Enfermería

Conocimientos necesarios para el cuidado y manejo de traqueostomías dirigidos a enfermería

8 septiembre 2024

AUTORES

Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El papel de las enfermeras en el manejo y mantenimiento de traqueostomías es crucial para prevenir complicaciones y asegurar una recuperación óptima. Su figura es responsable de una variedad de tareas esenciales, incluyendo la limpieza regular del estoma, el cambio de apósitos, y la aspiración de secreciones para evitar obstrucciones. Además, monitorean continuamente el estado respiratorio del paciente, asegurando que el tubo de traqueostomía esté correctamente posicionado y funcionando adecuadamente.

La educación del paciente y su familia es otra área clave en la que las enfermeras desempeñan un papel fundamental. Enseñan cómo realizar el cuidado diario de la traqueostomía, cómo detectar signos de complicaciones, y cómo manejar emergencias potenciales, como una obstrucción del tubo. También ofrecen apoyo emocional, ayudando a los pacientes a adaptarse a los cambios en su imagen corporal y afrontando posibles problemas psicológicos.

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, cirugía, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The role of nurses in the management and maintenance of tracheostomies is crucial to prevent complications and ensure optimal recovery. They are responsible for a variety of essential tasks, including regular cleaning of the stoma, changing dressings, and suctioning secretions to avoid obstructions. Additionally, they continuously monitor the patient’s respiratory status, ensuring that the tracheostomy tube is correctly positioned and functioning properly.

Patient and family education is another key area where nurses play a fundamental role. They teach how to perform daily tracheostomy care, how to detect signs of complications, and how to handle potential emergencies, such as a tube obstruction. They also provide emotional support, helping patients adapt to changes in their body image and addressing possible psychological issues.

KEY WORDS

Tracheostomy, surgery, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que implica la creación de una abertura en la tráquea a través del cuello para facilitar la respiración, consiguiendo una vía aérea estable y segura. A lo largo de la historia, ha sido un procedimiento vital para salvar vidas en diversas situaciones médicas. Los primeros registros reflejan que su uso era limitado y asociado con un alto riesgo de padecer complicaciones como infecciones o incluso la muerte. Hasta el siglo XIX no fue casi practicada por los escasos conocimientos anatómicos, y en el siglo XX se convirtió en un procedimiento quirúrgico estándar gracias a los avances en anatomía, cirugía y asepsia¹.

Hoy en día, la traqueostomía sigue siendo una herramienta crucial en la medicina. Además, con el desarrollo de técnicas, materiales y dispositivos más avanzados, se redujeron significativamente los riesgos asociados con esta intervención.

Existen diferentes indicaciones medicas para la colocación de una traqueotomía:

Obstrucción de la vía aérea debido a tumores, edema severo (por traumatismo, quemaduras, reacción alérgica…) o una estenosis traqueal.
Pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos que requieren ventilación prolongada.
Cuando por lesiones neurológicas o enfermedades neuromusculares hay una incapacidad para proteger la vía aérea de secreciones o alimentos.
En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o enfermedades pulmonares como EPOC.

Existen dos tipos principales de traqueostomías: la traqueostomía quirúrgica y la traqueostomía percutánea. La traqueostomía quirúrgica se realiza en un quirófano bajo condiciones estériles, implicando una incisión en la piel y los tejidos del cuello para acceder y abrir la tráquea. La traqueostomía percutánea, por otro lado, se lleva a cabo a normalmente en la cabecera del paciente, generalmente en una unidad de cuidados intensivos (UCI), utilizando agujas y dilatadores para crear la abertura en la tráquea de manera menos invasiva. Ambas técnicas tienen sus indicaciones específicas y se eligen según la condición del paciente y el entorno clínico. También hay que tener en cuenta la necesidad de mantener la vía aérea permeable de forma estable durante un tiempo: temporal, permitiendo la recuperación del paciente portador de traqueostomía durante un plazo corto de tiempo, retirándola después; o permanente, cuando se anticipa la necesidad de una vía aérea permeable a largo plazo².

