Complicaciones orbitarias de infecciones nasosinusales: revisión de la evidencia actual

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Marta Lasierra Concellón. Facultativo Especialista Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Ángela Campos Jiménez. Facultativo Especialista Endocrinología y Nutrición. Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.
  3. Iñaki Hernández Arrondo. Facultativo Especialista Medicina de Urgencia Hospitalaria. Hospital Universitario San Pedro. Logroño. España.
  4. Marta Mur Irízar. Facultativo Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Mercedes García Domínguez. Facultativo Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Las rinosinusitis agudas son infecciones poco frecuentes, pero potencialmente graves, debido a que los senos paranasales se encuentran en íntima relación con estructuras anatómicas importantes, como la órbita. De hecho, son la causa más frecuente de infecciones orbitarias graves (aproximadamente el 60-80% de los casos). Aunque las complicaciones orbitarias pueden ocurrir en todos los grupos de edad, son más frecuentes en la población pediátrica. A pesar de ello, la gravedad y posibilidad de requerir de tratamiento quirúrgico son más elevadas en los pacientes adultos.

Es fundamental un abordaje multidisciplinar de estos pacientes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y control evolutivo adecuados de cara a detectar posibles complicaciones de forma precoz. La clasificación de Chandler se sigue utilizando para valorar la afectación anatómica existente. En los casos de colección orbitaria, la mayoría requieren tratamiento quirúrgico, aunque se puede plantear el tratamiento conservador de forma inicial en pacientes pediátricos que cumplan ciertos criterios y no presenten signos de gravedad. El tipo de abordaje quirúrgico dependerá de la localización y extensión de la infección

PALABRAS CLAVE

Sinusitis, celulitis orbitaria, cirugía endoscópica por orificios naturales

ABSTRACT

Acute rhinosinusitis are infrequent, but potentially serious, as sinonasal cavities are in proximity to important anatomical structures as the orbit. In fact, acute rhinosinusitis is the most frequent cause of serious orbital infections (around 60-80% of cases). Although orbital complications can happen in all age groups, they are more common in children. Despite that, severity and likelihood of needing surgery are higher in adults.

A multidisciplinary approach is essential in these cases, as for the diagnosis as for the proper treatment and monitoring so as to detect possible complications as early as possible. Chandler classification is used nowadays to assess the existing anatomical lesions. In cases of orbital abscess, most of them require surgery, although nonsurgical treatment can be an option in children who meet certain requirements and do not show serious symptoms. The kind of surgery will depend on the localization and spread of the infection.

KEY WORDS

Sinusitis, orbital cellulitis, natural orifice endoscopic surgery.

INTRODUCCIÓN

Las rinosinusitis agudas son infecciones potencialmente graves, debido a que los senos paranasales se encuentran en íntima relación con estructuras anatómicas importantes, como la órbita. De hecho, son la causa más frecuente de infecciones orbitarias graves (aproximadamente el 60-80% de los casos). En la era preantibiótica suponían una morbimortalidad del 17-20%, incluyendo secuelas visuales (como ceguera) o complicaciones intracraneales como la meningitis. Actualmente son poco frecuentes, suponiendo alrededor de un 5% de los casos de sinusitis1,2.

Las complicaciones de las infecciones rinosinusales pueden afectar a estructuras del propio seno (complicaciones locales), al hueso y tejidos blandos adyacentes (osteomielitis), a estructuras orbitarias (complicaciones orbitarias) o a estructuras del interior de la cavidad craneal (complicaciones intracraneales)1. Esta revisión se va a centrar únicamente en las complicaciones orbitarias.

Aunque las complicaciones orbitarias pueden ocurrir en todos los grupos de edad, son más frecuentes en la población pediátrica (pico de incidencia entre los 5-10 años de edad). A pesar de ello, la gravedad y posibilidad de requerir de tratamiento quirúrgico son más elevadas en los pacientes adultos2,3. Cabe mencionar que, incluso con un tratamiento médico y quirúrgico adecuados, sigue habiendo una incidencia de hasta un 10% de ceguera permanente como secuela de una complicación orbitaria de estas características2.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica actualizada acerca de la evidencia disponible sobre las complicaciones orbitarias de las infecciones de tipo nasosinusal.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos Pubmed, en revistas y en artículos de sociedades científicas, seleccionando artículos publicados en los últimos 15 años, y escritos en inglés o español, incluyendo actualizaciones sobre clasificaciones más antiguas pero que siguen vigentes en la actualidad.

