Contexto y caso clínico en síndrome del túnel carpiano.

3 febrero 2024

AUTORES

  1. Jonatan Fortit García. Médico de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
  2. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. María Luz Rodríguez Paños. Fisioterapeuta SERMAS.
  4. Paula Vela Martín. Fisioterapeuta en la Comunidad de Madrid.
  5. Alba Climent Canalejas. Fisioterapeuta en Madrid.
  6. Mireya Sartaguda Alabart. Fisioterapeuta en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una entidad que permite una relativa espontaneidad de sospecha por parte del profesional, por una parte, por los síntomas, tanto los de debut como los que se consolidan con el tiempo, y, por otra parte, en relación a la inercia contextual que lleva al sanitario a considerar el síndrome entre las posibilidades diagnósticas ante las afectaciones locales en dedos, muñeca y antebrazo. No obstante, en muchos casos la confirmación del STC puede resultar compleja, especialmente respecto a las expectativas de la primera impresión

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, neuropatía mediana, síndrome del túnel cubital

ABSTRACT

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is an entity that allows a relative spontaneity of suspicion on the part of the professional, on the one hand, due to the symptoms, both those at first and those that consolidate over time, and, on the other hand, in relation to the contextual inertia that leads the healthcare provider to consider the syndrome among the diagnostic possibilities in the face of local affections in the fingers, wrist and forearm. However, in many cases STC confirmation can be complex, especially with respect to first impression expectations.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, median neuropathy, cubital tunnel syndrome.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC) afecta principalmente a mujeres de mediana edad, que, aún siendo la idiopática la etiología más habitual, los factores que guardan más relación, con frecuencia por su ocupación cotidiana, son modificables e incluso pueden remitir espontáneamente en menos de un año1.

Siendo esta entidad la más frecuente de las neuropatías por atrapamiento, a la vez que la principal causa de parestesias en dedos de miembros superiores, ambos brazos en la mitad de los casos, tiene alta repercusión en medio laboral por sus características invalidantes2.

Entendiendo el aumento del grueso en el ligamento transverso como la principal característica del STC, dicho hallazgo no se asocia con los síntomas, a diferencia de la forma tipo cuadrado de la muñeca3.

El individuo afectado se quejará probablemente de dolencias nocturnas, incluyendo entumecimiento y sensación de hormigueo en manos, puesto que son las más frecuentes. Éstas, se relacionan principalmente con incidencias a nivel local, la recurrencia de traumatismos en una zona que, junto con las molestias por la afectación en la inervación del nervio mediano, presentadas como parestesias, y el dolor, pueden mejorar mediante la agitación de la mano (Test de Flick, fue considerado por un tiempo el signo más específico)4 y alzando el brazo. La persona también puede presentar atrofia en la eminencia tenar y debilidad muscular, focos de nuestra atención durante la anamnesis y la exploración física5.

La clínica cursa de manera crónica, siendo los tipos agudos muy poco habituales y se suelen relacionar con fractura en el radio. Por otro lado, no se ha objetivado que entre la sintomatología del STC y el estado en la conducción del nervio mediano exista una relación establecida6.

La orientación diagnóstica basada en pruebas desencadenantes ha perdido consistencia respecto a un compendio exploratorio, liderado principalmente por la exploración física. A su vez, las limitaciones de la prueba de oro diagnóstica, el electromiograma, están abriendo puertas a otras posibilidades, basadas en baterías de pruebas de imagen, con punto de partida la rentabilidad de los ultrasonidos para esta entidad7.

Respecto al tratamiento, siendo el quirúrgico el que ha demostrado mayor eficacia, debe orientarse el plan terapéutico en función de la gravedad particular del caso y la luz de los resultados que concretan el diagnóstico más probable.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años, madre de dos hijos de 8 y 5 años, fumadora, complexión delgada con único antecedente patológico de interés de trombosis venosa profunda en pierna 7 años atrás, meses después del parto, mientras estaba con anticoncepción oral. En el momento actual lleva DIU como método anticonceptivo.

Trabaja de camarera. Desde hace 6 meses, sensación de ambas manos, en todos los dedos, principalmente en segundo y tercer dedo de la mano izquierda, es la que usa para preparar los cafés, que ha empeorado desde que se dio un golpe llevando una bandeja.

Vista por mutua, tratamiento analgésico, poco efectivo, y alta. Sigue con molestias incapacitantes, que llegan hasta el codo izquierdo, y le impiden trabajar por lo que se cursa incapacidad temporal desde Atención Primaria (AP) del Servicio Nacional de Salud (SNS).

Acude hasta en dos ocasiones a urgencias hospitalarias, donde se le realiza la primera vez radiografía de muñeca, sin hallazgos significativos, y se orienta como entesopatía de muñeca y carpo, y al mes, acude de nuevo al servicio de urgencias por empeoramiento del curso evolutivo, con más dolor, hormigueo más acusado y parestesias de la mano, agravado por dolor que irradia por todo el miembro superior, especialmente intenso en codo y hombro. Se le administra un inyectable de corticoide depot intramuscular, sin notable mejoría, añaden tratamiento para el dolor neuropático con pregabalina y revisión por el servicio de traumatología, según lo previsto, y cambian el etiquetado del episodio a síndrome del túnel carpiano.

