Cuidado de traqueotomía en unidad de cuidados intensivos (UCI)

6 agosto 2023

AUTORES

Andrea Martínez Calonge. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Irene López Mallén. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Sergio Plaza Salguero. Enfermero del Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
Marina Soto Bernal. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Vanesa Ginés Aranda. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Pablo García Urrutia. Enfermero del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La traqueotomía es un método de liberación y de protección de las vías aéreas, que se basa en la abertura anterior de la tráquea cervical y la colocación de una cánula para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Es un método empleado especialmente en unidades de cuidados intensivos, en pacientes en los que se prevé un periodo de ventilación mecánica prolongado, disminuyendo así el daño laríngeo que produce la intubación endotraqueal y aportando mayor comodidad al paciente. Existen varias formas de realizarla, pero la más extendida es la traqueotomía percutánea si las circunstancias del paciente lo permiten, debido a un menor número de complicaciones respecto a la traqueotomía quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Traqueotomía, procedimiento, cuidados.

ABSTRACT

Tracheotomy is a method of release and protection of the airways, which is based on the anterior opening of the cervical trachea and the placement of a cannula to maintain airway patency. It allows restoring ventilation, aspirating difficult secretions, among others. It is a method used especially in intensive care units, in patients in whom a prolonged period of mechanical ventilation is expected, thus reducing the laryngeal damage caused by endotracheal intubation and providing greater comfort to the patient. There are several ways to perform it, but the most widespread is percutaneous tracheostomy if the patient’s circumstances allow it, due to fewer complications compared to surgical tracheostomy.

KEY WORDS

Tracheotomy, procedure, care.

DESARROLLO DEL TEMA

La traqueotomía se refiere a la apertura quirúrgica de la pared anterior de la tráquea, a la altura del segundo o tercer anillo traqueal, por debajo del cartílago cricoides; es un método de liberación y de protección de las vías aéreas, basado en la abertura anterior de la tráquea cervical y la colocación de una cánula para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Permite restablecer la ventilación, disminuir el espacio muerto (al evitar el paso del aire por las cavidades nasal y bucal, la faringe y la laringe) y proteger el árbol traqueobronquial en caso de broncoaspiraciones si la cánula posee balón. Existen varias técnicas, y la vía puede ser quirúrgica, percutánea o endoscópica. Habitualmente se realiza en el quirófano o en el servicio de cuidados intensivos, y en menor medida en una situación de emergencia, en el contexto prehospitalario o en el servicio de urgencias (actualmente esta técnica ha sido sustituida por otras vías de acceso)^1,2,3.

El término traqueostomía hace referencia a la creación de una apertura similar a la traqueotomía, pero seguida de la fijación de la tráquea a la piel del cuello. Ésta tiene generalmente como objetivo establecer una apertura más definitiva. Hoy en día ambos términos se utilizan indistintamente².

La traqueotomía es el procedimiento quirúrgico más común en las unidades de cuidados intensivos (UCI), aunque con grandes disparidades entre los equipos médicos en términos de frecuencia (5-54%) y modalidad (quirúrgica o percutánea), por lo que el momento más adecuado para su implementación es aún controvertido. Este procedimiento proporciona una vía aérea estable, facilita el destete pulmonar del respirador y disminuye la lesión laríngea producida por la intubación endotraqueal, mejorando así la comodidad del paciente y las actividades diarias. Se realiza con frecuencia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria y en pacientes con traumatismo traqueal. Las principales indicaciones incluyen: protección y acceso a la vía aérea para remover secreciones traqueobronquiales excesivas, ventilación mecánica prolongada, obstrucción de la vía aérea superior y reducción del espacio muerto para facilitar el destete ventilatorio, entre otras^2,4.

Sin embargo, su utilidad, indicaciones, duración y técnicas son todavía objeto de debate. La ventilación mecánica a largo plazo es la situación más común para su indicación en pacientes de UCI. Se pueden realizar traqueotomías tempranas y tardías; ésta debe ocurrir tan pronto como la necesidad de intubación prolongada (mayor de 14 días) sea identificada. La predicción precisa de esta duración sigue siendo difícil de alcanzar, ya que el mejor momento para realizarla es individualizado según el paciente^4,5.

