Compromiso orbitario grave por sinusitis en paciente pediátrico: de la celulitis a la tromboflebitis de la vena oftálmica superior

AUTORES

1. Cristina Calvo Simón. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Carla Sánchez Remacha. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Luca Manuel Bueno Borghi. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Miguel Castillo Fernández. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Ana María Abad Pascual. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La sinusitis bacteriana en población pediátrica puede progresar hacia complicaciones orbitarias e intracraneales potencialmente graves. La tromboflebitis de la vena oftálmica superior es una de las complicaciones más temidas, con riesgo de extensión al seno cavernoso y secuelas visuales permanentes. Su diagnóstico precoz mediante tomografía computarizada y su manejo multidisciplinario son determinantes en el pronóstico.

Caso clínico: Se presenta el caso de un varón de 15 años con antecedente de infección respiratoria de vías altas que acudió a Urgencias por dolor ocular y edema palpebral derechos de instauración progresiva. La exploración evidenció edema palpebral marcado, quemosis, hiperemia conjuntival y limitación de la motilidad ocular extrínseca en todas las direcciones salvo la aducción, con agudeza visual conservada. La tomografía computarizada reveló ocupación sinusal derecha completa, proptosis, celulitis orbitaria intra y extraconal, y tromboflebitis de la vena oftálmica superior derecha con gas en su interior, extendiéndose hacia la vena angular y ramas nasales. Se inició antibioterapia empírica con clindamicina y ceftazidima, corticoterapia sistémica e ingreso en UCI. Se realizó cirugía endoscópica nasosinusal urgente con antrostomía, etmoidectomía anterior y desbridamiento del receso frontal. El cultivo intraoperatorio resultó positivo para Streptococcus pyogenes grupo A. La evolución fue favorable, con recuperación completa de la motilidad y normalización de la exploración oftalmológica al mes.

Conclusiones: La tromboflebitis de la vena oftálmica superior es una complicación infrecuente pero potencialmente devastadora de la sinusitis bacteriana. Su reconocimiento precoz, la cobertura antibiótica combinada frente a gérmenes anaerobios y la descompresión sinusal quirúrgica urgente son pilares fundamentales de su manejo.

PALABRAS CLAVE

Celulitis orbitaria, tromboflebitis de vena oftálmica, sinusitis bacteriana, streptococcus pyogenes, cirugía endoscópica nasosinusal, complicaciones orbitarias.

ABSTRACT

Introduction: Bacterial sinusitis in the paediatric population may progress to potentially severe orbital and intracranial complications. Superior ophthalmic vein thrombophlebitis is one of the most feared, with risk of cavernous sinus extension and permanent visual sequelae. Early diagnosis by computed tomography and multidisciplinary management are decisive in prognosis.

Case report: We report the case of a 15-year-old male with a prior upper respiratory tract infection who presented to the emergency department with progressive right periorbital pain and eyelid oedema. Examination revealed marked periorbital oedema, chemosis, conjunctival hyperaemia and limitation of extraocular motility in all directions except adduction, with preserved visual acuity. Computed tomography showed complete right sinus opacification, proptosis, intra- and extraconal orbital cellulitis, and right superior ophthalmic vein thrombophlebitis with intraluminal gas, extending to the angular vein and nasal branches. Empirical antibiotic therapy with clindamycin and ceftazidime, systemic corticosteroids and ICU admission were initiated. Urgent endoscopic sinus surgery was performed including antrostomy, anterior ethmoidectomy and frontal recess debridement. Intraoperative culture grew Streptococcus pyogenes group A. The patient had a favourable outcome with complete recovery of extraocular motility and normal ophthalmic examination at one month.

Conclusions: Superior ophthalmic vein thrombophlebitis is an uncommon but potentially devastating complication of bacterial sinusitis. Early recognition, combined antibiotic coverage including anaerobic organisms and urgent surgical sinus decompression are key pillars of management.

KEY WORDS

Orbital cellulitis, ophthalmic vein thrombophlebitis, bacterial sinusitis, streptococcus pyogenes, endoscopic sinus surgery, orbital complications.

