Covid-19 y disfagia.

AUTORES

1. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. Elena Orós Ribes. Fisioterapeuta.
5. María Ángeles Val Lorente. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia.

RESUMEN

La COVID-19 es una enfermedad que puede llegar a provocar un síndrome respiratorio severo, siendo necesario el ingreso en la UCI y la utilización de intubación y ventilación mecánica. Una de las secuelas de la COVID-19 puede ser la disfagia, bien por el daño en el sistema nervioso central y periférico que provoca el virus o por la necesidad de intubación y de ventilación mecánica prolongada que puede tener efectos negativos en la deglución. La gran infectividad de la COVID-19 ha obligado a elaborar una serie de recomendaciones a la hora de realizar la evaluación y el tratamiento de la disfagia, que protejan a los terapeutas implicados de la exposición al virus.

PALABRAS CLAVE

COVID-19, disfagia, deglución.

ABSTRACT

COVID-19 is a disease that can cause a severe respiratory syndrome, requiring admission to the ICU and the use of intubation and mechanical ventilation. One of the sequelae of COVID-19 can be dysphagia, either due to the damage to the central and peripheral nervous system caused by the virus or due to the need for intubation and prolonged mechanical ventilation that can have negative effects on swallowing. The great infectivity of COVID-19 has forced a series of recommendations to be drawn up when carrying out the evaluation and treatment of dysphagia, which protect the therapists involved from exposure to the virus.

KEY WORDS

COVID-19, dysphagia, swallowing.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-COV-2, diminutivo de coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo¹. La COVID-19 fue declarada pandemia global por la OMS en marzo de 2020 mientras se propagaba rápidamente en un número cada vez mayor de paises². Entre huéspedes infectados, la COVID-19 se transmite principalmente a través del contacto con fluidos corporales que contienen partículas virales. Estos fluidos pueden proceder de la tos, los estornudos o la mucosidad. Entre los síntomas de la COVID-19 durante la fase aguda se encuentran la fiebre, la tos y la dificultad respiratoria. En los casos severos puede aparecer también disnea, hipoxia y fiebre alta y se calcula que el 5% de los afectados han sufrido shock y fallo multiorgánico³. Además, se han descrito una serie de síntomas persistentes que presentan los pacientes meses después de la hospitalización, en la fase postaguda-crónica de la COVID-19, entre ellos se encuentran la fatiga, la disnea, el dolor u opresión en el pecho, alteración de gusto y/o olfato y la tos^4.

Muchos de los pacientes que presentaron COVID severo y desarrollaron un síndrome de distress respiratorio severo tuvieron que ser ingresados en la UCI, requiriendo intubación y ventilación mecánica. Existen evidencias de que una importante parte de los pacientes con COVID-19 que tienen que ser atendidos en la UCI desarrolla disfagia. Se han propuesto dos teorías:

• Que el SARS-COV-2 puede provocar daños en el sistema nervioso central y periférico y que esto provoque una disfunción motora y sensitiva de la deglución.
• Que en caso de situación crítica por COVID-19, la intubación endotraqueal, la traqueotomía y el fallo respiratorio pueden tener consecuencias negativas en la deglución y la función laríngea⁵.

LA DISFAGIA:

La disfagia supone una disfunción del proceso de deglución que conlleva la ingesta de comida, su masticación y el transporte de ésta desde la cavidad oral a través del esófago hasta el estómago. La disfagia puede encontrarse a nivel orofaríngeo o esofágico. La disfagia orofaríngea puede ser causada por anomalías estructurales o por alteraciones funcionales del sistema nervioso o muscular⁶.

Los factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de disfagia son: lesión en la laringe causada durante la intubación o la traqueostomía, debilidad neuromuscular, disminución de la sensibilidad orofaríngea o laríngea, daño cognitivo o consciencia disminuida, coordinación deteriorada entre respiración y deglución y el reflujo gastroesofágico⁵.

La disfagia no tratada puede provocar complicaciones como el riesgo de infección pulmonar por aspiración y la malnutrición que puede conllevar pérdida de peso y deshidratación. Ambas complicaciones pueden contribuir a un aumento de la mortalidad. Entre los síntomas que pueden indicarnos la existencia de disfagia orofaríngea encontramos, además de la dificultad para tragar, la dificultad para aclarar la garganta, la tos, la regurgitación o el reflujo⁷.

