Consideraciones anestésicas en la atención de pacientes quemados: una aproximación integral para mejorar resultados clínicos

AUTORES

1. Andrés Millaruelo Rami. Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
3. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. Javier Martinez Nivela. Enfermería, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. David Guallar García. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Lucía Lopez Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.

RESUMEN

La gravedad de las quemaduras extensas tiene un impacto significativo en la fisiología del cuerpo y en los diferentes sistemas y órganos. El manejo de estos pacientes presenta desafíos en cuanto a la gestión de la vía aérea, el acceso vascular, la estabilidad hemodinámica y el soporte ventilatorio. Como anestesiólogos especializados en estas áreas, es fundamental estar familiarizados con la fisiopatología de las lesiones por quemaduras y con las particularidades del manejo perioperatorio de estos pacientes.

Para lograr una anestesia efectiva en pacientes con quemaduras extensas, es esencial comprender los cambios fisiopatológicos asociados a las quemaduras y realizar una evaluación preoperatoria detallada para asegurar que la rehidratación ha sido adecuada y que se ha diseñado un plan anestésico apropiado. Además, es necesario comprender el enfoque multidisciplinario para garantizar que los cuidados perioperatorios se alineen con los objetivos globales del tratamiento en cada paciente.

El estándar actual del tratamiento quirúrgico propone la escisión temprana y la aplicación de un injerto en las quemaduras no viables, que pueden albergar patógenos y producir mediadores inflamatorios con efectos sistémicos que provocarán el compromiso cardiopulmonar. Después de quemaduras extensas, los efectos sistémicos que provocan los mediadores inflamatorios sobre el metabolismo y sobre la función cardiopulmonar, reducen la reserva fisiológica y como consecuencia, la tolerancia del paciente al estrés de la cirugía disminuye con el tiempo. Asumiendo que la rehidratación inicial fue la adecuada, la cirugía extensa se tolera mejor poco después de la lesión, cuando el paciente está en mejor forma. Sin embargo, se debe reconocer que la rehidratación inicial de los pacientes con quemaduras extensas consigue desplazamientos importantes de líquidos y se puede asociar a inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria¹.

Los pacientes que sufren quemaduras a menudo requieren tratamiento durante años después de la lesión inicial para corregir sus secuelas funcionales y estéticas. El procedimiento de anestesia para la cirugía reconstructiva de pacientes quemados también presenta características especiales².

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, paciente quemado, anestesia en quemados, manejo de líquidos en quemados, vía aérea quemada.

ABSTRACT

The severity of extensive burns has a significant impact on the physiology of the body and on the different systems and organs. The management of these patients presents challenges in terms of airway management, vascular access, hemodynamic stability, and ventilatory support. As anesthesiologists specialized in these areas, it is essential to be more familiar with the pathophysiology of burn injuries and with the particularities of the perioperative management of these patients.

To achieve effective anesthesia in patients with extensive burns, it is essential to understand the pathophysiological changes associated with burns and to perform a detailed preoperative assessment to ensure that rehydration has been adequate and that an appropriate anesthetic plan has been designed. In addition, an understanding of the multidisciplinary approach is necessary to ensure that perioperative care is aligned with the overall goals of treatment for each patient.

The current standard of surgical treatment proposes early excision and grafting of non-viable burns, which may harbor pathogens and produce inflammatory mediators with systemic effects that will cause cardiopulmonary compromise. After extensive burns, the systemic effects caused by inflammatory mediators on metabolism and cardiopulmonary function reduce the physiological reserve and, consequently, the patient’s tolerance to the stress of surgery, decreasing over time. Assuming initial rehydration was adequate, extensive surgery is best tolerated soon after injury, when the patient is in better shape. However, it must be recognized that initial rehydration of patients with extensive burns achieves significant fluid displacement and may be associated with hemodynamic instability and respiratory failure¹.

Patients suffering from burns often require treatment for years after the initial injury to correct their functional and cosmetic sequelae. The anesthesia procedure for reconstructive surgery for burn patients also presents special characteristics².

KEY WORDS

Burns, burned patient, anesthesia in burns, fluid management in burns, burned airway.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años, varón, 76 kg de peso, acude al servicio de urgencias con quemaduras en tronco, extremidad superior derecha y cuello. Al aplicar la fórmula de Wallace de superficie corporal quemada objetivamos un 40%. El paciente refiere haber sufrido el accidente debido a un incendio en su granja al quemar unas hierbas.