La traqueotomía en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se considera necesaria tras una intubación orotraqueal prolongada o cuando se prevé un destete dificultoso y largo. La realización de una traqueotomía tras 7-10 días de una ventilación mecánica invasiva se asocia con una potencial reducción de la duración de la ventilación y de los días de ingreso en UCI, especialmente en pacientes con debilidad muscular, fallo en el intento del destete, reserva respiratoria limitada y con abundantes secreciones espesas⁶.

En otras ocasiones, la traqueotomía es considerada en casos de extubación fallida. El equipo médico debe predecir el fracaso de extubación y la duración de la ventilación para realizar traqueotomía sin demora, pero la predicción de la duración de la ventilación es una «ciencia» inexacta. La duración de ventilación mecánica y el éxito de la extubación dependen de la gestión de la unidad en su conjunto (en particular, el adecuado tratamiento de una infección, el equilibrio agua-sodio y ácido- equilibrio de base, nutrición y sedación)⁵.

Además, las ventajas reales o potenciales de la traqueotomía deben sopesar frente a sus riesgos, que son poco frecuentes pero a veces graves. Las ventajas son una reducción de las lesiones faringolaríngeas, menor riesgo de sinusitis, requisitos de sedación reducidos, una mejor higiene bucofaríngea, mayor comodidad del paciente al facilitar la comunicación, mantenimiento de la deglución, posible cierre glótico, reinserción más sencilla en casos de decanulación accidental y destete más fácil de ventilación mecánica ⁵.

El período de decanulación de traqueotomía se produce cuando el paciente pasa de una situación de dependencia a una situación de independencia, ya que las vías aéreas superiores tienen condiciones respiratorias adecuadas, con poco o ningún apoyo ventilatorio necesario⁴.

Indicaciones:

Las indicaciones principales de la traqueotomía en los adultos son³:

• Dificultad respiratoria alta con intubación orotraqueal (IOT) imposible o contraindicada. La IOT es imposible cuando existen dificultades mecánicas para el acceso a la laringe como una gran destrucción tisular maxilofacial, edema laríngeo intenso, espasmo laríngeo reflejo irreducible, diplejía laríngea en cierre, tumor faringolaríngeo obstructivo, sospecha de fractura inestable de la columna cervical que conlleva dificultades para la IOT, entre otros. Además, la IOT está contraindicada en caso de traumatismo laringotraqueal externo o de cuerpo extraño obstructivo.

• La necesidad de una ventilación asistida de larga duración (más de 21 días). La intubación a largo plazo expone a lesiones mucosas laríngeas, con un riesgo de granuloma, de estenosis y de bloqueo de las articulaciones cricoaritenoideas por anquilosismo. La traqueotomía no expone a este riesgo de lesión laríngea. Una traqueotomía precoz (antes de 7-10 días) reduciría este riesgo. Cuando existe una indicación de una ventilación asistida prolongada, la indicación de una traqueotomía debe establecerse a partir del quinto o séptimo día. Algunos equipos proponen realizarla en un plazo de 72 horas en estos pacientes. Sin embargo, la realización de una traqueotomía precoz no es un método de prevención de las neumopatías adquiridas con ventilación mecánica ni reduce su mortalidad.

• Una retirada de la ventilación mecánica difícil o prolongada, o una contraindicación para pasar a una ventilación no invasiva tras la extubación. Gracias a que reduce los espacios muertos y, por tanto, el esfuerzo respiratorio, la traqueotomía mejora el bienestar de los pacientes y disminuye las necesidades de sedación. Por tanto, permite disminuir la duración de la ventilación mecánica.

• Una necesidad de continuar la protección de las vías aéreas superiores.

