Tomar decisiones con anorexia nerviosa: implicaciones en el desarrollo y tratamiento de la enfermedad.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.

 

RESUMEN

La anorexia nerviosa se relaciona con la necesidad de perseguir el ideal de belleza creado por la sociedad y reflejado en los medios de comunicación. La población a la que se dirige este tipo de publicidad es la misma que se encuentra afectada por los trastornos alimentarios: adolescente femenina de nivel socioeconómico medio o alto y urbana. El origen central del trastorno se relaciona con cambios en el apetito o en las conductas alimentarias con lesiones en el hipotálamo, dando lugar a una alteración en las hormonas dependientes del eje hipotálamo-hipófisis. Recientemente se han documentado lesiones frontotemporales asociadas a trastornos alimentarios complejos. Los procesos cognitivos asociados a estos circuitos se ven comprometidos en el transcurso de la enfermedad. El mantenimiento de la enfermedad viene determinado por el deterioro observado en la autoevaluación de los pensamientos respecto al cuerpo y los alimentos. La evolución de la enfermedad se ve afectada por multitud de factores, entre los que se encuentran los trastornos psiquiátricos. Para realizar una adecuada toma de decisiones se requiere la participación de las funciones ejecutivas. En la corteza prefrontal ventromedial se procesan los refuerzos y castigos asociados a la conducta para optimizar las respuestas futuras ante situaciones ambiguas, y está involucrada en la toma de decisiones. Estudios de neuroimagen han evidenciado una disminución del metabolismo en sujetos con anorexia nerviosa en estas regiones. La disfunción prefrontal provoca una incapacidad para experimentar las emociones de manera adaptativa y dificulta la toma de decisiones. Además, los sujetos con anorexia nerviosa tienen dificultades cognitivas que podrían derivarse de los cambios metabólicos y hormonales experimentados durante la enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Anorexia nerviosa, hormonas hipofisarias, trastornos de alimentación y de la ingestión de alimentos.

 

ABSTRACT

Anorexia nervosa is related to the need to pursue the ideal of beauty created by society and reflected in the media. The population to which this type of advertising is directed is the same one that is affected by eating disorders: female adolescents of medium or high socioeconomic level and urban. The central origin of the disorder is related to changes in appetite or eating behaviors with lesions in the hypothalamus, giving rise to an alteration in the hormones dependent on the hypothalamic-pituitary axis. Frontotemporal lesions associated with complex eating disorders have recently been documented. The cognitive processes associated with these circuits are compromised during the course of the disease. The maintenance of the disease is determined by the deterioration observed in the self-evaluation of thoughts regarding the body and food. The evolution of the disease is affected by a multitude of factors, including psychiatric disorders. To make adequate decisions, the participation of executive functions is required. In the ventromedial prefrontal cortex, reinforcements and punishments associated with behavior are processed to optimize future responses to ambiguous situations, and it is involved in decision making. Neuroimaging studies have shown a decrease in metabolism in subjects with anorexia nervosa in these regions. Prefrontal dysfunction causes an inability to experience emotions adaptively and makes decision making difficult. In addition, subjects with anorexia nervosa have cognitive difficulties that could arise from the metabolic and hormonal changes experienced during the disease.

 

KEY WORDS

Anorexia nervosa, pituitary hormones, feeding and eating disorders.

 

INTRODUCCIÓN

La función de la emoción, como guía de la conducta, parte de la Teoría de los Marcadores Somáticos, y ha sido respaldada por la tarea de apuestas: Iowa Gambling Task (IGT). Esta teoría ha permitido dilucidar el papel que juega la emoción en la toma de decisiones y su relación con las lesiones prefrontales1. Las personas que realizan mal esta tarea prefieren recompensas grandes e inmediatas a pesar de que a largo plazo acumulen pérdidas. Los sujetos con anorexia nerviosa (AN) no sólo realizan mal este tipo de tareas, sino que también muestran disfunción prefrontal y claras alteraciones afectivas. Por lo tanto, el comportamiento de las personas con AN se asemeja al observado por Damasio en sujetos con lesión prefrontal. Al igual que en este tipo de lesionados, en la AN se produce una clara desadaptación social y una tendencia a llevar a término decisiones inadecuadas, como la de no comer, que en el 10% de los casos provoca la muerte del paciente2. En este tipo de decisiones la emoción suele aparecer como una de las justificaciones principales a la hora de aceptar o rechazar un tratamiento.3

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sobre la necesidad de profundizar en el papel que juega la emoción y la toma de decisiones en el desarrollo de la AN.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo corresponde a una revisión narrativa no sistemática de los artículos publicados en inglés y español de la información recogida en diferentes bases de datos mediante términos MeSH y búsqueda libre, así como en la literatura gris. La estrategia de búsqueda se realizó mediante una combinación entre lenguaje controlado y texto libre. Con los artículos seleccionados se obtuvieron los siguientes resultados.

