Complicaciones infecciosas en pacientes portadores de catéter venoso central para hemodiálisis. A propósito de un caso

21 abril 2024

AUTORES

  1. Mireia Pujol Saumell. Residente en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Axenia Babara. Residente en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. Zoila Stany Albines Fiestas. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Melisa Guzmán Vasquez. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  5. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  6. Paula Juárez Mayor. Residente en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en tratamiento con hemodiálisis (HD) mediante un catéter venoso central (CVC) tunelizado permanente presentan una mayor morbilidad y mortalidad debida en gran parte parte por las infecciones asociadas al CVC. Se describe el caso de un paciente de 75 años con antecedentes de diabetes, aterosclerosis y ERC en tratamiento con HD mediante un CVC que presenta una bacteriemia por Staphylococcus aureus (SA) complicada con aortitis. En este artículo se realiza una revisión de las complicaciones infecciosas asociadas al CVC y de la aortitis infecciosa, entidad poco frecuente pero de elevada mortalidad si no se realiza un adecuado manejo y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal crónica, Hemodiálisis, Infecciones relacionadas con catéteres, aortitis.

ABSTRACT

Patients with chronic kidney disease (CKD) on treatment with hemodialysis (HD) with a permanent tunneled central venous catheter (CVC) present a higher morbidity and mortality due largely to CVC-related infections. We report a case of a 75-years-old patient with a history of diabetes, atherosclerosis and CKD in treatment with HD by a CVC presenting a bacteremia by Staphylococcus aureus complicated with aortitis. This article reviews CVC-related infections and its complications as infectious aortitis, a rare entity but with high mortality if proper management and treatment is not performed.

KEY WORDS

Chronic kidney insufficiency, hemodialysis, catheter-related infections, aortitis.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en tratamiento con hemodiálisis (HD) mediante un catéter venoso central (CVC) tunelizado permanente presentan una mayor morbilidad y mortalidad debida en gran parte parte por las infecciones asociadas al CVC. Al tener una puerta de entrada directa a la sangre, se produce con más frecuencia bacteriemias asociadas al catéter, las cuales pueden complicarse con endocarditis infecciosa, artritis séptica, osteomielitis, abscesos o aortitis, como en el caso descrito.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un paciente de 75 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, aterosclerosis con calcificación arterial universal, isquemia arterial crónica en extremidades inferiores, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular anticoagulada con Sintrom y enfermedad renal crónica estadio 5 en tratamiento renal sustitutivo mediante hemodiálisis (HD) desde octubre de 2021; portador de catéter venoso central (CVC) permanente tunelizado en vena yugular izquierda. En noviembre de 2021 presenta parada cardiorrespiratoria durante sesión de HD que tras maniobras de reanimación cardiopulmonar se recupera. Se realiza coronariografía que muestra severa calcificación de la arteria aorta y del árbol coronario, sin objetivar lesiones en arterias coronarias significativas. Se decide implante de desfibrilador automático endovascular por parte de Cardiología. Durante el año siguiente precisa ingreso en Cirugía Vascular por isquemia en extremidades inferiores y en Medicina Interna por descompensación cardiaca secundaria a insuficiencia cardiaca.

Acude a su sesión de HD habitual con empeoramiento de disnea y deterioro del estado general. Niega tos ni expectoración, tampoco presenta clínica miccional. Niega palpitaciones ni dolor torácico, aqueja dolor en extremidades inferiores. Niega tiritonas. Estable hemodinámicamente, con temperatura de 37.6ºC. A la exploración física presenta roncus bilaterales y mínimos edemas maleolares en extremidades inferiores. Se realiza análisis sanguíneo urgente que muestra aumento de proteína C reactiva y leucocitosis de 16500 por microlitro con neutrofilia. Se realiza además radiografía de tórax que objetiva afectación de aspecto alveolar parahiliar derecho que podría corresponder con condensación parenquimatosa y probable derrame pleural asociado. Se realiza reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2, Gripe A, Gripe B y virus respiratorio sincitial que resultan negativos; así como el urocultivo y el cultivo de esputo. Se aumenta se la ultrafiltración en HD para realizar balance negativo pero, ante ausencia de mejoría de la clínica, se decide ingreso en Nefrología por sospecha de infección respiratoria, iniciando antibioterapia empírica (Ceftriaxona 2gr cada 24 horas) y tratamiento broncodilatador. A las 48 horas, los hemocultivos de sangre periférica salen positivos para S. aureus (SA) meticilin sensible. Se solicitan nuevos hemocultivos de línea arterial y venosa de catéter venoso central, así como de sangre periférica y se añade Daptomicina para administrar tras sesiones de HD. En cuanto al posible foco, se realiza historia microbiológica y únicamente destaca cultivo de úlcera en extremidad inferior positiva para SA. Se revisan las imágenes de la radiografía de tórax con el servicio de Radiología e indican que podrían ser compatibles con sobrecarga hídrica.