Clasificación:

Mayormente distinguimos 2 tipos²:

-Traqueotomía quirúrgica (TQ): consiste en la disección de los tejidos pretraqueales e inserción de una cánula de traqueotomía bajo visión directa de la tráquea. Puede realizarse en un quirófano o en la cabecera del paciente.

-Traqueotomía percutánea (TP): consiste en la introducción de una cánula traqueal mediante disección roma de los tejidos pretraqueales, utilizando una guía por técnica de Seldinger. Se realiza una punción con aguja para introducir una guía metálica entre dos anillos traqueales. A continuación, se utiliza esta guía para introducir sobre ella un dispositivo de dilatación, tras lo que se inserta la cánula de traqueotomía. La técnica puede ser anterógrada (de la piel hacia la tráquea) o retrógrada (de la cavidad oral hacia la piel). Es el método estándar realizado en UCI^2,3,5.

Ninguna de las dos técnicas ha demostrado ser superior en cuanto a mortalidad o incidencia de complicaciones mayores (dificultad respiratoria, shock hemorrágico, estenosis traqueal). La técnica quirúrgica presenta un riesgo de complicaciones o mortalidad similar al de la técnica percutánea, excepto por la infección e inflamación en el estoma, que es menor con la técnica percutánea, además de estar ésta relacionada con un tiempo operatorio más corto. No se recomienda una técnica específica con el objetivo de disminuir la dificultad técnica, las complicaciones o la mortalidad. Se recomienda la técnica percutánea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas^2,5.

En cuanto al dispositivo utilizado para hacer las cánulas de traqueotomía, se pueden clasificar en dos grandes grupos: cánulas metálicas y plásticas. Las cánulas de metal pueden ser de acero inoxidable o plateadas. Las cánulas de plástico suelen estar hechas de silicona o PVC (cloruro de polivinilo), más ligero y menos costoso. Las cánulas de plástico son muy utilizadas. El PVC permite que el tubo sea flexible, sin perder la forma, pero aumentan la posibilidad de adherencia de las secreciones y coágulos. Por el contrario, las de silicona, al ser menos porosas permiten menor adherencia a la pared interna del tubo. También existen unas cánulas flexo-metálicas, con una espiral de acero inoxidable en el medio de un cuerpo de silicona, lo que otorga mayor flexibilidad y resistencia. Los anillos metálicos reducen la compresión y/o torsión de la cánula. Existen diferentes longitudes para adaptarse a cada caso en concreto^4,7.

Por tanto, en cuanto al material y forma empleados, se pueden clasificar de la siguiente manera^1,3:

-En función del material:

1. Metálicas, no se integran al respirador.

2. Cloruro de polivinilo (PVC). Termolábiles, se adaptan al respirador.

-En función de la forma:

1. Anguladas.

2. Curvas, con el propósito de mejorar la adaptación a la tráquea.

-Con o sin balón:

1. Las cánulas con balón están indicadas siempre que el paciente deba ventilarse o si existen trastornos de la deglución con broncoaspiración, para proteger las vías aéreas inferiores. Las cánulas están provistas de un balón de baja presión cuya forma distribuye la presión sobre una superficie mayor que los antiguos balones fusiformes. La presión ha de ser comprobada con un manómetro para no exceder la presión capilar mucosa (menos de 30 mmHg).

2. Las cánulas sin balón son útiles en las traqueotomías a largo plazo, cuando la ventilación no es necesaria, o en las fases de retirada de la traqueotomía.

-Fenestradas o no fenestradas: Las cánulas fenestradas tienen una abertura tamizada en su curvatura, lo que limita el riesgo de granulomas. El objetivo es que esta abertura se sitúe frente a la subglotis para permitir la espiración por la vía natural cuando se obtura la cánula. Estas cánulas fenestradas se utilizan con una cánula interna fenestrada o con una cánula interna no fenestrada cuando el soporte respiratorio es necesario.

-Cánulas con o sin cánula interna:

1. La cánula interna puede retirarse y limpiarse con frecuencia, dejando la cánula externa colocada, lo que evita tener que realizar una recanulación urgente. La cánula interna puede ser fenestrada o no.