INTRODUCCIÓN

La sinusitis bacteriana aguda es una infección frecuente en la edad pediátrica, habitualmente de resolución espontánea o con tratamiento antibiótico oral. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes —especialmente en la franja de la adolescencia, cuando los senos paranasales alcanzan su desarrollo completo— puede evolucionar hacia complicaciones orbitarias e intracraneales de gravedad variable¹. Estas complicaciones son más habituales en varones jóvenes y se producen por extensión directa de la infección a través de las paredes óseas del etmoides o del seno frontal, o bien por vía hematógena a través del plexo venoso palpebral, que drena hacia la vena oftálmica y de ésta al seno cavernoso².

La clasificación de Chandler sigue siendo el esquema de referencia para estadificar las complicaciones orbitarias de la sinusitis. Distingue cinco estadios de gravedad creciente: edema inflamatorio periorbitario (estadio I), celulitis orbitaria (estadio II), absceso subperióstico (estadio III), absceso orbitario (estadio IV) y trombosis del seno cavernoso (estadio V)³. Entre las complicaciones extraorbitarias, la tromboflebitis de la vena oftálmica superior (TVOS) ocupa un lugar relevante por su potencial evolución hacia la trombosis del seno cavernoso, con riesgo vital y de secuelas neurológicas graves⁴.

La TVOS en el contexto de sinusitis bacteriana es una complicación infrecuente, pero de elevada morbimortalidad si no se diagnostica y trata de forma precoz. Su presentación clínica puede solaparse con la de la celulitis orbitaria, y su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha y la realización de tomografía computarizada (TC) con contraste. Los agentes causales más frecuentes en la población pediátrica son los estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus (incluyendo cepas MRSA) y los anaerobios de la flora sinusal⁵.

Se describe el caso de un adolescente con TVOS como complicación de sinusitis por Streptococcus pyogenes grupo A, analizado desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y de seguimiento, con el objetivo de revisar el manejo multidisciplinario de esta complicación.

OBJETIVOS

Describir y analizar un caso de tromboflebitis de la vena oftálmica superior derecha como complicación de sinusitis bacteriana por Streptococcus pyogenes grupo A en un paciente adolescente, revisando los criterios diagnósticos, las opciones terapéuticas y el pronóstico de esta entidad. Como objetivo secundario, se propone una aproximación clínica estructurada para el manejo de las complicaciones orbitarias graves en el contexto de sinusitis bacteriana en Urgencias.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis y exploración inicial:

Varón de 15 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó en Urgencias hospitalarias por dolor ocular derecho y edema palpebral de instauración progresiva en las últimas 24 horas. El paciente refería catarro de vías altas con fiebre controlada con antipiréticos en los 10 días previos, sin haber recibido tratamiento antibiótico. No presentaba cefalea intensa, alteración del nivel de conciencia, diplopía, pérdida de visión ni signos meníngeos.

En la exploración oftalmológica se objetivó un importante edema palpebral que dificultaba la apertura ocular, quemosis marcada e hiperemia conjuntival difusa en el ojo derecho. La motilidad ocular extrínseca estaba limitada en todas las direcciones excepto en la aducción, lo que orientaba hacia una posible afectación del contenido orbitario lateral y superior. La agudeza visual era de 10/10 en ambos ojos con corrección habitual. La presión intraocular era normal y el fondo de ojo no mostraba alteraciones en ninguno de los dos ojos.

Pruebas complementarias:

En la analítica urgente se evidenció leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva >200 mg/L, procalcitonina elevada), sin alteraciones de la coagulación ni en el perfil hepático o renal.

La tomografía computarizada (TC) de órbitas y senos paranasales con contraste intravenoso reveló ocupación completa de los senos paranasales derechos (maxilar, etmoidal y frontal), con rotura de la pared medial orbitaria derecha. Se identificó proptosis del globo ocular derecho, marcada celulitis preseptal, cambios inflamatorios en la grasa orbitaria intra y extraconal, y una tromboflebitis de la vena oftálmica superior derecha con presencia de gas en su interior. El trombo se extendía hacia la vena angular y las ramas nasales. No se evidenciaron signos de trombosis del seno cavernoso ni de complicaciones intracraneales en el momento del diagnóstico.

Manejo terapéutico:

Ante los hallazgos clínicos y radiológicos, el paciente fue ingresado de forma urgente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para monitorización estrecha. Se inició antibioterapia empírica intravenosa combinada con clindamicina 600 mg cada 8 horas y ceftazidima 2 g cada 8 horas, cubriendo de esta forma tanto los gérmenes grampositivos —incluyendo anaerobios— como los gramnegativos. Se añadió corticoterapia sistémica con metilprednisolona intravenosa para reducir el edema inflamatorio orbitario, tras descartar contraindicaciones.

