemia, se manifiesta como deshidratación severa, aumento de la viscosidad sanguínea y bajo gasto cardíaco lo que agrava las alteraciones endoteliales, aumenta el inhibidor del plasminógeno, genera un descenso de la proteína C y promueve la hiperactividad plaquetaria³.

En el estado hiperglucémico hiperosmolar el diagnóstico no solo debe hacerse con base en los exámenes de laboratorio, una adecuada historia clínica es fundamental, haciendo énfasis en los antecedentes patológicos, farmacológicos y tóxicos, el tiempo de evolución de los síntomas, y signos al examen físico del paciente, (la alteración en el estado de conciencia puede ayudar a diferenciar entre cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar aunque este último también se puede presentar sin alteración de esta). Adicionalmente a ello, en un 30% de los casos de crisis hiperglucémicas se puede encontrar una mezcla entre estas dos enfermedades haciendo aún más difícil el correcto diagnóstico. Los paraclínicos permiten la diferenciación con otros posibles diagnósticos, apoyan en la elección de las estrategias terapéuticas más adecuadas, permiten evaluar la evolución clínica del paciente y ayudan a establecer un pronóstico clínico. Indagar por los antecedentes del paciente es necesario para identificar los posibles eventos desencadenantes y evaluar otros diagnósticos diferenciales. Se debe enfatizar en los eventos desencadenantes los cuales promueven el aumento de las hormonas contrarreguladoras, elevan los niveles de glucosa en el espacio intravascular y con ello la osmolaridad sérica llevando a la posterior descompensación. Dichos eventos deben ser tratados con el fin de evitar nuevas crisis hiperglucémicas. Dentro de las principales causas precipitantes se encuentran las infecciones en un 30-60% de los casos, seguido por la mala adherencia al tratamiento, mal manejo de la diabetes, presencia de enfermedades concomitantes como infarto agudo al miocardio y del 7-17% de los casos puede ser la manifestación de una diabetes de novo. Otros factores desencadenantes pueden ser eventos cerebrovasculares, pancreatitis, alteraciones psicológicas como anorexia, toxicológicas como el consumo de cocaína, farmacológicas como uso de anticálcicos, tiazidas, antipsicóticos atípicos, simpaticomiméticos, corticoides, pentamidina, y otras condiciones como embarazo, trauma, hipertiroidismo o enfermedades adrenales³.

En cuanto a la sintomatología esta puede darse días a semanas después del inicio de los cambios fisiopatológicos; dentro de los principales síntomas se encuentran: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia y adinamia, otros síntomas como emesis profusa y dolor abdominal difuso suele ocurrir en la cetoacidosis diabética pero pueden verse cuando esta se sobrepone al estado hiperglucémico hiperosmolar). Al examen físico se puede encontrar hipotermia, dependiendo del grado de hipovolemia: hipotensión, taquicardia, pérdida de la turgencia de la piel entre otros signos de deshidratación, aunque estos pueden no ser tan evidentes, dependiendo principalmente del momento en el cual acuda el paciente ya que los cambios fisiopatológicos que producen disminución del volumen del espacio intravascular se dan en días o semanas, antes de lo cual el paso del líquido del espacio intracelular al extracelular puede estabilizar la volemia .La alteración neurológica se tomaba como un común denominador para el diagnóstico de esta enfermedad tanto así que se solía denominar coma no cetónico hiperosmótico hiperglucémico, pero se ha cambiado el nombre de la condición a estado y quitado el término “no cetónico” debido a que menos de un tercio de los pacientes suelen cursar con alteraciones a este nivel y tener grados variables de cetosis . Dentro de los signos neurológicos se puede encontrar la somnolencia, letargia, delirio, coma, convulsiones generalizadas o hallazgos asimétricos como convulsiones focalizadas, alteraciones visuales, déficit sensorial o hemiparesias.