En conjunto con equipo de Infecciosas, se decide sustituir Ceftriaxona por Ceftarolina y continuar con administración de Daptomicina tras sesiones de HD. Se solicita ecocardiograma transesofágico (ETE) en el que se descartan imágenes sugestivas de vegetación o abscesos. Además, dado que es un paciente portador de desfibrilador automático endovascular (DAI) y de CVC permanente, se decide solicitar PET-TC desde la base de cráneo hasta tercio proximal de extremidades inferiores. Éste muestra actividad inespecífica en musculatura prevertebral en el lado izquierdo (músculo largo del cuello) y en esternocleidomastoideo e intensa actividad metabólica focal en la pared lateral de aorta, en la unión del cayado con la aorta descendente, que aumenta en las imágenes tardías; y engrosamiento de la pared vascular, externo a la extensa calcificación, siendo este patrón sugestivo de aortitis. No se observan signos inflamatorios en celda de DAI ni en el cable en su recorrido extracardiaco, ni en el CVC. Se acuerda suspender Ceftarolina y mantener tratamiento con Daptomicina durante 6 semanas tras haber resultado negativos los hemocultivos de control. Dado las múltiples comorbilidades del paciente y su situación clínica al ser un paciente frágil, se desestima la intervención quirúrgica o endovascular de la aortitis.

En el momento de la redacción de este artículo, el paciente ha presentado buena evolución clínica con disminución de reactantes de fase aguda y de leucocitosis; pendiente de nueva prueba de imagen para valorar situación clínica.

DISCUSIÓN

Los pacientes en HD crónica requieren de acceso vascular para la realización de ésta, ya sea mediante fístula arterio-venosa (FAV) o mediante un CVC permanente tunelizado en la vena yugular. Estos pacientes presentan una mayor mortalidad atribuida a las infecciones, siendo de un 20% del total de muertes en estos pacientes. Además del factor de riesgo de presentar una vía directa por donde se pueden inocular patógenos, estos pacientes presentan una inmunidad debilitada debido a la uremia1. Además suelen estar malnutridos lo que crea un desbalance de los microorganismos del cuerpo, favoreciendo las infecciones nosocomiales2. La incidencia de bacteriemia relacionada con el CVC es de 2.5-5/1000 días de uso del catéter3 y el riesgo de presentar bacteriemia en pacientes portadores de CVC es de 10 veces más alto que los portadores de FAV4. Los patógenos más frecuentemente aislados son Staphylococcus, Enterococcus, bacterias aeróbicas gram negativas y Candida spp4,5. Se ha establecido una correlación entre bacteriemia y diabetes, número de sesiones de Hemodiálisis y estancia hospitalaria. Además se ha demostrado que una Hb glicada mayor de 7% aumenta el riesgo de presentar bacteriemia6. Otros estudios recientes han demostrado la asociación entre presentar anemia con Hemoglobina <10.5gr/dL y estas infecciones.

En los últimos años está aumentando considerablemente la cantidad de pacientes que inicia terapia renal sustitutiva y se prevé que en 10 años será el doble6,7; por lo que es importante realizar un buen manejo de los accesos para HD y conocer bien las posibles complicaciones infecciosas que pueden ocurrir. La medida más efectiva para prevenir estas infecciones es reducir el uso de catéteres8. Es necesario educar correctamente al paciente en la higiene, así como al personal sanitario que maneja los accesos.

