Contractura isquémica de Volkmann.

12 septiembre 2022

AUTORES

  1. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  2. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
  3. Belén Castán Ladredo. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
  5. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico.
  6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La contractura isquémica de Volkmann es una deformidad de la mano, los dedos de la mano y la muñeca causada por una lesión a los músculos del antebrazo. Es una patología grave, con afectación motora y sensorial e importantes implicaciones funcionales. Si se retrasa el tratamiento o hay descompresión inadecuada, se producirá isquemia y necrosis muscular, el músculo sufrirá acortamiento en sus fibras, secundario a la deformidad típica en flexión. Esta deformidad en flexión es el resultado de la pérdida de movimientos activos en la mano, por lo cual disminuye su valor funcional. El diagnóstico clínico se basa en la resistencia del paciente al movimiento pasivo de los dedos y un dolor importante creciente tras la fractura.

 

PALABRAS CLAVE

Volkmann, fractura, contractura isquémica, síndrome compartimental.

 

ABSTRACT

Volkmann’s ischemic contracture is a deformity of the hand, fingers and wrist caused by injury to the forearm muscles. It is a serious pathology, with motor and sensory involvement and important functional implications. If treatment is delayed or there is inadequate decompression, muscle ischemia and necrosis will occur, the muscle will suffer shortening of its fibers, secondary to the typical flexion deformity. This flexion deformity is the result of the loss of active movements in the hand, which decreases its functional value. The clinical diagnosis is based on the patient’s resistance to passive movement of the fingers and increasing pain after the fracture.

 

KEY WORDS

Volkmann, fracture, ischemic contracture, compartment syndrome.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La contractura isquémica de Volkmann es una deformidad de la mano, los dedos de la mano y la muñeca causada por una lesión a los músculos del antebrazo1. Es una patología grave, con afectación motora y sensorial e importantes implicaciones funcionales de la extremidad superior afectada. Es el resultado de un síndrome compartimental agudo, provocado por una afectación grave de los tejidos blandos, en particular, lesión vascular, acompañada comúnmente por una fractura. La aparición del síndrome compartimental agudo sucede en el transcurso de las 36 horas después del trauma2.

Una disminución prolongada en el flujo de sangre ocasiona daño a los nervios y músculos, haciendo que se acorten y se vuelvan rígidos (cicatrización). Cuando el músculo se acorta, tira de la articulación en el extremo del músculo, exactamente como lo haría si se contrajera normalmente. Pero debido a que dicho músculo está rígido, la articulación permanece doblada y bloqueada. Esta afección se denomina contractura1.

 

CLÍNICA:

En la contractura de Volkmann, los músculos del antebrazo están gravemente lesionados. Las consecuencias se reflejan en deformidades por contracturas en los dedos de la mano, la mano y la muñeca.

Se dan tres niveles de gravedad:

Leve: contractura de 2 o 3 dedos únicamente, sin o con poca pérdida de la sensibilidad.

Moderada: todos los dedos están doblados (flexionados) y el pulgar colocado junto a la palma de la mano; la muñeca se puede quedar bloqueada, y generalmente existe cierta pérdida de sensibilidad en la mano

Grave: todos los músculos en el antebrazo que flexionan y extienden la muñeca y los dedos están comprometidos; se trata de una afección sumamente incapacitante1.

Las situaciones clínicas que contribuyen a la aparición de un síndrome compartimental son3:

  • El traumatismo muscular directo durante la lesión.
  • La tumefacción está asociada a fracturas intracompartimentales (fracturas de ambos huesos del antebrazo).
  • La reducción del flujo arterial.
  • La limitación del flujo venoso.

Los factores de riesgo son3:

  • La equimosis en la fosa antecubital.
  • Alteración neurológica.
  • Fractura de alta energía.
  • Fracturas supracondíleas tipo IIIB.

 

INCIDENCIA:

En relación a la incidencia, la literatura científica proporciona los siguientes resultados. Según un estudio se estima que su incidencia representa el 0,1-0,3% de la población. También Mc-Queen y cols. estudiaron 164 pacientes (149 hombres, 15 mujeres) con síndrome compartimental traumático agudo. La incidencia del síndrome compartimental en este estudio fue de 7,3 por cada 100.000 en hombres (edad media, 30 años) y de 0,7 por cada 100.000 en mujeres (edad media, 44 años). La causa más frecuente de síndrome compartimental agudo en dicho estudio fue la existencia de una fractura (69%).Las fracturas más frecuentes fueron las de diáfisis tibial (36%), seguidas de las fracturas del radio distal (9,8%). La segunda causa más frecuente fue la existencia de una lesión de partes blandas sin fractura (23,2%). El 10% de éstas tuvo lugar en pacientes que tomaban anticoagulantes o que sufrían trastornos hemorrágicos. Las incidencias de síndromes compartimentales asociados a lesiones de alta y baja energía fueron casi iguales. La presencia de una herida abierta no implica necesariamente que los compartimentos estén descomprimidos. De hecho,el síndrome compartimental puede verse tras una fractura abierta3,4.