Los pacientes traqueotomizados requieren una atención integral y personalizada para garantizar su seguridad, mejorar su calidad de vida y facilitar su recuperación. El manejo efectivo de estos pacientes implica una colaboración estrecha entre los profesionales de la salud, el paciente y su familia, asegurando un cuidado continuo y adaptado a las necesidades específicas de cada caso. Por ello, el equipo de enfermería debe conocer las generalidades sobre este procedimiento y los cuidados que necesitan los pacientes traqueotomizados^1,2.

ANATOMÍA:

El conocimiento previo de la anatomía del cuello y la tráquea es crucial para realizar una traqueostomía segura y efectiva, y también para un mejor manejo de la misma, minimizando el riesgo de complicaciones y asegurando una correcta colocación del turbo^1,2.

En la parte externa de la anatomía encontramos la piel, tejido subcutáneo y fascia superficial, que son las capas que primero se inciden y donde también encontramos tejido graso y vasos sanguíneos superficiales. Después se atraviesa el musculo platisma y los músculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo, omohioideo y tirohioideo), que son retraídos con ayuda de separadores quirúrgicos para acceder a la tráquea².

En la parte interna de la anatomía del cuello se diferencian:

Glándula Tiroides: Se sitúa en la parte anterior e inferior del cuello, y está compuesta por dos lóbulos laterales conectados por un istmo. Este puede ser retractado superiormente o inferiormente, o seccionado si es necesario, durante la traqueostomía.
Tráquea: Formada por musculo, tejido conectivo y anillos cartilaginosos en forma de “C” que le dan estructura y mantienen la vía aérea abierta. Estos anillos se conectan entre sí por ligamentos traqueales. Normalmente la incisión se realiza entre el segundo y cuarto anillo traqueal.
Vasos Sanguíneos: Es sumamente importante conocer los vasos que se encuentran colindantes a la tráquea, ya que una incisión de un vaso es una complicación inmediata muy grave y potencialmente mortal. Encontramos:
- - Arterias tiroideas inferiores y superiores: Suministran sangre a la glándula tiroidea.
  - Arteria braquiocefálica: En el lado derecho, esta arteria suele estar cerca de la tráquea en su entrada al tórax, especialmente en niños y en personas con cuellos cortos.
  - Venas yugulares anteriores: Son las de menor calibre dentro de las venas yugulares. Recorren el cuello superficialmente.
Otras estructuras adyacentes:
- Esófago: Se encuentra paralelo a la tráquea, justo detrás de ella. Es una estructura muy importante a considerar para evitar lesiones graves.
- Nervio laríngeo recurrente: Situado cerca de la tráquea y la glándula tiroides, es el responsable de la motilidad de las cuerdas vocales. Una lesión de este nervio puede causar parálisis de las cuerdas vocales o cambios de voz.

ETIOLOGÍA:

Las razones médicas o situaciones clínicas que llevan a la realización de este procedimiento quirúrgico son varias, pero tienen todo un único fin, que es obtener una vía aérea estable y facilitar la ventilación permeable durante el tiempo que se necesite. Cada caso es único y la indicación específica puede variar según la condición médica del paciente y la evaluación clínica realizada por el equipo de salud³. La decisión de realizar una traqueostomía debe ser cuidadosamente evaluada y discutida entre el equipo médico, el paciente (o sus familiares) y considerando los beneficios y riesgos asociados con el procedimiento⁴. Algunas de las principales causas o indicaciones son:

Obstrucción de la vía aérea superior:

Tumores en cabeza y/o cuello que obstruyen la tráquea o la laringe.
Lesiones traumáticas severas en la cara, el cuello o la región cervical que comprometen la vía aérea.
Infecciones graves como epiglotitis, abscesos en el cuello o angioedema que obstruyen las vías respiratorias.

Ventilación prolongada:

Pacientes que requieren soporte ventilatorio prolongado debido a enfermedades pulmonares crónicas, Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), o lesiones neuromusculares que afectan la función respiratoria.
En casos donde se espera un tiempo prolongado de ventilación asistida.

Protección de la vía aérea:

Lesiones neurológicas severas, como traumatismos craneoencefálicos graves o accidentes cerebrovasculares que causan compromiso de la conciencia y riesgo de aspiración.
Disfunción de la deglución, presente pacientes con trastornos neuromusculares o daño cerebral que afecta la deglución y aumenta el riesgo de aspiración pulmonar.