RESULTADOS

Etiopatogenia:

Anatómicamente, la órbita se relaciona medialmente con el seno etmoidal, inferiormente con el seno maxilar, superiormente con el seno frontal, y posteriormente con el seno esfenoidal. Siguiendo esto, las complicaciones orbitarias se asocian más frecuentemente con infecciones etmoidales seguido, en orden de frecuencia, de las del seno maxilar, frontal y esfenoidal2,4.

En la infancia, en especial en el rango de pacientes menores de 6 años, las complicaciones se derivan habitualmente de patología en etmoides anterior. Éste se encuentra separado de la órbita por la lámina papirácea, la cual es dehiscente hasta en 1 de cada 5 pacientes según algunas series. A partir de la adolescencia es relativamente más frecuente que se deriven de infecciones del seno frontal, las cuales pueden ser más graves debido a su relación con las complicaciones intracraneales1,4.

Así pues, las complicaciones orbitarias de las infecciones nasosinusales son consecuencia de la extensión directa (por contigüidad) de la infección, que puede ocurrir a través de una dehiscencia congénita, erosión de la lámina papirácea o forámenes; o bien por tromboflebitis retrógrada a través de un sistema venoso no valvular por el que, al producirse un aumento de la presión debido a la inflamación que revierte el flujo venoso normal, sin haber válvulas que puedan impedir el retorno sanguíneo en las venas de esta zona, la infección se puede diseminar a la órbita e incluso afectar al seno cavernoso1,2,3,4.

Existen una serie de factores que pueden fomentar, de alguna manera, la aparición de estas complicaciones. En primer lugar, una terapia antibiótica insuficiente o inadecuada frente al germen responsable. En segundo lugar, las situaciones de inmunodepresión. En tercer lugar, como se ha mencionado antes, la población pediátrica tiene más frecuencia de este tipo de complicaciones, probablemente favorecido por la inmadurez del sistema inmune, mayor frecuencia de infecciones de vías aéreas superiores, huesos más porosos y suturas óseas sin cerrar. Además, la hipertrofia adenoidea sería otro factor de riesgo para la sinusitis, y por tanto, para la posterior complicación de la misma. Por último, el retraso o falta de actuación quirúrgica cuando está indicada también puede favorecer el desarrollo de complicaciones orbitarias1.

Desde el punto de vista bacteriológico, los gérmenes más frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus y, Streptococcus pyogenes. También se pueden aislar infecciones polimicrobianas y gérmenes anaerobios, sobre todo en casos de infecciones de origen odontógeno1,4.

Diagnóstico:

La evaluación de una posible infección orbitaria debería incluir una anamnesis rigurosa, concentrada en la evolución temporal de los síntomas, historia de traumatismo previo, dolor con la motilidad ocular, y cambios en la visión y percepción del color. Los estadios precoces de infecciones orbitarias típicamente se presentan como eritema y edema periorbitario, siendo necesario diferenciarlos de otras etiologías como irritación local, dacriocistitis, contusión orbitaria, reacción alérgica, patología tumoral o cirugía reciente1,2.

La exploración debería incluir examen oftalmológico incluyendo evaluación de motilidad ocular y de la agudeza visual, monitorización de presión intraocular y valoración de la respuesta pupilar. La habilidad para distinguir el color puede usarse como guía para evaluar la progresión, ya que el aumento de la presión ocular causa una pérdida de percepción del rojo o el verde antes de cualquier cambio en agudeza visual. Los cambios en los reflejos pupilares serán detectados una vez que ya se haya producido una pérdida visual significativa2,3.

Se debe realizar endoscopia nasal para evaluar si hay eritema o edema mucoso, pólipos, drenaje purulento, detritus fúngicos, o evidencia de masas o tumor. Si se objetiva débito purulento, es fundamental la toma de muestras para cultivo con la finalidad de identificar el germen o gérmenes presentes, además de disponer de antibiograma para optimizar el tratamiento antibiótico2,3.