La fractura supracondílea desplazada de húmero, más frecuente en edad pediátrica, es una de las causas más frecuentes. El desplazamiento anterior del húmero puede además lesionar el paquete vascular braquial así como el nervio mediano. En países en vías de desarrollo, la causa más frecuente del síndrome compartimental agudo y contractura de Volkmann son los vendajes y escayolas demasiado apretados3.

 

DIAGNÓSTICO:

Si no se trata con rapidez y efectividad, un síndrome compartimental agudo evolucionará gradualmente hacia la contractura isquémica de Volkmann. Si se retrasa el tratamiento o hay descompresión inadecuada, se producirá isquemia y necrosis muscular, el músculo sufrirá acortamiento en sus fibras, secundario a la deformidad típica en flexión. Esta deformidad en flexión es el resultado de la pérdida de movimientos activos en la mano, por lo cual disminuye su valor funcional5. El diagnóstico clínico se basa en la resistencia del paciente al movimiento pasivo de los dedos y un dolor importante creciente tras la fractura. Las clásicas pruebas empleadas para el diagnóstico, dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesias y parálisis son indicadores pobres de un síndrome compartimental6.

 

TRATAMIENTO:

Actualmente, se considera que una presión mayor de 30 milímetros de Hg. ó de 20-30 milímetros de Hg. de diferencia con la presión diastólica, es indicación de fasciotomía por instauración de síndrome compartimental. Las áreas irreversiblemente necrosadas deben ser resecadas, y en los casos traumáticos, cualquier lesión directa de vasos sanguíneos o nervios debe ser identificada y reparada. Se debe observar la revascularización de los músculos y nervios y, siempre que la fasciotomía se haya realizado de forma rápida y correcta, los músculos recuperarán su color normal y responderán a la estimulación. El cierre temporal del tejido blando (e injertos de piel si es necesario) ayudará a la cicatrización7-8.

En los síndromes de Volkmann establecidos, es decir aquellos que son subagudos o crónicos por el paso del tiempo, además se deben aplicar otras técnicas para la musculatura afectada, como son los alargamientos en escalera, transposiciones o transferencias de músculos9.

 

CONCLUSIONES

La contractura isquémica de Volkmann es una patología poco frecuente, por ello la evidencia de su tratamiento médico y de su abordaje fisioterápico es muy limitada. Dadas las numerosas complicaciones funcionales que cursan sería necesario que se realicen más estudios sobre tratamientos adecuados a esta patología.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Volkmann C. Contractura isquémica de Volkmann: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2022 [citado el 29 de agosto de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001221.htm

2. Zuker RM, Egerszegi EP, Manktelow RT, McLeod A, Candlish S. Volkmann’s ischemic contracture in children: the results of free vascularized muscle transplantation. Microsurgery. 1991;12:341–5.

3. Gómez Palacio V. Estudio del tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en la infancia en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre 1998 y 2008 [Tesis doctoral]. Universidad de Zaragoza; 2013.

4. González F, García N, Caballero R, Díaz J, Ojeda B. Fisiopatología, Etiología y Tratamiento del Síndrome Compartimental (revisión). 2009;14–18.

5. Lipscomb PR. The etiology and prevention of Volkmann’s ischemic contracture. Surg Gynecol Obstet. 1956;103:353–61.

6. Copley LA, Dormar JP, Davidson RS. Vascular injuries and theirsequelae in pediatricsupracondylar humeral fractures: Toward a goal of prevention. J PediatrOrthop. 1996;16:99-103.

7. Battaglia TC, Armstrong DJ, Schwend RM. Factors affecting forearm compartment pressures in children with supracondylar fractures of the humerus. JpediatrOrthop. 2002;22:431-9.

8. Pirone AM, Graham HK, Krajbich JI. Management of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:641–50.

9. Blakey CM, Biant LC, Birch R. Ischemia and the pink pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood. Long-term follow-up. JBone Joint Surg Br. 2009;91:1487-92.

 

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