Secuelas por Intubación Endotraqueal prolongada:

Estenosis traqueal: Cicatrización y estrechamiento de la tráquea como resultado de la intubación endotraqueal prolongada o traumas en la vía aérea.
Daño a la laringe, como resultado de la intubación prolongada que puede causar parálisis o disfunción de las cuerdas vocales.

Cuidados paliativos:

En pacientes terminales o con enfermedades avanzadas donde la traqueostomía puede mejorar el confort, facilitar la gestión de secreciones y permitir una comunicación más efectiva.

Otras Indicaciones:

Quemaduras graves en la cara y el cuello que comprometen la vía aérea.
Anomalías congénitas del cuello o de la vía aérea que dificultan la respiración normal.

COMPLICACIONES:

La aparición de complicaciones tras una traqueostomía varía en gravedad y pueden ser inmediatas o tardías^5,6.

Complicaciones Inmediatas:

Hemorragia: Puede ocurrir durante o después del procedimiento, proveniente de vasos sanguíneos cortados o dañados.
Neumotórax: Entrada de aire en el espacio pleural, causando colapso pulmonar.
Neumomediastino: Entrada de aire en el espacio mediastínico (área central del tórax).
Lesión a estructuras adyacentes: Incluyendo nervios, vasos sanguíneos y el esófago.
Obstrucción del tubo de traqueostomía: Por moco, sangre o coágulos.
Desplazamiento del tubo: El tubo puede moverse fuera de su lugar, obstruyendo la vía aérea.
Infección aguda: Infección en el sitio de la incisión o en la vía respiratoria.

Complicaciones Tardías

Infección persistente o crónica: Infección recurrente en el sitio de la traqueostomía.
Esténosis traqueal: Estrechamiento de la tráquea en el sitio de la traqueostomía, que puede dificultar la respiración.
Granulomas: Formación de tejido cicatricial en el sitio de la traqueostomía, lo que puede causar obstrucción.
Fístula traqueoesofágica: Formación de una conexión anormal entre la tráquea y el esófago.
Estenosis subglótica: Estrechamiento de la parte superior de la tráquea, debajo de las cuerdas vocales.
Disfagia: Dificultad para tragar, que puede ser causada por la presión del tubo o la inflamación.
Colapso traqueal: Debilidad en la pared traqueal que causa colapso parcial o completo de la tráquea.
Formación de abscesos: Acumulación de pus en el sitio de la traqueostomía.

Complicaciones Funcionales:

Problemas de habla: Dificultades para hablar, especialmente si el paciente no puede usar una válvula de habla.
Problemas psicológicos: Ansiedad, depresión y cambios en la imagen corporal debido a la presencia de la traqueostomía.
Dependencia del ventilador: Algunos pacientes pueden volverse dependientes del ventilador a través de la traqueostomía.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES:

El manejo adecuado y la supervisión continua son esenciales para minimizar el riesgo de complicaciones y garantizar una recuperación óptima para los pacientes con traqueostomía^4,5,6.

Monitoreo cuidadoso: Vigilancia estrecha del sitio de la traqueostomía y del estado respiratorio del paciente.
Cuidados regulares: Limpieza y mantenimiento del estoma y el tubo de traqueostomía para prevenir infecciones y obstrucciones.
Reemplazo del tubo: Cambios periódicos del tubo para prevenir la formación de costras y asegurar su funcionamiento adecuado.
Educación del paciente y la familia: Instrucción sobre el cuidado de la traqueostomía y el reconocimiento de signos de complicaciones.

MATERIAL NECESARIO PARA UNA TRAQUEOTOMÍA:

Para realizar una traqueotomía es necesario disponer de un conjunto especifico de materiales y equipos para asegurar que el procedimiento se realiza de la manera más segura y eficaz posible³.