Se recomienda la toma de glucosa, urea en sangre, creatinina, electrolitos, cetonas en orina y suero, uroanálisis, gases arteriales y hemograma. También recomiendan solicitar electrocardiograma, radiografía de tórax, cultivo de orina, esputo y sangre. Se debe obtener el anión gap mediante la fórmula Na-(Cl+HCO3) en donde valores normales se encuentran entre 7-9 mEq/L, >10-12 mEq/L se consideran aumentados debido a una acidosis metabólica, se debe analizar el nivel de potasio el cual puede encontrarse bajo o normal debido al déficit de insulina, realizar fórmula de sodio (Na) corregido así: Na medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa(mg/dl)-100] cuando los niveles de glucosa son <400 mg/dl, cuando se encuentran >400 mg/dl pue-de usar: Na medido (mEq/L)+ 0.024 [glucosa (mg/dl)-100].Adicional a lo anterior, es fundamental hallar la osmolaridad debido a que esta permitirá identificar la enfermedad, analizar el pronóstico y guiar el tratamiento.

Respecto al tratamiento la normalización de las cifras de glucosa y el nivel de osmolaridad plasmática, la restitución del volumen hídrico e hidroelectrolítico (para evitar edema cerebral o mielinólisis pontina) y el tratamiento oportuno del evento precipitante son puntos clave³.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

La cetoacidosis diabética es la complicación aguda o emergencia hiperglucémica más frecuente de la diabetes mellitus tipo I que puede darse como resultado de la resistencia periférica a la insulina o de la deficiencia parcial o absoluta de esta, estando asociada comúnmente a condiciones clínicas desencadenantes. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, anión gap elevado, acidosis metabólica y cetonemia o cetonuria. Los criterios bioquímicos actuales que se tienen en cuenta para su diagnóstico son: hiperglucemia (glucosa en sangre > 200 mg/dl), pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mEq/L.

La frecuencia de la cetoacidosis diabética ha incrementado en un 30% durante la última década. Aunque las tasas de significativamente en distintas regiones, sigue siendo la principal causa de muerte en niños con diabetes mellitus representando del 13% al 19% de la mortalidad

La mortalidad se relaciona con la edad, la severidad de la acidosis, la intensidad del desequilibrio hidroelectrolítico y retrasos en la atención médica

En la cetoacidosis diabética la concentración reducida de insulina sumado a las elevadas concentraciones de hormonas contrarreguladoras, catecolaminas, cortisol, glucagón y hormona de crecimiento, promueven las rutas metabólicas opuestas a las de la insulina tanto en el hígado como en los tejidos periféricos La hiperglucemia se desarrolla como resultado de tres procesos:

1. Aumento de la gluconeogénesis a nivel hepático debido a la alta disponibilidad de precursores gluconeogénicos como los aminoácidos alanina y glutamina (resultado de la proteólisis acelerada y la disminución de la síntesis de proteínas), lactato (debido al aumento de la glucogenólisis muscular), y glicerol (como el resultado del aumento de la lipólisis)

2. Aumento de la glucogenólisis

3. Disminución de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos La combinación de deficiencia de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras en la cetoacidosis diabética conduce a la liberación descontrolada de glicerol y ácidos grasos libres en la circulación desde el tejido adiposo por incremento de la lipólisis. El glicerol se utiliza para la gluconeogénesis, de modo que contribuye al mantenimiento de la hiperglucemia, mientras que los ácidos grasos libres se convierten en acetil-CoA por β-oxidación en las mitocondrias . Adicionalmente, la hiperglucemia y la cetoacidosis diabética es también resultado de un estado inflamatorio que se caracteriza por la elevación de las citocinas proinflamatorias, marcadores de estrés oxidativo (TNF-α, IL-6, IL8, PCR), especies reactivas del oxígeno, peroxidación lipídica, inhibidor de activador de plasminógeno-1 y ácidos grasos libres.