Tras evaluar al paciente se decide realizar un desbridamiento enzimático con bromelina para lo cual iniciamos una anestesia general con intubación orotraqueal sin incidencias. Además realizamos una anestesia regional mediante bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular, tanto para manejo intraoperatorio como post operatorio.

Durante el procedimiento quirúrgico se monitorizan ECG, pulsioximetría, manguito de TA en extremidad inferior, temperatura, 1 vía central yugular interna derecha y línea arterial (onda pulso).

Se utilizan propofol a 4mg/kg/h y remifentanilo a 0,1 mcg/kg/min en perfusión, con bolos de fentanilo para mantener al paciente sedado y analgesiado.Como relajante utilizamos rocuronio 70mg en la inducción sin necesidad de repetir dosis durante la intervención. Además, se emplea una técnica de ventilación mecánica con volúmenes tidal < 6 ml/kg, Plateau < 30 mmHg, FR 15 rpm y PEEP de 5, para compensar el aumento del consumo de O2 y producción de CO2 debido a la fase hipermetabólica del paciente.

Se calcula la reposición de volumen según la fórmula de Parkland, resultando en una necesidad de 14400 ml en las primeras 24 horas. Se distribuye esta cantidad en 7200 ml en las primeras 8 horas y 7200 ml en las siguientes 16 horas.

Tras la limpieza de las quemaduras y aplicación de bromelina se decide extubar al paciente, ingresando en la unidad de quemados de nuestro centro hospitalario para posteriores cirugías de cobertura con injerto.

El cuidado post operatorio incluye la monitorización continua de los parámetros mencionados anteriormente, así como la administración de analgésicos en perfusión y antibioterapia para prevenir infecciones.

DESARROLLO

Tejido afectado y clasificación de las quemaduras:

La piel está compuesta por varias capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis. La epidermis es la capa más externa y está compuesta principalmente por células llamadas queratinocitos, que le brindan una protección contra agentes externos. La dermis es la capa intermedia y contiene fibras de colágeno y elastina, así como glándulas sebáceas y sudoríparas. La hipodermis es la capa más interna y está compuesta principalmente por tejido adiposo.

Las quemaduras superficiales o de primer grado involucran sólo la epidermis, presentando pocos cambios fisiológicos; las áreas quemadas están eritematosas; son muy dolorosas debido a que se encuentran expuestas las terminaciones nerviosas. Las quemaduras de segundo grado de profundidad parcial se extienden por dentro de la dermis papilar, son de color rojo o moteado, con edema; con la presencia de ampollas. Las de 2º grado profundo llegan hasta la dermis reticular, son de aspecto grisáceo o encerado puede o no haber dolor por destrucción de fibras nerviosas. Las de 3er grado son más profundas a la dermis reticular; son de coloración pálida, negruzca o grisácea, de superficie seca y acartonada; puede llegar hasta el hueso. Las de 4º grado; involucran completamente músculo y estructuras óseas ^3,4.

Mecanismo fisiopatológico:

Las quemaduras extensas causan un gran daño en el tejido y activan una respuesta inflamatoria sistémica mediante citoquinas, lo que provoca cambios fisiopatológicos tanto en el lugar de la quemadura como en otros órganos del cuerpo. Estos efectos se dividen en dos fases: una fase de shock de quemadura, seguida de una fase hipermetabólica. Es esencial comprender estas alteraciones fisiopatológicas y su evolución en el tiempo para brindar una reanimación temprana y un cuidado perioperatorio adecuado de acuerdo a la fase en la que se encuentre el paciente.

Cuando la lesión es superior al 20-30% de la superficie corporal total (SCT) se produce un edema generalizado incluso en tejidos no lesionados. La pérdida de líquido intravascular en áreas quemadas y la formación de edema (en las zonas no quemadas) pueden dar lugar rápidamente a un estado de shock por quemadura, con la consiguiente alteración de la perfusión de los órganos.

En contraste con el trauma de otra etiología, la pérdida de fluido se produce sin una marcada pérdida de glóbulos rojos, por lo que el resultado es una hemoconcentración en lugar de anemia. Debido a esta gran pérdida de volumen, el objetivo terapéutico inicial en la reanimación aguda es la reposición del volumen intravascular con líquidos para preservar la perfusión tisular, minimizar la isquemia y la respuesta inflamatoria. Existen múltiples fórmulas para estimar los requerimientos de fluidos en la reanimación aguda del gran quemado. La más usada es la de Parkland que recomienda el uso de Lactato de Ringer 4 ml/kg/%SCQ durante las primeras 24h, administrando la mitad de la cantidad en las primeras 8h y el resto en las siguientes 16h.