Entre los materiales que se necesitan encontramos:

Instrumental Quirúrgico esterilizado: Bisturí, pinzas de disección (con y sin dientes), tijeras, separadores, dilatadores traqueales para expandir la abertura traqueal facilitando la colocación del tubo.
Material de sutura: agujas, portaagujas y suturas (no absorbible y absorbible).
Cánula de traqueostomía: Compuesta por tres partes (cánula externa, interna y fiador), con o sin neumobalón.
Material de protección personal: Guantes y bata estériles, mascarilla y gorro quirúrgicos.
Material de asepsia: Solución antiséptica (povidona yodada o clorhexidina), gasas y campo quirúrgico estériles.
Medicamentos anestésicos
Sistemas de succión: Aspirador, sondas de aspiración (como la sonda yankauer).
Toma de oxígeno y equipo de ventilación: Para asegurar que el paciente recibe suficiente oxigenación durante y después del procedimiento.
Monitores para control de signos vitales
Tubos de traqueotomía de repuesto: De diferentes tamaños para asegurar un ajuste adecuado.
Esparadrapo y dispositivos de fijación del tubo de traqueotomía: Para asegurar el tubo de traqueotomía y que sean respetuosos con la piel.
Babero: Para que las secreciones no irriten la piel periestomal.

Estos materiales y equipos son esenciales para llevar a cabo una traqueotomía de manera segura, efectiva y con el mínimo riesgo de complicaciones, incluyendo la obtención de consentimiento informado y la evaluación preoperatoria, es esencial para asegurar la seguridad y el éxito del procedimiento.

MATERIALES DE TRAQUESTOMIAS EN EL MERCADO:

En el mercado encontramos varios dispositivos diseñados para pacientes con traqueostomía, cada uno con funciones específicas para mejorar la respiración, facilitar el habla y asegurar el mantenimiento adecuado del estoma. Algunos de los principales dispositivos disponibles son:

Tubos de traqueostomía estándar hechos con materiales como PVC, silicona o metal. Existen versiones con y sin balón (cuff).
Con balón (Cuffed Tube): Para sellar la tráquea, prevenir la fuga de aire y proteger las vías respiratorias inferiores de la aspiración.
Sin balón (Cuffless Tube): Utilizado cuando no se necesita el sellado de la tráquea, permitiendo al paciente hablar más fácilmente y realizar aspiraciones de secreciones más cómodas.
Tubo de traqueotomía fenestrado, con aberturas (fenestraciones) en la curva del tubo que permiten el paso del aire hacia las cuerdas vocales para facilitar el habla.
Dispositivos de habla:
Válvula de habla (Passy-Muir Valve): Se acopla al extremo del tubo de la traqueostomía. Permite que pase el aire de los pulmones a través del tubo, pero lo redirige a través de las cuerdas vocales durante la exhalación, facilitando el habla.
Tapa de habla (Speaking Cap): Similar a la anterior, permitiendo la vocalización al redirigir el flujo de aire hacia las cuerdas vocales.
Dispositivos de Humidificación y Filtración:
Intercambiadores de calor y humedad (HME): retienen el calor y la humedad del aire exhalado y los devuelven al aire inhalado, aportando humedad a las vías respiratorias.
Filtros de aire (Heat Moisture Exchange Filter): reducen el riesgo de infección al mejorar la calidad del aire que entra a la tráquea.
Dispositivos de Succión.
Sistemas de succión portátiles: Son equipos compactos y portátiles que permiten la aspiración de secreciones en cualquier momento y lugar.
Cánulas de succión: Son flexibles y se insertan en el tubo de traqueostomía para aspirar secreciones de manera efectiva.
Otros Accesorios
Correas y cintas de sujeción: Para asegurar el tubo de traqueostomía en su lugar, disponibles en varios materiales y diseños para mayor comodidad del paciente.
Protectores de estoma: Cubiertas que protegen el estoma de irritantes externos, como polvo y contaminantes ambientales. Además, ayudan a mantener una buena limpieza de la traqueostomía.
Kits de Limpieza: Conjuntos de herramientas y soluciones diseñadas para la limpieza y el mantenimiento regular del tubo de traqueostomía y el estoma.

Estos dispositivos y accesorios son fundamentales para el manejo efectivo de una traqueostomía, proporcionando soluciones para mejorar la calidad de vida de los pacientes y facilitando su cuidado diario. La elección de los dispositivos adecuados depende de las necesidades específicas de cada paciente, y es crucial contar con la orientación de profesionales de la salud para asegurar su uso correcto y seguro.