 

RESULTADOS

En la actualidad, la AN se relaciona con la necesidad de perseguir el ideal de belleza creado por la sociedad y reflejado en los medios de comunicación4. La población a la que se dirige este tipo de publicidad es la misma que se encuentra afectada por los trastornos alimentarios: adolescente femenina de nivel socioeconómico medio o alto y urbana5. La prevalencia de AN se sitúa en el 0,3% en la población de mujeres jóvenes, siendo el rango de edad más afectado entre los 15 y los 19 años6. La denominación y el grupo de riesgo asociado a esta enfermedad han variado a lo largo de la historia. En la edad media la práctica de “no comer” era habitual entre las religiosas con el fin de conseguir la santidad. No fue hasta el siglo XVII cuando Richard Morton realizó la descripción clínica del trastorno al que denominó “Consunción Nerviosa”7. La primera referencia escrita en términos médicos aparece en el estudio de un caso documentado por Mexio en “The treasure of Ancient and Modern Times8, referido a una joven de 14 años que, tras mantenerse sin comer un largo periodo de tiempo, manifestó falta de menstruación, mudez, episodios delirantes, vómitos y parálisis de los miembros. En el siglo XIX la anorexia fue catalogada como un problema médico por Williams Gull, quien no halló evidencia de alteraciones gástricas en la inanición voluntaria, por lo que hipotetizó que su origen debía ser central y no periférico. Para constatar la participación del cerebro en este trastorno, lo llamó anorexia nerviosa9.

Los primeros criterios diagnósticos fueron establecidos por Feighner et al., y son: a) inicio antes de los 25 años; b) pérdida de peso del 25% como mínimo; c) conducta distorsionada en relación con la ingesta y el peso; d) ausencia de enfermedad orgánica; e) ausencia de enfermedad psiquiátrica y f) presencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo, bradicardia, hiperactividad, episodios de bulimia y vómitos autoinducidos10. En la actualidad, el DSM-V clasifica la anorexia nerviosa como un trastorno alimentario caracterizado por un rechazo a mantener el peso corporal, junto a un miedo intenso a ganarlo. Se manifiesta una percepción alterada del tamaño o de la forma del cuerpo, y se produce el cese de la menstruación en mujeres. Se conocen dos subtipos de anorexia nerviosa: la restrictiva, caracterizada por una reducción excesiva de la alimentación y un incremento del ejercicio físico, y el subtipo purgativo; con fases de abundante ingesta de comida (atracones) seguidas de vómitos provocados, junto al uso abusivo de laxantes, diuréticos o enemas11.

El origen central del trastorno, tal como fue descrito por Gull, es coherente con la idea tradicional que relaciona los cambios en el apetito o en las conductas alimentarias con lesiones en el hipotálamo. Se han encontrado niveles bajos de la hormona luteinizante (LH), de la hormona foliculoestimulante (FSH) y de estradiol en sujetos con AN, lo que indica una disfunción hipotálamo-hipófiso-ovárica12. El hipotálamo interviene en el mantenimiento del medio interno, en la regulación hormonal, y en el control de las emociones y la conducta, ejerciendo estas funciones tanto por vía nerviosa como hormonal, a través de un complejo sistema de conexiones. Defectos en el correcto funcionamiento de este sistema origina patologías tanto sistémicas como nerviosas. Sin embargo, no sólo el hipotálamo está en el origen de estas enfermedades. Recientemente se han documentado lesiones frontotemporales asociadas a trastornos alimentarios complejos, que son consistentes con estudios de neuroimagen en los que se observa su implicación13.