-Fase temprana (24-48h):

La primera fase de lesiones por quemaduras (EBB), y que se da durante las primeras 24-48h, se caracteriza por la disminución del gasto cardíaco ⁵ y la disminución del flujo sanguíneo a todos los órganos. La disminución del gasto cardíaco puede ser causada por varios factores, como la pérdida de volumen intravascular, la depresión directa del miocardio, el aumento de la resistencia en los vasos sanguíneos y los pulmones, y la concentración de los glóbulos rojos en la sangre. Esto puede provocar problemas como la acidosis metabólica y la disminución de oxígeno en la sangre. Además, la capacidad del riñón para producir orina puede verse afectada debido a una disminución en la filtración glomerular y un aumento de la hormona antidiurética. Si se han sufrido quemaduras alrededor de las extremidades o el abdomen, pueden desarrollarse síndromes compartimentales que requieren intervenciones quirúrgicas como escarotomías o fasciotomías para aliviar la presión y mejorar el flujo sanguíneo en esas áreas.

-Fase tardía o hipermetabólica- hiperdinámica (48-72h):

La fase hipermetabólica y hiperdinámica se caracteriza por un incremento en el uso de oxígeno, una mayor producción de dióxido de carbono y un mayor consumo de proteínas⁶.

Se manifiesta un gasto cardíaco elevado, con un flujo sanguíneo aumentado hacia órganos clave como la piel, el hígado y los riñones. También se observa una tasa de filtración glomerular elevada y una taquicardia. Además, se nota una disminución en la resistencia vascular sistémica, lo que puede imitar un estado de sepsis. En pacientes mayores, los signos de estado hiperdinámico pueden no ser evidentes, pero el catabolismo proteico sigue presente. El aumento en la saturación de oxígeno venoso está relacionado con la derivación arteriovenosa periférica.

Los pulmones y las vías respiratorias pueden seguir estando afectadas por una lesión por inhalación. Durante esta fase, el edema pulmonar, la neumonía o el síndrome de dificultad respiratoria aguda pueden verse incluso en ausencia de lesión por inhalación. El edema pulmonar puede ocurrir debido a los efectos a distancia de la quemadura, o como consecuencia de la intensa reanimación con fluidos recibida por el paciente en las primeras horas. La liberación de hormonas catabólicas y resistencia a la insulina conduce a los músculos al catabolismo proteico y a la hiperglucemia.

Lesiones en la vía aérea:

La presencia de una lesión por inhalación aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad asociada a lesiones por quemaduras. Los requerimientos de líquidos en la reanimación se incrementan hasta en un 50%.

Las radiografías de tórax suelen ser normales hasta que las complicaciones secundarias de la inflamación, infección o atelectasia se desarrollan. La lesión por inhalación se provoca por una combinación de los siguientes mecanismos:

a) Lesión directa en la cara y las vías respiratorias superiores debido a la exposición a vapor y/o gases calientes.

b) Lesión química en la tráquea, bronquios, alvéolos y en el revestimiento endotelial causada por la inhalación de productos tóxicos del fuego.

c) Deterioro en pacientes con lesiones por escaldadura sin exposición al humo. A los dos o tres días después de la lesión, las características de la broncoscopia pueden simular la lesión de las vías respiratorias por humo.

d) Toxicidad sistémica causada por la inhalación de humo^7,8,9.

La evaluación inicial de las quemaduras se basa en la magnitud de las quemaduras, clasificadas según la superficie corporal quemada (SCQ), la profundidad de la quemadura y la presencia o ausencia de lesiones por inhalación. A mayor porcentaje de SCQ, mayor es la gravedad de las heridas del paciente. Para calcular la SCQ se emplean una serie de métodos y los más conocidos son los siguientes:

“Regla de los nueve de Wallace”: Considera que las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9 de la superficie corporal total. Se usa en niños > 14 años y adultos. No puede ser utilizada en niños por su mayor superficie craneal y por tener las extremidades inferiores más cortas.

“Regla de la palma de la mano”: Donde la palma de la mano del paciente representa 1% de la superficie corporal y esto se compara con el área quemada. A diferencia de la anterior, se puede utilizar a cualquier edad.

“Esquema de Lund-Browder”: Se basa en asignar porcentajes a las distintas partes del cuerpo y establece diferencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un adulto, siendo el método más preciso para determinar la SCQ.