Es necesario tener en cuenta que la inflamación orbitaria puede llevar a pérdida de visión temporal o permanente de una forma relativamente rápida. Por tanto, a estos pacientes se les debe realizar evaluación periódica de la agudeza visual, ya que, a pesar de un tratamiento antibiótico e incluso intervención quirúrgica apropiados, existe hasta un 10% de incidencia de ceguera permanente en este tipo de complicaciones2.

En 1936, Hubert5 publicó un sistema de clasificación anatómica de infecciones orbitarias, que fue modificado posteriormente por Chandler et al6 en 1970, creando una nueva clasificación de las complicaciones orbitarias, que actualmente se sigue empleando a nivel internacional. No obstante, incluye como complicación orbitaria a la trombosis de seno cavernoso, que realmente supone una complicación intracraneal1,2.

La clase 1 de la clasificación de Chandler es la celulitis preseptal. Se aprecia inflamación y edema palpebral en situación anterior al septo orbitario, sin afectación de tejidos blandos posterior al septo orbitario (o postseptales). Para entender esto, se debe recordar que el septum orbitario es una extensión de tejido conectivo del periostio de la órbita que llega, en el párpado superior, hasta la aponeurosis del músculo elevador del párpado superior y, en el párpado inferior, hasta el tarso. Supone una barrera anatómica eficaz para limitar que las infecciones de los párpados se diseminan hacia la órbita y nos sirve de referencia en esta clasificación para distinguir la afectación preseptal o palpebral, y la afectación postseptal2,4.

La celulitis preseptal es la fase precoz y más benigna de las complicaciones orbitarias, también la más frecuente (80%). Aunque cabe destacar que sólo es debida a rinosinusitis agudas en el 28% de los casos, mientras que los traumatismos y las dacriocistitis son las causas más frecuentes. Sin embargo, la rinosinusitis aguda es causa del 90% de los casos de afectación postseptal3.

No suele haber proptosis, aunque ésta puede ser un signo clínico precoz de infecciones más avanzadas. Es importante tener en cuenta que cualquier cambio en la visión o en movilidad extraocular es un signo de afectación postseptal 1,2,4.

La clase 2 de la clasificación de Chandler es la celulitis orbitaria o postseptal. Consiste en inflamación y edema de contenidos orbitarios posteriores al septo orbitario sin formación de absceso. Los pacientes tienden a tener dolor en el 80% de los casos. Suele haber proptosis y quemosis, y puede progresar a oftalmoplejía en casos severos.

La clase 3 de esta clasificación es el absceso subperióstico. Se trata de una colección purulenta entre el periostio orbitario y una pared ósea orbitaria, que típicamente suele ser la lámina papirácea. Una colección en esta localización habitualmente produce desplazamiento inferolateral del globo ocular. Los abscesos subperiósticos de la pared medial son más frecuentes, mientras que los localizados más superiormente, aunque menos típicos, son más prevalentes en niños y adolescentes1,2,4.

El absceso subperióstico puede presentarse sin celulitis preseptal u orbitaria asociada, y asociar una clínica larvada como presión y congestión nasal. Si el absceso es pequeño, la motilidad extraocular y la visión habitualmente se quedan intactas, pero, conforme el absceso aumenta, se desarrolla quemosis, disminución de motilidad ocular y de la agudeza visual. Puede llevar a pérdida de visión comprometiendo la función del nervio óptico por compresión directa, proptosis o aumento de la de presión intraorbitaria1,2,4.

La clase 4 de la clasificación de Chandler corresponde al absceso orbitario. Ocurre cuando una colección purulenta se forma entre el tejido orbitario. Esta colección se puede desarrollar entre el periostio y la musculatura ocular (extraconal) o bien entre el cono de la musculatura extraocular (intraconal). Típicamente ocurre por progresión de celulitis orbitaria o extravasación de absceso subperióstico. Los abscesos orbitarios son difíciles de diferenciar clínicamente de la celulitis orbitaria, aunque los pacientes tienen más probabilidades de tener mal estado general con oftalmoplejía severa y proptosis. Si la infección se extiende posteriormente al ápex orbitario, puede haber disminución de agudeza visual. En las clases 4 y 5 puede haber defecto pupilar aferente relativo (DPAR). Se debería sospechar extensión intracraneal si hay cambios en el estado mental, fiebre en picos y parálisis contralateral1,2,4.