Por lo tanto, los procesos cognitivos asociados a estos circuitos se ven comprometidos en el transcurso de la enfermedad. En este sentido, los problemas en las funciones ejecutivas, la memoria visuoespacial y la atención sostenida se asocian a los trastornos alimentarios durante la adolescencia y pueden estar presentes antes del desarrollo de la enfermedad14. Por otro lado, el mantenimiento de la enfermedad vendrá determinado por el deterioro observado en la autoevaluación de los pensamientos respecto al cuerpo y los alimentos. Al mismo tiempo que la baja autoestima y los niveles altos en rasgos de personalidad como la obsesión, la restricción y el perfeccionismo contribuyen al desarrollo del trastorno. La falta de flexibilidad de pensamiento generará como consecuencia, una dificultad para cambiar las estructuras de los pensamientos pasados y reforzará el pensamiento actual. Esto dará como resultado serias implicaciones en el seguimiento y efectividad del tratamiento15. Dentro de este marco teórico y clínico, resulta evidente que tomar decisiones respecto al propio cuerpo, los alimentos o la conveniencia de un tratamiento u otro se vuelve difícil para estos enfermos, al verse comprometidas las funciones ejecutivas, necesarias para este proceso racional.

 

Comorbilidad en la anorexia nerviosa:

La evolución de la enfermedad se ve afectada por multitud de factores, entre los que se encuentran los trastornos psiquiátricos. Una alta proporción de pacientes con AN presentan problemas de ansiedad, fobias, desórdenes afectivos y trastornos de personalidad. En un estudio de seguimiento sobre 151 pacientes con AN, se observó que al cabo de un periodo de 4 a 22 años la mitad de los pacientes se había recuperado. El 25 % sufría la variante crónica, otro 25 % trastornos psiquiátricos y un 6% murió por suicidio o complicaciones de la malnutrición16. En una muestra de 94 mujeres con AN se comprobó que conforme avanzaba el tiempo aumentaba el número de recuperaciones, hasta llegar al 75% a los 12 años. Pero de igual forma se incrementa el porcentaje de mortalidad. Al cabo de 33 años el 18% murió y tras 12 años de enfermedad las recuperaciones eran muy raras17.

La AN suele presentar comorbilidad con trastornos afectivos y de ansiedad. Estudios en los que se provocó inanición voluntaria a sujetos sanos dio lugar a la aparición de una sintomatología similar a la que se presenta en los procesos depresivos: dificultades en la concentración; labilidad afectiva; afecto depresivo; irritabilidad; pensamientos obsesivos con dificultades para la toma de decisiones; impulsividad y aislamiento social. Sin embargo, parece ser que la depresión no es un síntoma nuclear en la AN18. Su presencia permite prever conductas de riesgo. En concreto, la depresión mayor y los cambios del subtipo restrictivo al purgativo son los factores que con más frecuencia aparecieron antes de los intentos de suicidio, según un estudio realizado sobre 304 pacientes ingresados y ambulatorios19.

La ansiedad es otro de los trastornos comórbidos más habituales en la AN. La mayoría de las personas que la padecen tienen uno o más desórdenes de ansiedad, siendo los más comunes el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y la Fobia Social (FS). Persiste la idea de que los trastornos alimentarios tienen su origen en un desorden mental previo, en concreto el TOC. Sin embargo, los datos no parecen establecer claramente esta relación y se desconoce cómo los mecanismos cerebrales involucrados en este trastorno de ansiedad pueden generar los desórdenes alimentarios. Con mucha frecuencia los problemas de ansiedad aparecen con anterioridad a los alimentarios, por lo que pueden ser entendidos como un factor de vulnerabilidad20. De todo lo dicho se deduce que la comorbilidad psiquiátrica es un aspecto a tener en cuenta en el tratamiento y diagnóstico de la AN, pero ¿cómo influyen estos trastornos asociados en la toma de decisiones?