El diagnóstico de la disfagia estará dirigido a evaluar tanto su eficacia (capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de calorías y agua) como su seguridad (capacidad de que la ingesta se produzca sin complicaciones). Para realizar este diagnóstico se disponen de dos tipos de métodos de diagnótico^8,9,10:

1- MÉTODOS CLÍNICOS:

a) La historia clínica específica

b) La exploración física: consistirá en la exploración de la cavidad oral, la palpación del cuello y cabeza, exploración neurológica (pares craneales que participan en la deglución) o la auscultación de la deglución.

c) Métodos de cribado: entre ellos se encuentran:

– Eating Assessment Tool 10 (EAT-10): Método útil para el cribado de la disfagia en pacientes con la capacidad cognitiva preservada. Incluye 10 preguntas sobre la deglución que el paciente tiene que valorar entre 0 (sin problema) y 4 (problema serio). Un puntaje de más de 3 supone un riesgo elevado de presentar disfagia.

– MECV-V: Método de exploración clínica mediante bolos en una gama de volúmenes de 5, 10 y 20 ml y diferentes viscosidades (líquido, néctar y pudding).

Este tipo de test nos servirá para determinar si es necesario hacer exploraciones complementarias al paciente.

2- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

a) Videofluoroscopia (VFC): Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de diferentes volúmenes y viscosidades de un contraste hidrosoluble.

b) Fibrolaringoscopia (FEES): Método de diagnóstico que utiliza un fibroscopio flexible que es introducido a través de las narinas hacia la faringe. Se utiliza para evaluar la fase faríngea de la deglución y signos indirectos de alteración de las etapas orales y esofágicas. Las ventajas de esta prueba son que puede realizarse a los pies de la cama de los pacientes con movilidad limitada o en la UCI y que puede ser llevada a cabo repetidas veces.

Además, sería necesario evaluar también la higiene oral del paciente y realizar una evaluación nutricional.

El tratamiento de la disfagia está basado en técnicas adaptativas, compensatorias y rehabilitadoras^11,12,13:

-Las técnicas adaptativas consisten en el cambio en la estructura de la comida. Es posible estimular los receptores orales y el reflejo de la deglución a través de la dieta, mediante alimentos a distinta temperatura o de diferentes sabores. En el caso de xerostomía habrá que hidratar la mucosa oral a través de saliva artificial o con cubitos de hielo.

– Las técnicas compensatorias engloban cambios posturales y una correcta posición de la cabeza respecto al cuerpo durante la alimentación.

– La rehabilitación será llevada a cabo por un terapeuta especializado, utilizando ejercicios y maniobras deglutorias para cambiar y mejorar la fisiología de la deglución. Estas maniobras requieren que el paciente tenga un adecuado nivel de atención y comprensión. Entre estas maniobras se encuentran la deglución supraglótica, la deglución supersupraglótica, la maniobra de Mendelsohn, la deglución forzada o la maniobra de Masako. También se llevan a cabo técnicas de neurorrehabilitación realizando una estimulación periférica mediante la estimulación eléctrica neuromuscular de superficie, la estimulación eléctrica intrafaríngea o la estimulación farmacológica. O también se puede llevar a cabo una estimulación central mediante la estimulación transcraneal magnética repetitiva o la estimulación transcraneal por corriente eléctrica.

MANEJO DE LA DISFAGIA EN CASO DE COVID-19:

La alta infectividad del virus SARS-COV-2 ha obligado a tomar una serie de recomendaciones a la hora de realizar tanto la evaluación de la disfagia como su tratamiento.

Tanto durante la evaluación como durante el tratamiento de la disfagia los pacientes están predispuestos a toser y generar aerosoles, esto implica que en caso de que el paciente sea positivo para COVID-19, sea necesario tomar las medidas de seguridad correspondientes que supone el uso de mascarilla FFP2 o superior, protección facial completa, guantes, gorro y delantal desechable.