La clase 5 corresponde a trombosis del seno cavernoso. Se trata de una complicación intracraneal potencialmente mortal. Los pacientes presentan síntomas oculares bilaterales. Típicamente ocurre por tromboflebitis retrógrada o extensión directa a lo largo de la vena oftálmica de la infección desde los senos etmoidal o esfenoidal, o bien como complicación de una celulitis orbitaria. Una vez que el seno cavernoso ipsilateral está afectado, la infección se puede extender a través del seno intercavernoso al lado contralateral y a los senos durales. Los signos clínicos precoces incluyen cefalea, fiebre, fotofobia, diplopía y edema periorbitario. La cefalea es el síntoma precoz más frecuente y puede preceder a la fiebre y a los signos orbitarios, por lo que puede suponer un hallazgo clave para diagnosticar una trombosis del seno cavernoso. Suele ser aguda, rápidamente progresiva y de localización unilateral. También puede haber epífora, quemosis severa, oftalmoplejía, diplopía, proptosis y disminución de agudeza visual. La oftalmoplejía y la diplopía ocurren debido a la inflamación de los pares III, IV y VI debido a que viajan por el seno cavernoso. En el caso de trombosis causada por una sinusitis esfenoidal, puede haber parálisis en la mirada lateral por afectación del VI par (nervio oculomotor externo o abducens) antes de desarrollar oftalmoplejía completa, debido a su curso medial dentro del seno cavernoso. La ptosis y midriasis, además de oftalmoplejía, ocurren por afectación del III par (nervio oculomotor común), que inerva el elevador del párpado superior y contribuye a la inervación parasimpática del esfínter del iris. Además, los pacientes pueden presentar hipoestesia o dolor facial, debido a la inflamación de V1 y V2 en su trayecto por el seno cavernoso. En resumen, este tipo de complicación orbitaria se debe sospechar ante cefalea y síntomas bilaterales1,2,4.

Con el fin de detectar y clasificar adecuadamente este tipo de complicaciones orbitarias, suele ser necesario apoyar el diagnóstico de sospecha con una prueba de imagen. Hoy en día, la tomografía computarizada (TC) se considera la prueba de elección dada su disponibilidad, corto tiempo de realización y su capacidad de evaluar con precisión la anatomía de la órbita, senos paranasales y tejidos blandos circundantes. Esta prueba requiere cortes finos, coronales y axiales, en ventana ósea y de tejidos blandos, con contraste intravenoso, para determinar la extensión de la infección. Habitualmente la TC no es necesaria para la evaluación de la celulitis preseptal, siempre que la evolución sea correcta y no haya síntomas o signos de alarma que hagan sospechar progresión u otras posibilidades diagnósticas. Muchos autores, como Presutti et al4, defienden la realización de TC si el paciente no muestra mejoría en 24-48 horas de tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, cuando hay sospecha clínica de infección postseptal. También en muchas ocasiones se realiza de inicio en pacientes pediátricos, teniendo en cuenta que la progresión de la enfermedad puede ser particularmente agresiva1,2,3,4.

Sansa-Perna et al3 defiende la realización de TC a todo paciente con sospecha de complicación orbitaria de origen sinusal, debido a que la clínica no siempre es suficiente para esclarecer impresión diagnóstica y es la imagen radiológica la que permite diferenciar si la afectación es preseptal o postseptal.

La resonancia magnética (RM) puede ser de ayuda, especialmente si se sospecha de afectación intracraneal, pero no suele usarse como herramienta diagnóstica inicial de rutina. También aporta información sobre tejidos blandos que puede ser de utilidad1,2,4.

La trombosis del seno cavernoso puede detectarse en un TC con contraste cuando se detecta ausencia de realce de seno cavernoso en comparación con el lado contralateral. RM puede ser de ayuda a la hora de evaluar la trombosis del seno cavernoso, especialmente teniendo en cuenta la incidencia de complicaciones intracraneales asociadas1,2,4.