En los pacientes diabéticos los eventos precipitantes de la cetoacidosis diabética son la falta de insulina exógena (por mala adherencia al tratamiento o dosis subterapéuticas), las infecciones (IVU, neumonía, abscesos dentales o en piel, sepsis, síndromes virales, enfermedad pélvica inflamatoria y otitis externa maligna) y las condiciones médicas subyacentes que provocan liberación de hormonas contra reguladoras (apendicitis, pancreatitis, inflamación abdominal, trauma, embarazo, enfermedad cerebrovascular o infarto agudo miocardio) así como a la utilización de algunos fármacos y sustancias causantes de descompensaciones metabólicas (cocaína, alcohol, fármacos simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos, corticoesteroides y diuréticos tiazídicos, entre otros) Los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar síntomas generales de hiperglucemia como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso en los días previos al desarrollo de la cetoacidosis diabética .Por lo general los síntomas sobreviene en un periodo de aproximadamente 24 horas y consisten en náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones del estado de conciencia y signos de focalización neurológica entre otros. Al examen físico se encuentran signos de deshidratación, pérdida de turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia, hipotensión y oliguria, adicionalmente se puede encontrar extremidades frías, llenado capilar > 2 segundos, debilidad muscular, taquipnea o respiración de Kussmaul, presión venosa yugular baja y aliento a cetonas. La principal complicación de la cetoacidosis diabética es el edema cerebral secundario a correcciones bruscas de la osmolaridad plasmática, también se puede presentar insuficiencia cardíaca desencadenada por sobrecarga de líquidos, trastornos del potasio, dificultad respiratoria aguda, neumotórax y neumomediastino espontáneos como consecuencia de la ruptura de alguna bulla enfisematosa producto de la hiperventilación así como episodios tromboembólicos arteriales y venosos⁵.

En general el tratamiento de la emergencia hiperglucémica debe estar encaminado a corregir la deshidratación y la hiperglucemia, disminuir la síntesis de cuerpos cetónicos, corregir la hiperosmolaridad plasmática, restaurar el equilibrio electrolítico e identificar y tratar la causa precipitante. Por lo tanto, los parámetros principales a tener en cuenta en el tratamiento incluyen:

. Rehidratación I.V agresiva.

. Insulinoterapia precoz e individualizada.

. Uso de suplementos de potasio y bicarbonato.

Durante el tratamiento se deben monitorizar los signos vitales, el volumen de líquidos administrados y eliminados y la dosificación de la insulina, ajustándose a la condición del paciente, teniendo en cuenta que el tiempo promedio para la resolución de la cetoacidosis diabética es de entre 10 a 18 horas. Adicionalmente, debe ser solicitada la medición de glucosa plasmática, electrolitos y gases arteriales cada 2 a 4 horas. En cuanto al lugar más apropiado para el manejo de los paciente con cetoacidosis diabética , algunos estudios indican que aquellos que cursen con cetoacidosis diabética leve – moderada pueden ser manejados de forma segura en los departamentos de emergencias o en unidades de cuidado intermedio, y que quienes cursen con cetoacidosis diabética severa o que tengan comorbilidades críticas sin importar la gravedad de la cetoacidosis diabética tales como infarto agudo de miocardio, hemorragia digestiva, sepsis o evento cerebro vascular, entre otros, sean manejados en una Unidad de Cuidado Intensivo⁴.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Brutsaert EF. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. Diabetes mellitus (DM) – Trastornos endocrinológicos y metabólicos – Manual MSD versión para profesionales; 1 de septiembre de 2020 [consultado el 17 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-endocrinológicos-y-metabólicos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidratos-de-carbono/diabetes-mellitus-dm?query=diabetes%20mellitus
4. Di LorenziBruzzone Roberto Milton, Bruno Lorena, Pandolfi Marcelo, Javiel Gerardo, Goñi Mabel. Hipoglucemia en pacientes diabéticos. Rev. Urug. Med. Int. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Nov 17] ; 2( 3 ): 51-60. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2393-67972017000300051&lng=es
5. Romero Cevallos EI, López Laaz SA, Osorio Coronel GE, Chumbi Zumba PA. Síndrome hiperosmolar hiperglucémico. RECIAMUC [Internet]. 4 sep.2020 [citado 18 nov.2022];4(3):227-34. Available from: https://www.reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/516