No está claro cuáles son los rasgos de personalidad más frecuentes en la anorexia nerviosa. Varios autores comentan que los más frecuentes son el perfeccionismo, la obsesividad-compulsividad y el neuroticismo, son la causa de los déficits encontrados en la toma de decisiones en este tipo de enfermos. El perfeccionismo ha sido relacionado con una pobre ejecución en tareas de toma de decisiones, aunque dichos déficits no se han constatado en la IGT; también, el afecto negativo y la impulsividad influyen en la ejecución de esta tarea en la población no clínica21. Por otro lado, la depresión origina una disminución de la respuesta autonómica tanto para estímulos positivos como negativos, así como anormalidades en la activación de diferentes regiones prefrontales. Se ha constatado que las personas con depresión unipolar realizan la IGT al mismo nivel o incluso por encima del grupo control, debido a una mayor aversión al riesgo. La mejora en el proceso depresivo vendría acompañada por una relativa insensibilidad a la información negativa, lo que es coherente con la explicación anterior. Sin embargo, la depresión no aparece necesariamente de manera premórbida en la AN y puede ser un efecto secundario de la deprivación alimentaria. De igual manera que la depresión, el TOC causa deficiencias en la toma de decisiones que se asemejan a las encontradas en lesionados de la corteza ventromedial, lo que justificaría la mala ejecución de estos pacientes en la IGT22.

En resumen, las dificultades que presentan las personas con AN para tomar decisiones pueden ser debidas a ciertos componentes de personalidad y a los trastornos psiquiátricos asociados, pero no se puede afirmar que los déficits presentados por los sujetos con AN en tareas de toma de decisiones sean causa directa de la presencia de alguno de estos trastornos. Una alternativa para explicar estas dificultades parte del evidente deterioro emocional observado en estos pacientes, que se refleja en la negación de la enfermedad, y en un continuo de decisiones perjudiciales para su futuro y salud5; además de una percepción alterada de la imagen corporal, que puede generar alteraciones físicas y convertir en crónica la enfermedad. Es posible, por lo tanto, entender las dificultades en la toma de decisiones presentadas por los sujetos con AN, dentro de la Teoría de los Marcadores Somáticos, como un deterioro del procesamiento emocional23.

 

Toma de decisiones y anorexia nerviosa:

Resulta habitual tomar decisiones en nuestra vida cotidiana, y para hacerlo de manera correcta se requiere de la participación de las funciones ejecutivas, encargadas éstas de iniciar, supervisar, controlar y evaluar la conducta. El recuerdo de las experiencias pasadas y la valoración de las consecuencias futuras se integran y procesan a nivel prefrontal, con claras implicaciones sociales. La corteza prefrontal ventromedial (VMF), que comprende la región ventral medial de la corteza prefrontal y el sector medial de la corteza orbitofrontal están implicadas en la toma de decisiones24. En esta región se procesan los refuerzos y castigos asociados a la conducta para optimizar las respuestas futuras ante situaciones ambiguas. Se ha comprobado que tras una lesión ventromedial se produce una distorsión significativa en la toma de decisiones y en la planificación de las acciones. Los autores explicaron la fisiopatología de este déficit como una incapacidad para activar estados somáticos asociados a recompensas y castigos que previamente lo habían estado a situaciones sociales específicas. En el estudio se analizó la conducta en la edad adulta de dos sujetos que sufrieron una lesión prefrontal antes de los 16 meses de vida. Las causas fueron un traumatismo y un tumor cerebral y ambas pusieron en evidencia la incapacidad para poner en práctica reglas sociales complejas que requerían de un análisis de las consecuencias a medio y largo plazo. No obstante, esta incapacidad no impedía la comprensión de dichas reglas como se comprobó al administrarles una serie de pruebas donde se les planteaba situaciones sociales que debían resolver. Los sujetos respondieron con normalidad a supuestos sociales en los que se exigía una capacidad suficiente de planificación. Este tipo de lesionados mantienen intactos sus conocimientos sociales, pero no son capaces de ponerlos en práctica25.

Según Damasio, la ausencia de actividad electrodérmica anticipatoria a la elección de los montones en lesionados prefrontales, podría explicar la insensibilidad que estos sujetos mostraban a las consecuencias futuras. Fallarían en la activación de las señales somáticas que distinguían entre las buenas y las malas opciones1. Un estudio realizado en pacientes con daño en la región VMF pero no en la amígdala evidenció el papel diferencial de la corteza prefrontal en la toma de decisiones. Si bien en ambos casos se daba una mala ejecución en la IGT, los daños en la amígdala no producían respuesta electrodérmica ante pérdidas o ganancias, así como tampoco de manera anticipatoria. Por su parte, las lesiones en la VMF, aun produciendo respuesta electrodérmica tras cada recompensa o castigo, impedían una guía somática adecuada en las elecciones que el sujeto hacía, porque no se producía activación autonómica anticipatoria. Las deficiencias en la ejecución del IGT debidas a lesiones bilaterales en la corteza ventromedial responden, según Damasio, a una “miopía de futuro”, definida como la incapacidad de los sujetos para prever beneficios o perjuicios futuros26. Por lo tanto, los Marcadores Somáticos (MS) quedan establecidos como un caso especial de sentimiento generado por emociones secundarias, que guía los procesos de elección mediante la activación del sistema nervioso, y que permite al individuo advertir qué opción es más perjudicial en base a un aprendizaje previo.

La génesis y sintomatología de los trastornos alimentarios se relaciona con la disfunción de diferentes circuitos neuronales. Se produce una activación anormal en las regiones prefrontales ante la presencia de estímulos relevantes, como son las imágenes de alimentos. Estudios de neuroimagen han evidenciado una disminución del metabolismo en sujetos con AN en las regiones frontales, y entre ellas en la corteza orbitofrontal27. Esta región está involucrada en la toma de decisiones, por lo que los déficits presentados por los sujetos con AN en este proceso racional pueden ser explicados dentro de la TMS, como una disfunción prefrontal que provoca una incapacidad para experimentar las emociones de manera adaptativa, impidiendo la activación de respuestas vegetativas ante estímulos aversivos22. Una vez recuperadas de la enfermedad, estas personas realizan la tarea de manera correcta, lo que implica un restablecimiento de la capacidad de tomar decisiones, y por ende un restablecimiento de la funcionalidad prefrontal28. La IGT parece ser un buen indicador de la eficacia del tratamiento, por cuanto los sujetos que realizaron bien la tarea muestran una mejor recuperación nutricional durante el tratamiento. Una posible explicación a estos datos contradictorios es que los procesos cognitivos que son necesarios en la toma de decisiones y que requieren de las funciones ejecutivas, están mediando en el origen y desarrollo de la enfermedad, con independencia de los procesos cognitivos afectados con anterioridad y que actuarían como factores de vulnerabilidad.

Las funciones ejecutivas permiten el diseño de planes para la consecución de metas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y monitorización de la tarea; así como la capacidad de reconocer el logro/no logro, de alterar la actividad y generar conductas alternativas. La implicación clínica de estos procesos en diferentes trastornos ha llevado a la creación del término síndrome disejecutivo (SD) que engloba una serie de dificultades entre las que destacan la falta de flexibilidad cognitiva y conductual; así como la incapacidad para la abstracción y dificultades para prever las consecuencias de sus acciones29. Los sujetos con AN tienen dificultades cognitivas (memoria, atención y resolución de problemas) que podrían derivarse de los cambios metabólicos y hormonales experimentados durante la enfermedad. Sin embargo, este supuesto no queda claro, por cuanto no se ha encontrado relación entre la masa corporal y los déficits cognitivos30.

 

CONCLUSIONES

Cuando tomamos decisiones valoramos de manera conjunta las experiencias pasadas y las consecuencias futuras de nuestras acciones. Las funciones ejecutivas son las encargadas de procesar esta información y darle coherencia, anticipando metas, autorregulando la tarea y llevándola a término. La toma de decisiones se convierte así, en un complejo problema que requiere un procesamiento a nivel prefrontal y donde la emoción juega un papel relevante. Las dificultades en este proceso racional, junto a problemas afectivos, de memoria, atención y aprendizaje, suelen asociarse a la AN. Esta disfunción prefrontal explicaría los déficits que manifiestan los sujetos con trastornos de conducta alimentaria en la toma de decisiones y que son similares a los encontrados en lesionados prefrontales. Tener en cuenta el estado afectivo del enfermo resulta indispensable en los programas de rehabilitación que tratan de restablecer la disfuncionalidad prefrontal.

Son muchos los trabajos que definen el término y plantean la necesidad de elaborar programas de rehabilitación específicos para los diferentes trastornos, pero muy pocos son los que proponen cómo hacerlo, y aún menos lo que integran el componente emocional en dichos tratamientos. Respecto a la anorexia, resulta más difícil debido a la complejidad de los factores que intervienen en la génesis y desarrollo de la enfermedad. Los resultados encontrados en un reciente estudio advierten de la importancia de enseñar a gestionar las emociones a los sujetos con AN, mediante programas educativos que permitan la aceptación de las propias emociones30.

 

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