Tratamiento:

Respecto al manejo de las complicaciones orbitarias, un punto crítico es decidir entre tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico. En este aspecto, es fundamental el abordaje multidisciplinar, con estrecha colaboración entre otorrinolaringología, oftalmología, cirugía maxilofacial, neurorradiología y neurocirugía, tanto para la evaluación inicial como para la monitorización de la exploración4.

En primer lugar, se debe instaurar un tratamiento antibiótico precoz en régimen de ingreso hospitalario. Esta es la piedra angular del tratamiento de complicaciones orbitarias de rinosinusitis aguda, independientemente de si además requiere intervención quirúrgica o no2,4.

Los antibióticos betalactámicos resistentes a betalactamasas son los antimicrobianos de primera elección. No obstante, debido al potencial de morbilidad de estas infecciones y también en caso de sospecha de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y de alergia a betalactámicos, frecuentemente se usa vancomicina como agente de primera línea en estos pacientes. Sin embargo, otros como cefotaxima, ceftriaxona y piperacilina-tazobactam pueden ser alternativas aceptables, dependiendo de la presentación clínica. En los casos en los que se sospecha una infección anaerobia debido a posible origen odontogénico o a la presencia de gas en los estudios radiológicos, puede ser necesario ampliar el espectro antibiótico añadiendo metronidazol o clindamicina2,3,4.

Los pacientes habitualmente suelen recibir antibiótico intravenoso hasta que haya habido mejoría clínica sustancial y al menos 24 horas sin fiebre. Posteriormente, se procede a desescalar el tratamiento a terapia oral. Si no hay datos definitivos del cultivo, se suelen recomendar fármacos como amoxicilina, amoxicilina-clavulánico o clindamicina2.

Además del tratamiento antibiótico, son recomendables la realización de lavados nasales con alto volumen de solución salina, y la administración de vasoconstrictores nasales para disminuir el edema nasal y mejorar el drenaje sinusal. El uso de corticoides es controvertido. Sansa-Perna et al3 defiende tratamiento con corticoides en las primeras 48 h de ingreso únicamente en las complicaciones de tipo preseptal, manteniendo siempre un estricto control clínico del paciente.

Mientras que el tratamiento médico es suficiente para muchos casos de complicaciones orbitarias secundarias a rinosinusitis agudas, especialmente en los casos pertenecientes a las clases 1 y 2 de la clasificación de Chandler, con frecuencia es necesario realizar un tratamiento quirúrgico en pacientes con enfermedad avanzada, sobre todo en los casos de absceso orbitario o compromiso visual2.

En principio, el tratamiento quirúrgico estaría indicado a partir de la clase 3 de la clasificación de Chandler, y en pacientes que presenten signos de alarma como situación de imnunodepresión, proptosis importante, limitación de la motilidad ocular, disminución de la agudeza visual o DPAR. Si existe compromiso visual, precisa drenaje emergente2.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son drenar el material purulento, ampliar el ostium natural de los senos con patología y obtener cultivos intraoperatorios2.

En los casos de pacientes pediátricos, el tratamiento médico podría ser suficiente en determinadas circunstancias. García, Harris et al7 definieron una serie de criterios específicos para considerar el manejo no quirúrgico en pacientes menores de 9 años. Estos criterios incluían absceso medial de tamaño menor de 10 mm, ausencia de compromiso visual, ausencia de afectación del seno frontal o de compromiso intracraneal y sin sospecha de infección por anaerobios. Si los pacientes no mejoraban en las siguientes 48-72 horas, empeoraban o mostraban signos de compromiso visual, recibían tratamiento quirúrgico.

En esta línea, Sansa-Perna et al3 propone en su algoritmo de tratamiento, la opción conservadora en pacientes menores de 4 años diagnosticados de un absceso subperióstico medial de tamaño menos de 4 mm y síntomas leves (agudeza visual normal, proptosis y limitación de motilidad ocular mínimas), siempre con la opción de tratamiento quirúrgico si hay mala evolución.

Parece que, en general, los criterios más utilizados para decidir tratamiento conservador en abscesos subperiósticos son edad baja del paciente, localización medial, tamaño pequeño del absceso y ausencia de signos clínicos graves. Sin embargo, no hay consenso acerca de qué criterios oculares predicen el éxito del manejo con tratamiento médico2,3,4.