Dada la extensión de la afectación sinusal y la presencia de gas en el interior de la vena oftálmica —signo de infección por gérmenes productores de gas o necrosis local—, se indicó cirugía endoscópica nasosinusal urgente. En el acto quirúrgico se realizaron antrostomía maxilar derecha, etmoidectomía anterior y retirada de mucosa inflamada del receso frontal, consiguiendo la descompresión y drenaje del foco sinusal. Se tomaron muestras intraoperatorias del seno maxilar para estudio microbiológico.

El cultivo resultó positivo para Streptococcus pyogenes grupo A, sensible a betalactámicos y clindamicina, lo que confirmó la adecuación de la cobertura antibiótica empírica iniciada. Se mantuvo la antibioterapia intravenosa durante 10 días, completando posteriormente ciclo oral hasta alcanzar un total de 21 días de tratamiento.

Evolución:

Durante su ingreso en la UCIP el paciente presentó mejoría progresiva del edema palpebral y recuperación gradual de la motilidad ocular extrínseca a partir del tercer día postoperatorio. La agudeza visual se mantuvo en 10/10 en ambos ojos durante todo el seguimiento. No se desarrollaron complicaciones intracraneales ni trombosis del seno cavernoso en ningún momento.

En la revisión oftalmológica al mes del alta, la exploración era estrictamente normal: motilidad ocular completa, ausencia de proptosis residual, campo visual íntegro y fondo de ojo sin alteraciones. La TC de control mostró resolución completa de la tromboflebitis y reducción significativa de los cambios inflamatorios orbitarios.

DISCUSIÓN

Fisiopatología de la extensión orbitaria de la sinusitis:

La órbita comparte paredes óseas con los senos etmoidal, maxilar y frontal. La lámina papirácea del etmoides, de escaso grosor, representa la vía de extensión más frecuente de la sinusitis hacia el espacio orbitario. Además, el plexo venoso de los párpados y de la órbita comunica libremente con el plexo pterigoideo y las venas emisarias hacia el seno cavernoso, sin válvulas que impidan el flujo retrógrado². Esta anatomía explica la facilidad con que las infecciones sinusales pueden comprometer la vena oftálmica superior y extenderse hacia estructuras intracraneales.

La presencia de gas en el interior de la vena oftálmica, como se observó en nuestro caso, es un hallazgo excepcional que indica infección por microorganismos productores de gas o, más frecuentemente, comunicación del lumen venoso con el foco sinusal infectado. Este signo debe interpretarse como marcador de gravedad e indicación urgente de intervención quirúrgica⁶.

Streptococcus pyogenes como agente etiológico:

(estreptococo betahemolítico del grupo A) es un patógeno capaz de generar cuadros invasivos de gran agresividad gracias a sus factores de virulencia —proteína M, estreptolisinas, DNAsas, exotoxinas pirogénicas— que favorecen la invasión tisular, la formación de trombos sépticos y la evasión de la respuesta inmune del huésped⁷. Aunque Staphylococcus aureus es el agente causal más frecuente en las complicaciones orbitarias de la sinusitis, la presencia de S. pyogenes debe tenerse en cuenta especialmente en adolescentes con infección respiratoria reciente, dado su potencial para provocar cuadros de progresión rápida^5,7.

La sensibilidad de S. pyogenes a betalactámicos es universal y sostenida. La adición de clindamicina en la pauta antibiótica empírica, como se realizó en este caso, es una estrategia avalada por las guías clínicas actuales: actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana, reduciendo la producción de toxinas y acelerando la resolución del cuadro⁸.

Diagnóstico por imagen: papel de la TC:

Ante cualquier paciente con sospecha de complicación orbitaria de sinusitis, la TC de órbitas y senos paranasales con contraste intravenoso es la prueba de imagen de primera elección. Permite definir la extensión de la afectación sinusal, detectar colecciones subperiósticas u orbitarias tributarias de drenaje quirúrgico, evaluar la integridad de las paredes óseas y, de forma crítica, identificar signos de tromboflebitis venosa como defectos de repleción, engrosamiento de la pared venosa o, como en este caso, presencia de gas intraluminal⁴.

La resonancia magnética (RM) con contraste y secuencias de difusión puede aportar información adicional en casos de sospecha de complicación intracraneal o cuando la TC no es concluyente. Sin embargo, su menor disponibilidad urgente y el mayor tiempo de adquisición limitan su uso como prueba inicial en pacientes inestables⁹.

Manejo antibiótico y criterios de cirugía urgente:

La antibioterapia empírica intravenosa es el pilar inicial del tratamiento. Debe cubrir microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios, por lo que la asociación de un betalactámico de amplio espectro con clindamicina —o metronidazol— se considera la pauta de elección en la mayoría de los centros^8,10. En áreas con alta prevalencia de S. aureus resistente a meticilina (MRSA), debe considerarse la adición de vancomicina o linezolid.

Los criterios de intervención quirúrgica urgente en las complicaciones orbitarias de sinusitis incluyen: la presencia de absceso subperióstico u orbitario con desplazamiento del globo ocular, la afectación de la agudeza visual o de los reflejos pupilares, la ausencia de respuesta clínica tras 24-48 horas de antibioterapia intravenosa adecuada, y la identificación de tromboflebitis venosa o complicaciones intracraneales asociadas^3,10. En nuestro caso, la presencia de gas en la vena oftálmica y la extensión trombótica hacia la vena angular constituyeron una indicación quirúrgica urgente independiente de la respuesta a la antibioterapia.

Papel de la corticoterapia y la anticoagulación:

El uso de corticoides sistémicos como coadyuvantes en las complicaciones orbitarias de sinusitis es controvertido. Sin embargo, existe evidencia creciente de que reducen el edema inflamatorio, aceleran la resolución de la proptosis y pueden contribuir a un alta hospitalaria más precoz cuando se administran junto a antibioterapia adecuada¹¹. En nuestro caso se emplearon con buenos resultados clínicos.

La anticoagulación en la TVOS es una cuestión no resuelta. Algunos autores proponen su uso para prevenir la extensión trombótica hacia el seno cavernoso, aunque la evidencia disponible es limitada y basada fundamentalmente en series de casos. En pacientes pediátricos con función visual conservada y ausencia de datos de extensión intracraneal, la decisión debe individualizarse valorando el balance riesgo-beneficio¹². En este caso no se administró anticoagulación dado el control quirúrgico precoz del foco infeccioso y la rápida mejoría clínica.

Pronóstico y seguimiento:

El pronóstico de la TVOS depende fundamentalmente de la precocidad diagnóstica y terapéutica, del microorganismo causal y de la extensión del proceso trombótico. En ausencia de complicaciones intracraneales y con un manejo precoz y adecuado, la recuperación funcional completa es posible, como ilustra este caso⁴. Sin embargo, la demora diagnóstica o la ausencia de cirugía descompresiva puede conducir a neuropatía óptica isquémica, parálisis ocular permanente, meningitis, absceso cerebral o trombosis del seno cavernoso, con morbimortalidad significativa^2,5.

El seguimiento oftalmológico estrecho durante las primeras semanas es imprescindible para monitorizar la recuperación de la motilidad ocular, la agudeza visual y el campo visual, y para detectar precozmente cualquier complicación tardía.

CONCLUSIONES

La tromboflebitis de la vena oftálmica superior es una complicación infrecuente pero potencialmente devastadora de la sinusitis bacteriana en la edad pediátrica. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica y la realización urgente de TC con contraste, que es la prueba de elección para definir la extensión del proceso y orientar el manejo.

El manejo multidisciplinario que integra la colaboración entre oftalmología, otorrinolaringología, pediatría y medicina intensiva es determinante en el pronóstico. La antibioterapia empírica de amplio espectro con cobertura de anaerobios, la corticoterapia sistémica y la cirugía endoscópica nasosinusal urgente para la descompresión del foco infeccioso constituyen los pilares terapéuticos fundamentales.

La presencia de gas en el interior de la vena oftálmica es un signo radiológico de gravedad que debe indicar la intervención quirúrgica de forma urgente, independientemente de la respuesta inicial a la antibioterapia.

Con un diagnóstico y tratamiento precoces, la recuperación funcional completa es alcanzable. Este caso refuerza la importancia de no subestimar una sinusitis complicada en el adolescente y de activar de forma inmediata los circuitos asistenciales multidisciplinarios ante cualquier signo de compromiso orbitario.

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