Desde AP se completa estudio con estudio de imagen radiológica de codo y antebrazo, muñeca izquierda y cervical, con único hallazgo de interés, pero poco significativo en esta última zona, prueba informada como rectificación lordosis cervical, sin otras alteraciones que indiquen patología radicular asociada. Paralelamente, el tratamiento con pregabalina no le alivia los síntomas a la vez que no tolera los efectos colaterales del tratamiento, por lo que se decide suspender y revisar la pauta analgésica de antiinflamatorios (AINE), diclofenaco, y añadir un fármaco relajante muscular, diazepam, a máxima dosis tolerable, máximo 5 miligramos cada 8 horas 1 mes. No tolera el relajante muscular, retirada y manejo con AINE.

EVOLUCIÓN

En seguimiento por fisioterapia privada, movilización manual. Desde fisioterapia creen que pueda tener afectación del nervio cubital en vez del mediano, a propósito del curso evolutivo y la focalización de los síntomas. Tras seis semanas de tratamiento de fisioterapia, la paciente seguía con limitación de la movilidad activa de la muñeca, con dolor intensificado con la flexión del codo y abducción del hombro, y como signo guía, sensación eléctrica por zona cubital desde el codo hasta dedos cuarto y quinto, que persiste en reposo, con intensidad más leve, y pérdida de la contracción muscular de ambos dedos y pérdida de sensibilidad al frío, calor, vibración y presión en éstos, asociado a pérdida de fuerza muy significativa en la musculatura del brazo y antebrazo y alodinia al tacto fino en estiloides cubital de la muñeca.

Se solicita estudio de electromiografía desde AP, con orientación específica a la luz de la propuesta desde fisioterapia, con resultado normal tanto para nervio mediano como para nervio cubital, incluso en una comparativa de latencias entre ambos nervios. Paralelamente, se completa la batería de pruebas complementarias con un estudio ecográfico de la muñeca izquierda -los síntomas del miembro superior derecho, donde no había recibido ningún traumatismo, remitieron espontáneamente-, que informaron sin alteraciones ecográficas valorables.

Ante los resultados normales de los estudios realizados y la persistencia del dolor, se completa plan diagnóstico con resonancia magnética de codo y mano izquierdas, informada como estudio sin hallazgos patológicos, con la nota concreta a propósito de la exploración del trayecto del nervio cubital como conservado, con retináculo visible y tejido adiposo normal. Sin alteraciones de calibre o señal de los nervios mediano y radial.

Desde AP se solicitó una interconsulta médica con el servicio de rehabilitación, con cita presencial en febrero, a la que la paciente no acudió.

La paciente, gracias al tratamiento fisioterapéutico y AINE, mejoró a lo largo del tiempo, un periodo aproximado de 6 meses, hasta el alta de la incapacidad temporal, de mutuo acuerdo con su profesional médico de familia y comunitaria, puesto que se consideró que permitía realizar las tareas habituales propias de su desempeño laboral. Sin embargo, no se logró objetivar la causa concreta del cuadro ni conseguir la remisión completa de los síntomas.

 

CONCLUSIONES

El diagnóstico de STC es complejo en sí mismo, por lo que requiere de gran atención y seguimiento del curso clínico, junto a la pericia y la experiencia de profesionales sanitarios, evitando dar por sentado que la primera impresión acabe siendo la acertada, incluso a través de la autosugestión del profesional para cumplirlo, o que la aparente relación causal entre el perfil del paciente y los condicionantes que han llevado a la alta sospecha de STC nos disuaden de ampliar el ojo clínico a otras entidades que puedan cursar de forma parecida.

En adición, se considera hacer alusión a la importancia de la comunicación interdisciplinar y contemplar todas las actuaciones profesionales sobre un mismo paciente, para propiciar tanto una atención integral como un abordaje óptimo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999;282(2):153-8. PubMed PMID: 10411196.
  2. Thiese MS, Merryweather A, Koric A, Ott U, Wood EM, Kapellusch J, et al; WISTAH Study Team. The association between wrist ratio and carpal tunnel syndrome: Effect modification by body mass index. Muscle Nerve. 2017;56(6):1047-53. PubMed PMID: 28500660
  3. Bartolomé-Villar A, Pastor-Valero T, Fuentes-Sanz A, Varillas-Delgado D, García-de Lucas F. Influence of the thickness of the transverse carpal ligament in carpal tunnel syndrome. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed). 2018;62(2):100-4. PubMed PMID: 29239809
  4. Toll Clavero J. ¿Tiene un síndrome del túnel carpiano? AMF. 2014; 10(10); 1367; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.
  5. Debán Miguel C, Rodrigez Niño V, Estévez Guerrero, I. Lesiones en el codo, la muñeca y la mano. AMF 2023; 19(10); 573-585; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.
  6. Milozzi Berrocal J, Martín Borges N. Electromiograma. AMF 2023; 19(11); 654-657; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.
  7. Kitsis CK, Savvidou O, Alam A, Cherry RJ. Carpal tunnel syndrome despite negative neurophysiological studies. Acta Orthop Belg. 2002;68(2):135-40. PubMed PMID: 12050998

 

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