Para los pacientes que requieren drenaje quirúrgico, el abordaje va a depender de la localización y extensión de la infección. Para abscesos subperiósticos con situación medial o inferior, generalmente el abordaje por cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) es adecuado. Los abscesos supero-mediales pueden ser a veces susceptibles de drenaje por CENS, mientras que los de localización supero-lateral requieren asociar un abordaje externo, generalmente orbitotomía por abordaje externo o transconjuntival, debido a la dificultad del abordaje por CENS para alcanzar este territorio y, en consecuencia, no poder efectuar un adecuado drenaje, aunque ésta sí es necesaria para drenar los senos paranasales causantes2,3,4.

En general, la cirugía nasosinusal externa ha quedado en desuso debido a los avances en cirugía endoscópica, salvo en algunas circunstancias como casos complejos, con anatomía restrictiva combinada con inflamación florida que hacen imposibles la manipulación endoscópica, o aquellos casos en los que la cirugía endoscópica nasal ha fracasado. Algunas de las técnicas más conocidas son la fronto-etmoidectomía externa vía incisión de Lynch, osteoplastia frontal (Goodale y Montgomery) o abordaje Caldwell Luc2,3,4.

Por último, cabe mencionar el concepto de complicaciones orbitarias atípicas, al que hacen referencia algunos autores como Kim et al.8. En este concepto se engloban casos que no cumplen las características típicas de las clases de afectación descritas por Chandler et al6, ya que presentan síntomas oculares graves como diplopía o pérdida de visión, sin evidencia de signos inflamatorios agudos ni de invasión orbitaria en la TC. Por ello, requieren evaluación y manejo distintos a los casos típicos. Basándose en su experiencia en una serie de casos, Kim et al8 defiende que la CENS precoz es una de las mejores oportunidades para solucionar los problemas orbitarios y evitar secuelas severas en este tipo de pacientes.

CONCLUSIÓN

Las complicaciones orbitarias de las rinosinusitis agudas son poco frecuentes, pero potencialmente graves. Es fundamental un abordaje multidisciplinar de estos pacientes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y control evolutivo adecuados de cara a detectar posibles complicaciones de forma precoz. La clasificación de Chandler se sigue utilizando para valorar la afectación anatómica existente. En los casos de colección orbitaria, la mayoría requieren tratamiento quirúrgico, aunque, como ya se ha mencionado antes, se puede plantear el tratamiento conservador de forma inicial en pacientes pediátricos que cumplan ciertos criterios y no presenten signos de gravedad. En general, el compromiso visual es el principal signo de alarma por el que plantear cirugía urgente. El tipo de abordaje quirúrgico dependerá de la localización y extensión de la infección.

BIBLIOGRAFÍA

  1. De Diego Muñoz B, Martínez Ruiz-Coello A Ibáñez Mayayo A. Complicaciones de las sinusitis. En: Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL). Libro virtual de la SEORL. 1ª edición. Madrid: edición virtual; 2009. Disponible en: https://seorl.net/PDF/Nariz%20y%20senos%20paranasales/058%20%20COMPLICACIONES%20DE%20LA%20SINUSITIS.pdf
  2. Campbell A, Bergmark RW. Orbital complications of acute sinusitis. Operative techniques in Otolaryngology (2017) 28, 213-219
  3. Sansa-Perna A, Gras-Cabrerizo JR, Montserrat-Gili JR, Rodríguez-Álvarez F, Massegur-Solench H, Casasayas-Plass M.
  4. Presutti L, Lucidij D, Spagnolo F, Molinari G, Piccini S, Alicandri-Ciufelli M. Surgical multidisciplinary approach of orbital complications of sinonasal inflammatory disorders. Act Otorhinolaryngol. Ital 2021 Apr;41(Suppl. 1):S108-S115.
  5. Hubert L. Orbital infections due to nasal sinusitis. N Y State J Med 37:1559-1564, 1937
  6. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 80:1414-1428, 1970.
  7. Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: Analysis of outcomes 1988-1998.
  8. Kim BY, Lee S, Jeon J, Lim IG, Choi GC. Characteristics of atypical orbital complications of sinusitis. J Craniofac Surg. Jul-Aug 2020;31(5):e435-e439 doi: 10.1097/SCS.0000000000006409.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos