Conceptos actuales en el neuroma de Morton

1 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Javier Adán Laguna. Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Carlos Pindado García. Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Germán Puyuelo Martínez. Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Julián Carlos Segura Nuez. Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Francisco Javier Miguel Bielsa. Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Laura Villarroya Martínez. Médico Residente de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El neuroma de Morton es una de las patologías más frecuentes del antepié, con un claro predominio en el sexo femenino en torno a la quinta década de la vida. La localización más frecuente en el tercer espacio intermetatarsiano (70%) responde a cuestiones anatómicas, y hasta en un 20% de los casos afecta de forma bilateral. Los microtraumatismos repetidos sobre el nervio digital plantar se consideran el principal mecanismo causal, por lo que cualquier factor que comprime el espacio intermetatarsiano puede actuar como factor de riesgo. Además, existen cambios degenerativos microvasculares que influyen en su desarrollo.

El diagnóstico del neuroma es esencialmente clínico, aunque el uso de pruebas complementarias es la norma. La ecografía es la técnica más empleada por su accesibilidad, con una sensibilidad del 91% (IC95:83–96) y una especificidad del 85% (IC95:41–100). No se han encontrado diferencias significativas entre la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecografía, pero el coste-efectividad de esta última la sitúa como prueba de elección.

El tratamiento conservador demuestra resultados favorables hasta en un 50% de los pacientes. Las medidas no invasivas que han demostrado utilidad son el uso de plantillas de soporte retrocapital, la terapia manual con ejercicios de estiramiento plantar y las modificaciones del calzado a modelos más anchos. Cuando estas medidas fallan, se recomienda el uso de infiltraciones de corticoesteroides, que han demostrado mejoría hasta en un 30% de pacientes, aunque con frecuencia existen recaídas. Algunos estudios sitúan a la neurólisis por radiofrecuencia como un escalón previo a la cirugía abierta, y su uso se ha aumentado exponencialmente en los últimos años, aunque faltan estudios que comparen ambas técnicas. La exéresis abierta es el tratamiento definitivo, pero en un 15% de pacientes persiste el dolor. Las diferentes vías de abordaje en cirugía abierta no han demostrado diferencias significativas.

 

PALABRAS CLAVE

Neuroma de Morton, neurólisis por radiofrecuencia, termocoagulación, exéresis, tratamiento quirúrgico.

 

ABSTRACT

Morton’s neuroma is one of the most common pathologies affecting the forefoot, exhibiting a clear predominance in females around the fifth decade of life. The most frequent localization in the third intermetatarsal space (70%) is attributed to anatomical considerations, and up to 20% of cases involve bilateral affection. Repetitive microtraumas on the plantar digital nerve are considered the primary causal mechanism, making any factor compressing the intermetatarsal space a potential risk factor. Additionally, there are degenerative microvascular changes that influence its development.

The diagnosis of neuroma is primarily clinical, although the use of complementary tests is standard. Ultrasound is the most employed technique due to its accessibility, with a sensitivity of 91% (95% CI: 83–96) and specificity of 85% (95% CI: 41–100). No significant differences have been found between nuclear magnetic resonance (NMR) and ultrasound, but the cost-effectiveness of the latter positions it as the preferred diagnostic test.

Conservative treatment demonstrates favorable outcomes in up to 50% of patients. Non-invasive measures that have proven useful include the use of retrocapital support insoles, manual therapy with plantar stretching exercises, and modifications to wider footwear models. When these measures fail, corticosteroid infiltrations are recommended, showing improvement in up to 30% of patients, although relapses often occur. Some studies position radiofrequency neurolysis as a step prior to open surgery, and its use has exponentially increased in recent years, although comparative studies with open surgery are lacking. Open excision is the definitive treatment, but in 15% of patients, pain persists. Different approaches in open surgery have not demonstrated significant differences.

 

KEY WORDS

Morton’s Neuroma, radiofrequency neurolysis, thermocoagulation, neurectomy, surgical treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Conceptos actuales en el Neuroma de Morton:

El neuroma de Morton es una de las patologías más frecuentes del antepié. Debe su nombre al cirujano americano Thomas George Morton, autor que la describió por primera vez en su obra cases of clinical affection of the foot1. La clínica se caracteriza por la aparición de un dolor en el antepié que se describe como eléctrico, que puede empeorar con la carga, y que se acompaña en ocasiones de parestesias especialmente entre el tercer y cuarto dedo.

Pese al término neuroma, no se trata de un proceso neoplásico, sino de un engrosamiento degenerativo de los nervios digitales comunes plantares que aparece distal al ligamento metatarsiano profundo. Los nervios plantares medial y lateral son ramas del nervio tibial posterior que proporcionan inervación sensitiva y motora a la planta del pie. El nervio plantar medial se ramifica distalmente en un nervio digital plantar propio, y en los nervios digitales plantares comunes del primer, segundo y tercer espacio intermetatarsiano De forma similar, en la cara lateral del antepié el nervio plantar lateral se ramifica en un nervio digital plantar propio para la cara lateral del quinto dedo y el nervio digital común del cuarto espacio intermetatarsiano2. La localización más frecuente del neuroma de Morton es el nervio digital común plantar del tercer espacio intermetatarsiano.

El mecanismo fisiopatológico que explica la aparición del neuroma sigue generando controversia, no obstante existen cambios histológicos que permiten confirmar el diagnóstico. Se caracteriza por una fibrosis del perineuro y epineuro del nervio plantar, asociados a edema en la zona y una pérdida de fibras nerviosas mielínicas3, de manera que el engrosamiento del nervio va asociado a una disminución axonal. Además, se describen en ocasiones cambios degenerativos vasculares en las arterias digitales plantares4.

Epidemiología:

La prevalencia del neuroma de Morton se calcula en torno al 30%5 de la población, no obstante la proporción de casos con relevancia clínica es menor. Su presencia es marcadamente superior en el sexo femenino, con una relación de hasta 8:1. Típicamente aparece en pacientes de edad media, alrededor de la quinta década de la vida; pero existen casos en edades muy variadas a partir de la adolescencia6.

En cuanto a la localización del neuroma, cuestiones anatómicas que se explicarán más adelante hacen que el tercer espacio intermetatarsiano sea el más frecuentemente afectado (60-70%). Aparece también, por orden de frecuencia, en el segundo espacio (20%) y muy raramente en el cuarto y quinto7. No existe una clara diferencia en cuanto a la lateralidad del neuroma y afecta de forma bilateral en un 20% de los casos5.

Fisiopatología y factores de riesgo:

En el desarrollo del neuroma de Morton la compresión del nervio a nivel del espacio intermetatarsiano tiene un papel fundamental, sin embargo, existen otros mecanismos fisiopatológicos involucrados. Las diferentes hipótesis sobre el origen del neuroma no son excluyentes entre sí, sino que se complementan para explicar el origen de una patología a menudo multifactorial.

La hipótesis más ampliamente aceptada en la actualidad establece que traumatismos repetidos al nervio común plantar digital acaban produciendo la degeneración fibrosa del mismo. Factores anatómicos pueden explicar la localización más frecuente de esta patología. El nervio común plantar digital del tercer espacio intermetatarsiano se forma habitualmente como anastomosis de una rama del nervio plantar lateral y otra del medial, lo que hace que tenga un grosor mayor y menor movilidad longitudinal que en el resto de espacios8. Otras características anatómicas descritas son la menor distancia que existe entre la cabeza de los metatarsos en el segundo y tercer espacio intermetatarsiano respecto al resto de radios9; y la poca movilidad del segundo metatarsiano que favorece un mecanismo de cizallamiento del nervio contra el tercer metatarsiano.

Durante la marcha, especialmente en las fases de apoyo final y prebalanceo, se produce una distribución de la carga al antepié que despierta típicamente el dolor. La compresión del nervio se puede producir entre la cabeza de los metatarsianos, a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas; pero también hay autores que consideran que es el atrapamiento del nervio contra el borde anterior del ligamento intermetatarsiano transverso profundo, que se acentúa con la dorsiflexión de los dedos, el principal mecanismo lesional10. Los buenos resultados con la liberación aislada de este ligamento avalan su importancia en la aparición del neuroma. De esta manera, cualquier situación que disminuya el espacio en la zona de forma crónica puede influir en la producción del neuroma. El uso de calzado de tacón y punta estrecha es el factor de riesgo mejor definido, pero también se ha relacionado con posturas de sedestación apoyando solamente sobre la almohadilla plantar anterior, típicamente en trabajadores de oficina. Además, aparece a menudo asociado a patologías del antepié como el hallux valgus, metatarsus primus varus, hallux limitus, pie pronador o lesiones ocupantes de espacio11.

Bossley et al.12 introdujeron otra de las teoría clásicas que pone el foco en una bursitis intermetatarsiana como origen de la patología. La bursa del tercer y segundo espacio tiene una estrecha relación con el paquete neurovascular, a diferencia del resto de radios donde existe una distancia de separación mayor. De esta forma, una bursitis en estas localizaciones puede generar un entorno inflamatorio que acabe produciendo fibrosis alrededor del paquete nervioso hasta la aparición del neuroma.

Nissen et al.4 describen la teoría de daño vascular al detectar cambios degenerativos en las arterias plantares, tales como trombosis, recanalizaciones incompletas y lesiones del endotelio, que precedían a la aparición de la fibrosis perineural. Esta teoría isquémica ha sido muy criticada y se duda que pueda ser de forma aislada la causa del neuroma. Sin embargo, estudios recientes sí que reconocen la aparición de estas alteraciones vasculares en la mayoría de neuromas extirpados13.

En definitiva, en la actualidad se reconoce que la mayoría de neuromas de Morton aparecen por una confluencia de factores anatómicos y funcionales que interactúan alterando la estructura microscópica y macroscópica del nervio plantar digital y las arterias que lo acompañan14.

Diagnóstico:

El diagnóstico del neuroma de Morton es esencialmente clínico, basado en los síntomas característicos que presenta el paciente y una exploración física exhaustiva. Se describe como un dolor súbito, lancinante, intermitente, que se localiza en la planta del pie a nivel interdigital y típicamente irradia por los dedos adyacentes o retrógradamente por el tobillo. Puede asociar parestesias en la zona con sensación de acorchamiento o adormecimiento de los dedos. Además, es característico que el dolor mejore al retirar el calzado y frotando la planta del pie15.

Exploración:

La exploración física se considera el gold standard para el diagnóstico de esta patología, hasta el punto de que algunos autores encuentran los resultados de los test clínicos comparables a los del diagnóstico por ecografía16. No existen signos visibles del neuroma a la inspección del pie, pero se deben identificar aquellas deformidades del antepié que actúan como factores predisponentes.

El signo de Mulder, o clic de Mulder17, se ha considerado clásicamente patognomónico del neuroma de Morton. Con el paciente en decúbito supino, se comprime con una mano la cabeza del quinto y primer metatarsiano, mientras con la otra se ejerce presión sobre el espacio intermetatarsiano logrando reproducir los síntomas característicos (Figura 1A). Además, puede incluso apreciarse un chasquido como consecuencia del paso a presión del neuroma a través de las cabezas de los metatarsianos. No obstante, puede no estar presente hasta en un 50% de los casos, especialmente en aquellas lesiones con un tamaño menor a 1 cm18.

El test de compresión directa (thumb index finger squeeze test) se considera la prueba con mayor sensibilidad16, pero sin embargo su especificidad es menor que el test de Mulder. Consiste en aplicar presión en el espacio intermetatarsiano distal realizando la pinza con pulgar e índice para reproducir el dolor (Figura 1B).

Por último, la dorsiflexión de los dedos aumenta también el dolor, al tensar el ligamento intermetatarsiano transverso profundo y provocar la compresión y estiramiento de la rama nerviosa; el denominado signo de Laségue del pie (Figura 1C).

Pruebas complementarias:

No existe consenso sobre la necesidad de pruebas complementarias de forma sistemática para el diagnóstico19, aunque su uso en la práctica clínica es la norma. La radiografía en carga puede ayudar a detectar deformidades del antepié que pueden coexistir con el neuroma y facilita el diagnóstico diferencial con otras metatarsalgias.

La ecografía es la técnica más empleada por su bajo coste, accesibilidad, rapidez e inocuidad para el paciente y tiene la ventaja de permitir la realización de test dinámicos. La sensibilidad de la prueba es del 91% (IC95:83–96) y su especificidad del 85% (IC95:41–100)20. El neuroma se identifica como una masa hipoecogénica de morfología ovoidea que se sitúa entre las cabezas de los metatarsianos (Figura 2). La compresión lateral de la cabeza de los metatarsianos puede provocar la extrusión de dicha masa, hallazgo muy característico denominado signo de Mulder ecográfico. El grosor habitual del nervio digital plantar común sano es de 1-2 mm, por lo que no se identifica con la ecografía, pero existe controversia sobre el tamaño de corte a partir del cual considerar la presencia del neuroma. Una sección transversal mayor a 5 mm se plantea como el valor con mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico, aunque sigue existiendo mucha variabilidad interobservador y la experiencia del ecografista determina la fiabilidad de la prueba21.

La resonancia magnética nuclear (RMN) tiene una sensibilidad del 90% (IC95: 41–100) y una especificidad del 100% (IC95: 73–100)20. Entre sus limitaciones se encuentran el mayor coste económico, menor accesibilidad y un tiempo largo de ejecución. El neuroma se identifica como una estructura ovalada con baja intensidad de señal en secuencias T1 (ver Figura 2B) y moderadamente altas en T2, que se sitúa anterior a la cabeza de los metatarsianos. Los valores de corte aplicables son similares a los comentados anteriormente para la ecografía. La RMN tiene como principal ventaja que no es operador-dependiente y que es capaz de valorar con mayor detalle el resto de las estructuras del antepié facilitando el diagnóstico diferencial con fractura de estrés, verdaderos schwannomas o necrosis óseas.

Las últimas revisiones no encuentran diferencias significativas entre la ecografía y la RMN, sin embargo la superioridad de la primera en cuanto a coste-efectividad hace que se recomiende como prueba de elección20,22. Por último, en los últimos años se ha introducido la elastografía como evolución de la ecografía capaz de evaluar la elasticidad de los tejidos blandos, lo que permite identificar con mayor precisión neuromas de pequeño tamaño que pueden pasar desapercibidos en la ecografía convencional23.

Tratamiento:

El tratamiento del neuroma de Morton comienza con medidas conservadoras que tratan de aliviar la presión en el antepié, puede avanzar al uso de infiltraciones locales y si los síntomas persisten se opta por técnicas invasivas entre las que destacan la ablación por radiofrecuencia y la exéresis quirúrgica. Jain et al24 proponen un algoritmo diagnóstico-terapéutico escalonado, en el que la exéresis se reserva como último recurso (ver Figura 4). La revisión sistemática Cochrane de Thomson et al25 en 2004 mostró la falta de estudios de calidad en cuanto al tratamiento de esta patología, por lo que los autores no fueron capaces de establecer recomendaciones formales. En el año 2021, Matthews et al26 presentaron el protocolo de una nueva revisión Cochrane cuyos resultados aún no han sido publicados.

Tratamiento conservador:

El tratamiento conservador, resumido en la Figura 3, comienza con modificaciones del tipo de calzado, evitando aquellos con punta estrecha y con un tacón superior a los 2 cm con el objetivo de disminuir la presión que se ejerce en el antepié en la fase de balanceo de la marcha. Estos cambios han demostrado resultados favorables hasta en un 50% de los pacientes, sin embargo la mejoría suele ser temporal27. Por otro lado, se ha estudiado en profundidad el uso de diferentes diseños de órtesis. El ensayo controlado aleatorizado de De Oliveira et al27 demostró la mejoría del dolor con el uso de plantillas con soporte retrocapital y arco medial longitudinal, especialmente a partir del tercer mes de uso28. La terapia manual, con ejercicios de estiramiento plantar y de la articulación metatarsofalángica también logra alivio parcial del dolor29. La evidencia disponible no avala el uso de plantillas con modificación de la pronación/supinación, ni de las ondas de choque extracorpóreas30.

Cuando las medidas comentadas anteriormente no logran el alivio sintomático se puede recurrir al uso de infiltraciones locales como paso previo a técnicas más invasivas. La infiltración de corticosteroides logra disminuir el dolor en un 30% de los pacientes, pero a menudo existen recaídas a partir de los 6 meses por lo que se suelen necesitar varias infiltraciones y un 20-40% requieren cirugía24. El único ensayo controlado aleatorizado disponible al respecto avala el uso combinado de 1 mL de metilprednisolona (40 mg) y 1 mL de lidocaína (2%)31. Se ha estudiado el uso de sustancias esclerosantes como el etanol o fenol intrasustancia para lesionar intencionadamente la rama nerviosa y bloquear el estímulo nociceptivo, con una tasa de éxito del 60-90%. Con esta técnica se consigue una disminución del tamaño del neuroma en un 30% de pacientes, pero hasta un 20% experimentan un empeoramiento del dolor en las primeras tres semanas tras la infiltración32. Por último, la infiltración local de toxina botulínica A bloquea la liberación de neuropéptidos relacionados con el dolor y se ha propuesto como una técnica eficaz y con pocos efectos secundarios33.