Las infecciones relacionadas con el CVC para HD pueden ser locales (complicada y no complicada) o sistémicas (bacteriemia). El diagnóstico de la bacteriemia relacionada con el catéter se basa en la clínica como signos inflamatorios locales (aunque muchas veces no se objetiva infección en el orificio del catéter9, así como fiebre, inestabilidad hemodinámica, disfunción del catéter o síntomas de sepsis. Se debe sospechar cuando estos síntomas aparecen en relación a la manipulación del catéter. Además de la clínica, se deben realizar cultivos de sangre y a través del catéter antes de la administración de antibióticos. En un principio las recomendaciones eran que se debía retirar el catéter, aun siendo tunelizado; pero en la actualidad se considera que no siempre es necesaria la retirada de éste, evitando también el riesgo asociado a la colocación de uno nuevo en otra localización10. Se debe retirar inmediatamente el CVC en el caso de que sea un catéter temporal no tunelizado, una infección local complicada, shock séptico, persistencia de bacteriemia o fiebre a las 48-72 horas de haber iniciado antibioterapia, infección secundaria en otras localizaciones o aislamiento de microorganismos muy virulentos como SA, Pseudomona, Candida spp o microorganismos multirresistentes11; aunque se debe individualizar cada caso.

En cuanto a la antibioterapia en paciente con sospecha de bacteriemia asociada a catéter, se debe iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias gram positivas (BGP) y gram negativas (BGN). Se recomienda utilizar Vancomicina en el caso de BGP o Daptomicina cuando hay una elevada prevalencia de SA meticilin resistente con concentración mínima inhibitoria alta o shock séptico. Se recomienda asociar un aminoglucósido o cefalosporinas de 3 generación en el caso de infección por BGN, o Piperacilina-Tazobactam o Carbapenemes según la gravedad y las resistencias. En la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis de 201712, se describen recomendaciones de uso de antibióticos según el microorganismo causante de la infección relacionada con el CVC (Tabla 1 de anexo).

Las bacteriemias asociadas al catéter pueden complicarse con endocarditis infecciosa, artritis séptica, osteomielitis, abscesos o aortitis, como en el caso descrito. La presencia de ateroesclerosis, aneurismas previos, malformaciones vasculares previas, inmunidad debilitada, sexo masculino y personas mayores; son factores de riesgo para presentar aortitis13. Estas aortitis frecuentemente producen aneurismas micóticos, los cuales representan un 0.7-26% de todos los aneurismas. El AngioTC es la prueba diagnóstica de elección y el tratamiento consiste en la resección del segmento infectado (mediante cirugía o tratamiento endovascular) junto con antibioterapia de larga duración. Las complicaciones son graves pero poco frecuentes (menos de 1% de los casos) en incluyen abscesos miocárdicos, ruptura aneurismática y fístulas aortoenterales. En cuanto a los agentes etiológicos, el microorganismo más frecuente es la Salmonella, Staphylococcus y Streptococcus14. Hay poca literatura descrita sobre aortitis por SA. En los artículos publicados en los últimos años, todos coinciden en la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados.

 