IMPORTANCIA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El cuidado de pacientes con traqueostomía es un aspecto crucial de la enfermería, que requiere un enfoque integral y detallado para asegurar una recuperación segura y prevenir complicaciones. El principal objetivo de los cuidados de enfermería es mantener una vía aérea permeable. Esto se logra a través de la aspiración regular de secreciones que el paciente no es capaz de expulsar por sí mismo, la humidificación del aire o la irrigación directa con suero fisiológico por el estoma, lo que previene la acumulación de mucosidades que podrían obstruir la cánula de traqueostomía. Es esencial mantener una vía aérea despejada para una respiración efectiva y para evitar problemas respiratorios, como la asfixia. Otro de los objetivos es evitar la aparición de infecciones que pueden ser graves y poner en riesgo la vida del paciente. Unos cuidados rigurosos ayudan a prevenir infecciones en el estoma o en el tracto respiratorio inferior. Por ello, las técnicas deben realizarse bajo las mayores condiciones de asepsia, tanto durante la manipulación de la cánula como en la higiene del traqueostoma, y revisar diariamente el aspecto de la piel^3,4.

Las enfermeras tenemos un papel crucial en la monitorización continua del paciente para detectar cualquier signo de complicaciones como infecciones, desplazamiento del tubo, obstrucción, sangrado o enfisema subcutáneo. La detección temprana y la intervención oportuna son vitales para prevenir el deterioro del estado del paciente y garantizar una recuperación sin contratiempos. En el momento en que se detecta el problema, debemos actuar en consecuencia aplicando nuestros conocimientos. Asimismo, es nuestro deber educar al paciente y sus familiares/cuidadores sobre cómo cuidar la traqueostomía, el mantenimiento de los materiales y ayudar a reconocer los signos de complicaciones. Esta educación empodera al paciente y a su familia, y les proporciona más seguridad para manejar la traqueostomía de manera segura y efectiva fuera del entorno hospitalario^7,8.

La presencia de una traqueostomía merma significativamente la capacidad de comunicación del paciente, por lo que otro de los objetivos de enfermería es facilitar métodos de comunicación, como tableros de escritura, dispositivos electrónicos o técnicas de lenguaje de señas, para asegurar que el paciente pueda expresar sus necesidades y preocupaciones.

Todo este proceso puede ser muy estresante y emocionalmente desafiante para el paciente y su familia. El equipo de enfermería debe brindar un soporte psicológico y emocional firme, ofreciendo consuelo, asesoramiento y un ambiente de cuidado que contribuye al bienestar general del paciente.

Los cuidados básicos que todo equipo de enfermería debe conocer para el manejo seguro y eficaz de las traqueostomías son los siguientes:

Evaluar la necesidad de aspiración de secreciones traqueales escuchando ruidos respiratorios u observando la cantidad de secreciones, y si es necesario, aspirarlas utilizando material estéril para evitar infecciones.
El paciente, la familia y los profesionales sanitarios deben realizar una correcta higiene de manos antes de realizar cualquier cuidado directo al traqueostoma.
Asegurarse de que el paciente esté bien hidratado para mantener las secreciones fluidas y facilitar el aspirado de las mismas. El uso de humidificadores o sistemas de humidificación en el ventilador ayudan a aumentar la humedad ambiental y evitan la sequedad de las vías respiratorias.
Cambiar la cánula según el protocolo del hospital o cuando sea necesario.
Verificar que la cánula está correctamente fijada, para evitar desplazamientos.
Facilitar al paciente métodos de comunicación, como tableros, pizarras, cuaderno para escribir o dispositivos electrónicos.
Enseñar tanto al paciente como a la familia cómo se debe cuidar la traqueostomía y advertir de los signos de complicaciones a vigilar.
Monitorizar regularmente los signos vitales del paciente, en especial la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la coloración cutánea.
Observar al paciente para detectar cualquier signo de complicación, y avisar al equipo médico si precisa.
Enseñar al paciente técnicas y ejercicios respiratorios para expulsar secreciones de manera autónoma.
Si la expulsión de secreciones del paciente es ineficaz o no se consigue aspirar las secreciones, se pueden realizar nebulizaciones con suero fisiológico o medicación broncodilatadora si está indicada por orden médica.

En resumen, los cuidados de enfermería son fundamentales para asegurar que los pacientes con traqueostomía reciban una atención segura, eficaz y compasiva. Estos cuidados no solo facilitan una recuperación más rápida y sin complicaciones, sino que también mejoran la calidad de vida del paciente y su capacidad para manejar su condición de manera autónoma y segura.

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