En caso de que el paciente sea positivo en COVID-19 o sospechoso de serlo se recomienda la utilización de test no instrumentales de cribado de la disfagia, como el EAT-10. Los test instrumentales (FEES Y VFC) se recomiendan solo en caso de COVID-19 positivo o sospechoso urgente y habría que realizarlos con el equipo de protección personal. Además, tanto el FEES como la VFC se podrían usar de forma acortada para minimizar la exposición al virus. En caso de que sea necesario realizar una prueba instrumental se aconseja la VFC siendo el paciente el que se autoadministre los bolos con las diferentes consistencias para limitar el contacto con el paciente y que al deglutir se coloque una mascarilla para evitar los aerosoles en caso de tos. Se recomienda no realizar la FEES de forma rutinaria debido al elevado riesgo de generar aerosoles y la imposibilidad para mantener la distancia de seguridad. Otra propuesta es realizar la evaluación y diagnóstico de la disfagia por teléfono o videollamada en el caso de pacientes ambulatorios. En pacientes hospitalizados, se realizará el test de volumen-viscosidad de forma acortada y utilizando un volumen intermedio de 10 ml con las tres consistencias (líquido, néctar y puding).

Se debe promover la alimentación y la higiene oral por parte del propio paciente y si éste no es capaz, utilizar las medidas de protección personal.

En cuanto al tratamiento, se recomienda realizar un tratamiento conservador que consista en la modificación de la dieta y la utilización de estrategias de deglución que no generen aerosoles. La telerehabilitación sería una opción a la hora de tratar una disfagia. No se recomienda el tratamiento activo (estimulación sensorial, deglución supraglótica o la maniobra de Meldensohn) en pacientes con COVID-19 por el riesgo de infección ya que todas estas maniobras pueden generar aerosoles. Por otro lado, la estimulación periférica, mediante la estimulación eléctrica neuromuscular, y la estimulación central, mediante la estimulación transcraneal podrían utilizarse de forma segura ya que durante su uso no se generan aerosoles¹³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Forchette L, Sebastian W, Liu T. A Comprehensive Review of COVID-19 Virology, Vaccines, Variants, and Therapeutics. Curr Med Sci. 2021 Dec;41(6):1037-1051.
2. Majumder J, Minko T. Recent Developments on Therapeutic and Diagnostic Approaches for COVID-19. AAPS J. 2021 Jan 5;23(1):14.
3. Atzrodt CL, Maknojia I, McCarthy RDP, Oldfield TM, Po J, Ta KTL, Stepp HE, Clements TP. A Guide to COVID-19: a global pandemic caused by the novel coronavirus SARS-CoV-2. FEBS J. 2020 Sep;287(17):3633-3650.
4. Péramo-Álvarez FP, López-Zúñiga MA, López-Ruz MA. Secuelas médicas de la COVID-19. Elsevier Sci. 2021 Oct;157(8): 388-394.
5. Osbeck Sandblom H, Dotevall H, Svennerholm K, Tuomi L, Finizia C. Characterization of dysphagia and laryngeal findings in COVID-19 patients treated in the ICU-An observational clinical study. PLoS One. 2021 Jun 4;16(6).
6. Dylczyk-Sommer A. Dysphagia. Part 1: General issues. Anaesthesiol Intensive Ther. 2020;52(3):226-232.
7. Aoyagi Y, Inamoto Y, Shibata S, Kagaya H, Otaka Y, Saitoh E. Clinical Manifestation, Evaluation, and Rehabilitative Strategy of Dysphagia Associated With COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2021 May 1;100(5):424-431.
8. Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellvi JM, Almirall J, García Peris P, Carrau R. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo. Cir Esp. 2007; 82(2):62-76.
9. Vidal Casariego A, Suárez Silva C, Lugo Rodríguez G, Pita Gutiérrez F, Almeida Seoane MªC, Rodríguez Ramos MªJ, Martínez Ramonde T. Utility of the EAT-10 in the detection of dysphagia in high-risk hospitalisation units at a university hospital: a cross-sectional study. Nutr Hosp. 2020 Dec 16;37(6):1197-1200.
10. Dziewas R, Michou E, Trapl-Grundschober M, Lal A, Arsava EM, Bath PM, Clavé P, Glahn J, Hamdy S, Pownall S, Schindler A, Walshe M, Wirth R, Wright D, Verin E. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. Eur Stroke J. 2021 Sep;6(3):LXXXIX-CXV.
11. Catini ME, Falduti A. Maniobras deglutorias utilizadas en el tratamiento de la disfagia orofaringea. AJRPT. 2020; 2(3): 45-49.
12. Wang Z, Song WQ, Wang L. Application of noninvasive brain stimulation for post-stroke dysphagia rehabilitation. Kaohsiung J Med Sci. 2017 Feb;33(2):55-61.
13. Fernández L, Cabrera N, Fernández D, Olcese L. Disfagia en tiempos de COVID-19. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2020;80: 385-394.