CONCLUSIONES

Los pacientes portadores de CVC para HD presentan una mayor morbilidad y mortalidad, en gran parte causada por infecciones. Es importante realizar un buen cuidado de los accesos vasculares en estos pacientes para intentar minimizarlas, además de realizar un adecuado manejo de las infecciones asociadas cuando éstas ocurren. La incidencia de bacteriemia en estos pacientes es alta, dado los factores de riesgo derivados de la enfermedad renal crónica y el ser portadores de un catéter con acceso directo a la sangre. Las bacteriemias asociadas a catéter pueden complicarse con endocarditis infecciosa, artritis séptica, osteomielitis, abscesos o aortitis, como en el caso descrito. Remarcamos la importancia de diagnosticar correctamente estas entidades y de realizar un correcto tratamiento de éstas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kato S, et al. Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2008. 3(5): p. 1526–33.
  2. Zuo M, et al. Characteristics and factors associated with nosocomial pneumonia among patients undergoing continuous renal replacement therapy (CRRT): A case–control study. International Journal of Infectious Diseases. 2018; 68: 115–121.
  3. Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 779.
  4. Taylor G, et al. Incidence of bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis patients. American Journal of Infection Control. 2004; 32(3): 155–160.
  5. Gnass M, Gielish C, Acosta-Gnass S. Incidence of nosocomial hemodialysis-associated bloodstream infections at a county teaching hospital. American Journal of Infection Control. 2014; 42(2): 182–184.
  6. Incidence and risk factors for bloodstream infections stemming from temporary hemodialysis catheters. Gec¸ici hemodiyaliz kateterlerinden kaynaklanan kan dolaşımı infeksiyonlarının risk fakto¨rleri ve insidansı., 2010. 40(6): p. 835–841.
  7. Garcia-Garcia G, et al. Chronic kidney disease (CKD) in disadvantaged populations. Clinical kidney journal. 2015; 8(1): 3–6.
  8. Miller LM, et al. Hemodialysis Tunneled Catheter-Related Infections. Canadian journal of kidney health and disease. 2016; 3: 2054358116669129–2054358116669129.
  9. Sychev D, Maya I.D, Allon M. Clinical management of dialysis catheter-related bacteremia with concurrent exit site infection. Semin Dial. 2011; 24: 239-241.
  10. Poole CV, Carlton D, Bimbo L, Allon M. Treatment of catheterrelated bacteremia with an antibiotic lock protocol: Effect of bacterial pathogen. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19 1237-1244.
  11. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 49:1-45.
  12. Ibeas J., Roca-Tey R., Vallespín J., et al., Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología. 2017; 37 (S1): 1–92.
  13. Lopes RJ, Almeida J, Dias PJ, et al. Infectious thoracic aortitis: A literature review. Clin Cardiol. 2009; 32: 488-490.
  14. Pugh D, Grayson P, Basu N, et al. Aortitis: recent advances, current concepts and future possibilities. Heart. 2021; 107:1620-1629.

 

ANEXOS

Tabla 1: Antibioterapia para el sellado de los CVC para hemodiálisis12.

Pauta de elección Pauta alternativa Comentarios
Tratamiento empírico  
  Grampositivos: vancomicina + gramnegativos: gentamicina o cefalosporina de tercera generación Gram positivos: daptomicina si: shock séptico; complicaciones metastásicas; prótesis; SAMR previo con CMI para vancomicina ≥ 1,5; enterococo previo resistente a vancomicina Gramnegativos: si alergia o según gravedad: piperacilina-tazobactam/carbapenem Valorar retirar el catéter
Tratamiento antibiótico etiológico
Staphylococcus aureus sensible a meticilina Cloxacilina o cefazolina Daptomicina Recomendable retirar catéter
Duración: 3 semanas, 6-8 semanas si complicaciones metastásicas
Staphylococcus aureus resistente a meticilina Vancomicina si CMI < 1,5 Daptomicina: SARM previo con CMI para vancomicina ≥ 1,5; aislamiento de enterococo previamente resistente a vancomicina; shock séptico; complicaciones metastásicas; dispositivos endovasculares Recomendable retirar catéter
Duración: 4 semanas, 6-8 semanas si complicaciones metastásicas
Staphylococcus coagulasa negativa sensible a meticilina Cloxacilina o cefazolina Daptomicina Duración: 3-5 días si paciente estable y se retira el catéter, 10-14 días si se mantiene el catéter
Staphylococcus coagulasa negativa resistente a meticilina Vancomicina si CMI < 1,5 Daptomicina: SARM previo con CMI para vancomicina ≥ 1,5; aislamiento de enterococo previamente resistente a vancomicina; shock séptico; complicaciones metastásicas; dispositivos endovasculares Duración: 3-5 días si paciente estable y se retira el catéter, 10-14 días si se mantiene el catéter
Enterobacterias Ceftriaxona
o levofloxacino
Si alergia o gravedad: aminoglucósido/piperacilina-tazobactam/carbapenem Duración: 4 semanas, 6-8 semanas si complicaciones metastásicas
Pseudomonas aeruginosa Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefepime ± gentamicina Ceftazidima o levofloxacino + gentamicina Recomendable retirar catéter
Duración: 4-6 semanas, 6-8 semanas si complicaciones metastásicas
Candida spp. Equinocandina hasta conocer la especie Desescalar a fluconazol si Candida albicans o Candida parapsilosis Anfotericina B liposomal o voriconazol Recomendable retirar catéter
Duración: 2 semanas después de hemocultivos negativos, 6-8 semanas si complicaciones metastásicas

 

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