Medidas invasivas:

Pese a la utilidad de las medidas conservadoras, un 30-50% de los pacientes no responde positivamente y en un 30% los síntomas reaparecen tras el primer año, por lo que se recurre a otras técnicas invasivas34. Resulta primordial un estudio detallado de la anatomía del antepié, ya que en muchas ocasiones existirán deformidades acompañando al neuroma que se podrán corregir en el mismo acto quirúrgico para lograr un alivio sintomático completo. En los casos en los que el neuroma aparece de forma aislada las técnicas más empleadas son el uso de radiofrecuencia y la exéresis quirúrgica. En los últimos años se han propuesto abordajes endoscópicos mínimamente invasivos que logran la descompresión del nervio mediante la sección del ligamento intermetatarsiano transverso profundo, con resultados muy favorables35.

A continuación se profundiza en las dos técnicas más empleadas, la neurolisis por radiofrecuencia y la exéresis quirúrgica.

– Neurólisis por radiofrecuencia:

La ablación por radiofrecuencia, también llamada rizólisis, emplea un generador conectado a un electrodo que concentra electricidad en la punta. Esta corriente actúa sobre los iones cargados del tejido circundante provocando calentamiento por fricción y cuando se alcanzan temperaturas locales superiores a los 70º se produce la necrosis por termocoagulación36. Esta tecnología se ha empleado con frecuencia en el tratamiento de arritmias cardiacas, dolores neuropáticos como la neuralgia del trigémino y el control de tumores sólidos y bajo los mismos principios Finney et al.37 propusieron por primera vez en 1989 su utilidad en el neuroma de Morton.

El uso de termocoagulación en el neuroma de Morton se ha popularizado en los últimos 10 años, sin embargo, todavía no existen ensayos controlados aleatorizados sobre su eficacia. Los estudios publicados reflejan tasas de éxito en torno al 80% en la desaparición del dolor38. Habitualmente se ha empleado el uso de radiofrecuencia continua, que logra temperaturas locales por encima de los 70º, pero existen estudios que defiende el uso de radiofrecuencia pulsada, mínimamente neurodestructiva, ya que alcanza temperaturas inferiores a 50º y obtiene resultados comparables39.

– Exéresis quirúrgica.

La exéresis quirúrgica o neurectomía es el tratamiento invasivo más utilizado y el último escalón terapéutico en los casos refractarios a otras técnicas. Se plantea que la escisión definitiva de la rama nerviosa interdigital afectada acaba con el estímulo doloroso e impide que los síntomas vuelvan a aparecer con el tiempo. De nuevo, los estudios disponibles presentan un nivel de evidencia intermedio, con resultados a largo plazo favorables y tasas de éxito cercanas al 85%. No obstante, la recurrencia del dolor pese a la neurectomía está presente en un 10% de pacientes y se relaciona con diagnósticos incorrectos, exéresis incompletas o aparición de neuromas en el muñón24.

La resección del neuroma asocia una pérdida de sensibilidad en el espacio intermetatarsiano afectado sin relevancia clínica y presenta una tasa de complicaciones mínima, principalmente a expensas de infecciones superficiales de la herida quirúrgica. La vía de abordaje sigue siendo controvertida. El abordaje dorsal, el más empleado, permite un acceso y liberación del ligamento intermetatarsiano transverso profundo y la zona de la herida quirúrgica no está sometida a la carga. El abordaje plantar es más estético, con una cicatriz oculta a la vista, pero que se ve sometida a la carga pudiendo presentar más complicaciones en el postoperatorio. Además, la localización del nervio desde la planta del pie resulta más costosa por la abundancia de tejido graso en la zona. La bibliografía disponible no encuentra diferencias significativas entre los dos abordajes, pero la baja calidad de los estudios incluidos impide establecer recomendaciones al respecto40,41.

 

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