Consideraciones anestésicas:

La escisión temprana de tejido necrótico y la cobertura temporal o permanente de las áreas quemadas ayuda a reducir la posibilidad de colonización de la herida y, por lo tanto, la sepsis sistémica. Por esta razón, es común que los pacientes sean intervenidos en una etapa temprana cuando están experimentando cambios en la distribución de volumen y presentan inestabilidad cardiovascular o insuficiencia respiratoria.

La evaluación de la vía aérea incluye la detección de anomalías preexistentes y lesiones actuales de las vías respiratorias, como el edema facial o lesiones por inhalación. La movilidad mandibular puede revelar rigidez que dificulta la laringoscopia. La apertura bucal puede estar limitada por el edema perioral en quemaduras faciales o bridas en desarrollo, lo que en ocasiones requerirá comisurotomías. El sellado de la mascarilla facial puede verse dificultado por quemaduras dolorosas, exudados, cremas antibióticas o sondas nasogástricas. Después de la inducción de la anestesia general, la vía aérea puede obstruirse debido al colapso de los tejidos faríngeos que suelen estar edematizados. En pacientes con quemaduras cervicales antiguas, es común que se desarrollen bridas que empeoran con el tiempo y que finalmente requieren cirugía. Estas bridas limitan notablemente la extensión cervical y dificultan la ventilación con mascarilla facial.

Si se prevé una vía aérea difícil, se debe considerar la intubación en ventilación espontánea mediante fibrobroncoscopio. Es importante asegurar la fijación del tubo endotraqueal en presencia de quemaduras faciales mediante un arnés o con seda para evitar una extubación accidental^10,11. En muchas ocasiones, los pacientes quemados requieren traqueotomía debido a las posibles complicaciones de una intubación prolongada. Aunque el vaciado gástrico puede estar enlentecido en los pacientes quemados¹², con las precauciones adecuadas se han utilizado mascarillas laríngeas con éxito en este tipo de pacientes¹³.

El manejo del acceso vascular en pacientes quemados puede ser difícil debido a la presencia de quemaduras y edema generalizado. Se recomienda colocar las vías lo más lejos posible de las quemaduras y realizar cambios frecuentes debido al alto riesgo de infección. El uso de ecografía en la canalización de accesos vasculares es de gran ayuda. En cuanto al manejo ventilatorio, se recomiendan volúmenes tidal < 6ml/kg del peso ideal y presiones plateau por debajo de 30 cmH2O. Además, debido a la producción incrementada de CO2, la ventilación debe ser superior a la habitual. La monitorización es importante, pero puede ser difícil debido a las zonas quemadas. Se recomienda colocar la pulsioximetría en otras zonas como la oreja, nariz o frente. La colocación de una línea arterial puede ser necesaria debido a la posibilidad de hemorragia intensa durante la cirugía. La monitorización de la temperatura es imperativa debido a que los pacientes quemados toleran muy mal la hipotermia¹⁴.

La escisión tangencial de la piel provoca un sangrado abundante. La estimación de la pérdida sanguínea intraoperatoria es complicada porque no es recolectada mediante aspiradores y los empapadores pueden contener fluido de irrigación. Es necesario prestar atención al campo y a las variables fisiológicas para mantener un volumen intravascular eficaz. La vigilancia constante y la atención a toda la información disponible (hemodinámica, metabólicos y producción de orina) son necesarias. Es recomendable tratar de mantener la precarga adecuada y seguir el estado metabólico en lugar de centrarse en la hemoglobina o hematocrito. La administración de hemoderivados debe reservarse para los pacientes con una necesidad demostrada, pero en este caso la anticipación a la continua pérdida de sangre puede ser crucial¹⁵.

Consideraciones farmacológicas:

Los cambios fisiológicos del gran quemado provocan una modificación en la farmacocinética y farmacodinamia. Esto produce una alteración de la respuesta a los fármacos, que puede ir desde la disminución de la eficacia hasta la toxicidad. Conociendo la respuesta sistémica podemos predecir cuándo se altera y cómo compensarlo.

a) Alteraciones derivadas de los cambios en la dinámica vascular.

En la fase temprana (<48h), el flujo renal y hepático están disminuidos. La fase de eliminación del fármaco puede verse reducida.

En la fase tardía hay un aumento del flujo hepático y renal (filtración glomerular).

Los fármacos que dependen del flujo sanguíneo para su eliminación tendrán clearances más altos por lo que habrá que ajustarlos al alza.

b) Alteraciones relacionadas con la unión a proteínas:

La pérdida de proteínas por la piel lesionada y la disolución proteica a nivel plasmático como consecuencia de la resucitación inicial con fluidos, hacen que la concentración de albúmina, principal proteína de unión a fármacos, se vea disminuida. Se une a sustancias neutras o ácidas, por lo que la fracción libre de estas sustancias se verá aumentada.

La α1 ácido glicoproteína (AAG) aumenta como reactante de fase aguda. Se une a sustancias catiónicas. Disminuirá la fracción libre de fármacos como lidocaína, PPF, y algunos opiáceos.

c) Modificación del volumen de distribución,con un aumento en el nivel de distribución para casi todos los fármacos estudiados¹⁶.

La farmacología de los relajantes musculares se ve significativamente alterada en el gran quemado. La administración de succinilcolina puede llevar a una respuesta hiperkalémica exagerada, pudiendo inducir una parada cardíaca. La recomendación actual es evitar su administración más allá de las 48h de la quemadura. El aumento de receptores de acetilcolina de fuera de la unión que liberan potasio durante la despolarización con la administración de succinilcolina parece ser la causa del aumento de la hiperkalemia. Además, existe una sensibilidad disminuida a los relajantes musculares no despolarizantes (RMND).

Entre 3 y 7 días después de la quemadura, la dosis de RMND que se necesitará para conseguir la relajación del diafragma será mucho mayor que la habitual. La causa es multifactorial: a) regulación al alza de los receptores ACTH de fuera de unión o inmaduros que se localizan fuera de la placa motora. (Recientemente se ha caracterizado el papel fundamental de la expresión de novo de α7AChRs en la unión neuromuscular, en la resistencia a los RMND). b) aumento de la unión a AAG (disminución de su fracción libre) c) aumento de la eliminación del RMND vía hepática o renal. En la inducción en secuencia rápida del gran quemado se recomienda una dosis de 1.2 a 1.5 mg/kg de rocuronio. Cabe señalar, que incluso con una dosis de 1,5 mg/kg, el inicio del tiempo a la parálisis efectiva se aproxima a 90 segundos en los grandes quemados, en comparación con los no quemados que se aproxima a los 60 seg.^17,18.

Los requerimientos de opiáceos están aumentados en pacientes quemados. El control del dolor se convierte en un desafío debido a la tolerancia a los opiáceos en diferentes etapas del cuidado del paciente quemado. Además de los cambios farmacológicos documentados para morfina, fentanilo y propofol, los estudios en animales han mostrado cambios en los receptores de la médula espinal. La clonidina, dexmedetomidina, ketamina y metadona son efectivas en el tratamiento del dolor en pacientes quemados que han desarrollado una tolerancia extrema a la morfina¹⁹.

Algunos estudios han evidenciado el beneficio potencial de la anestesia regional tanto en el período intraoperatorio como en la analgesia postoperatoria. Los pacientes que han sufrido quemaduras suelen experimentar dolor en las zonas donantes de piel más que en las zonas desbridadas. La anestesia regional puede incluir la inyección de un anestésico subcutáneo en la zona donde se extraerá el injerto, así como la realización de bloqueos nerviosos²⁰.

CONCLUSIONES

El manejo de las quemaduras es un proceso complejo y requiere un enfoque multidisciplinario para lograr los mejores resultados. El anestesiólogo juega un papel crucial en este proceso, ya que los pacientes con quemaduras requieren varias cirugías para tratar sus lesiones. Además, los cambios fisiopatológicos que ocurren en el cuerpo debido a las quemaduras afectan significativamente el cuidado perioperatorio. Por esta razón, es esencial que el anestesiólogo sea capaz de anticipar y prevenir cualquier complicación que pueda surgir. El tratamiento temprano con cobertura cutánea es siempre la mejor forma de resolver una quemadura, y es responsabilidad del anestesiólogo asegurar que esto se lleve a cabo lo antes posible.

Además, el manejo de las quemaduras también presenta desafíos farmacológicos, como la necesidad de cambios en la dosis de medicamentos debido a las pérdidas de líquidos y proteínas. La ventilación asistida también puede ser necesaria en algunos casos, y el manejo adecuado de los líquidos es esencial para prevenir la deshidratación. Los pacientes con quemaduras también pueden sufrir grandes pérdidas sanguíneas, lo que aumenta el riesgo de sepsis e hipotermia. Por lo tanto, es crucial que el anestesiólogo esté preparado para enfrentar estos desafíos y brindar un cuidado de calidad a los pacientes con quemaduras, especialmente aquellos con una gran extensión de quemaduras.

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