2. Las cánulas sin cánula interna se emplean sobre todo en la fase preoperatoria (necesidad de movilizar con frecuencia la cánula en cirugía laríngea) o en pacientes obesos (posibilidad de adaptarla longitud de la cánula introducida en la tráquea).

-Con o sin válvula fonatoria: La válvula fonatoria sólo se plantea en los pacientes que no requieran ventilación, con una cánula sin balón. Se adapta a una cánula interna fenestrada. La válvula fonatoria se abre con la inspiración y el aire penetra a través de la cánula. En la espiración, la válvula se cierra, oponiéndose a la salida del aire espirado a través de la cánula, que pasa a través del plano glótico gracias al sistema de ventanas.

Procedimiento:

Las unidades de cuidados intensivos deben definir un procedimiento estándar para la traqueotomía percutánea, y así evitar las posibles complicaciones. Además, se deben observar las reglas para optimizar la seguridad del paciente. Se podría indicar los siguientes puntos: personal médico y paramédico requerido, pruebas de laboratorio y radiografías necesarias antes de la cirugía, equipo requerido para el manejo de la vía aérea, posición del paciente, método de ventilación, tipo de analgesia, formas de verificar la posición del tubo de traqueotomía al final del procedimiento, y modalidades para monitorear al paciente tras la cirugía⁵.

Para la realización de la técnica se precisa⁸:

2 jeringas de 10 ml.
2 agujas intramusculares.
1 aguja subcutánea.
Gasas y compresas estériles.

El material de traqueostomía incluido en el set quirúrgico sería⁷:

Pinzas de traqueostomía.
Porta agujas.
Tijeras de punta roma.
Pinzas sin dientes.
3 mosquitos de hemostasia.
SF en ampollas.
Anestésico local.
Lubricante estéril.
Set de cánula de traqueostomía.

En cuanto al material de control de la vía aérea se encuentran⁷:

Laringoscopio.
Tubo del mismo número que el que tiene el paciente.
Jeringa de 10 ml.
Hoja de bisturí.
Venda y gasas.

El procedimiento de traqueotomía percutánea seguiría estos pasos⁸:

Obtener todo el material descrito anteriormente necesario para su realización y comprobar que se encuentra en óptimas condiciones.
Comprobación del balón o neumotapón traqueal evidenciándose una posible rotura o fugas (con una jeringa de 10 ml con aire).
Personal adecuado (mínimo 2 enfermeras): una encargada de la maniobra de retirada del tubo endotraqueal (desinflar el balón del tubo endotraqueal y retirarlo hasta la entrada de la laringe por encima de las cuerdas vocales) y de la vigilancia de la ventilación del paciente; la otra se encargará de llevar a cabo la técnica.
Localizar la zona de incisión (palpar el cartílago cricoides).
Infiltración del anestésico local.
Hacer una incisión en el lugar de inserción elegido (entre el segundo o tercer anillo traqueal).
Conectar el catéter del kit de traqueotomía percutánea a la jeringa y rellenar ésta con SF (aproximadamente 5 ml). Pinchar en la línea media de la inserción y en dirección caudal, evitando que la guía metálica se dirija hacia la faringe. Introducir la aguja hasta que se observe aire debido al burbujeo del suero de la jeringa, que confirmará la entrada de la aguja y el catéter en la tráquea.
Dejar el catéter en el sitio de incisión retirando la aguja y la jeringa.
Conectar la guía o fiador al catéter y comenzar a introducir ésta, por lo menos 10 cm en la tráquea.
Retirar el catéter con cuidado para no extraer la guía metálica.
Pasar el dilatador sobre la guía metálica, introducirlo suavemente, dilatando tanto los tejidos como la pared traqueal.
Retirar el dilatador.
Con la pinza dilatadora cerrada, pasar la guía metálica a través del orificio de la punta, hasta que ésta asome por el orificio de la parte curva de la pinza. Introducir ésta siguiendo el recorrido de la guía metálica hasta notar una resistencia con la pared traqueal.
Abrir la pinza para dilatar las paredes de la tráquea. Movilizar la pinza en el interior de la tráquea con un movimiento suave hacia delante y hacia atrás, para posteriormente retirarla manteniendo la pinza abierta.
Introducir la cánula a través de la guía metálica, que se extraerá una vez introducida la cánula.
Inflar el neumotapón o balón de la cánula con el mínimo aire para producir el sello.
Realizar una aspiración a través de la cánula por tal de limpiar la vía aérea de sangre y/o secreciones, impidiendo la obstrucción de la misma.
Una vez insertada la cánula de traqueotomía, podemos conectar la tubuladura de la ventilación mecánica a la misma, comprobando que la ventilación sea correcta.
Desinflar el balón del tubo endotraqueal y retirarlo.
Comprobación radiológica de la cánula y de la posible presencia de complicaciones.

La Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, propone las siguientes recomendaciones para su correcta realización en caso de que el paciente sea positivo en COVID-19⁹:

Utilización de material quirúrgico de traqueotomía estándar.
En la medida de lo posible, evitar sistemas de corte y coagulación eléctricos, ultrasónicos o de cualquier sistema que pueda esparcir macropartículas aéreas. Utilizar preferentemente material frío y sistemas de hemostasia convencionales.
Utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antivírico.
Realizar la traqueotomía en quirófano o habitación de intensivos aislada y, si es posible, con sistema de presión negativa.
Permanecer durante la técnica el mínimo personal indispensable.
Realización de la traqueotomía por el personal más experimentado, utilizando el mínimo tiempo posible.
Utilizar las medidas de protección adecuadas (según la normativa del Servicio de Medicina Preventiva de cada centro): equipo de protección individual, bata, gorro y calzas desechables e impermeables. Protección ocular y facial de pantalla completa plástica desechable estanca. Mascarilla de protección N95 (FFP2 o FFP3). Utilizar preferiblemente doble guante quirúrgico.

Cuidados de enfermería:

El paciente con traqueotomía necesita una estrecha vigilancia y cuidados específicos. El cuidado de la misma debe estar basado en conocimientos y habilidades, además del abordaje de la práctica profesional y el uso oportuno de los instrumentos adecuados, evitando las posibles complicaciones que podrían presentarse. Es importante señalar que muchas de estas complicaciones son modificables con una adecuada atención de enfermería, si se utilizan en base a protocolos para el cuidado del paciente^4,10.

Entre los principales cuidados se encuentra: mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección, buscar estrategias para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación, educar al paciente o informar sobre su manejo, complicaciones, etc.¹.

Los principales recursos materiales para su manejo son¹:

• Equipo para aspiración de secreciones.

• Gasas estériles.

• Solución estéril para irrigación o SF.

• Solución antiséptica (como clorhexidina acuosa).

• Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía, o en su defecto una venda.

• Guantes desechables no estériles.

• Guantes quirúrgicos estériles (dos pares).

• Mascarilla quirúrgica o FFP2 (en función de la patología del paciente).

• Bolsa para desechos.

Los pasos para realizar la técnica serían ¹:

1. Higiene de manos.

2. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación.

3. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente.

4. Colocarse las lentes de protección, mascarilla y guantes desechables.

5. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para irrigación y antiséptica.

6. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe si es preciso y cuando sea preciso.

7. Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo.

8. Valorar el estado del estoma, enrojecimiento, edema, datos de infección y hemorragia.

9. Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del paciente).

10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos.

A) Opción de cuidados sin cambio de cánula.

• Colocarse los guantes estériles.

• Realizar la cura del estoma con SF.

• Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas con solución antiséptica o secar el exceso de humedad con gasas estériles.

B) Opción de limpieza de cánula.

• Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna girando el seguro 90º en el sentido de las manecillas del reloj, tirando suavemente hacia fuera siguiendo su propia curvatura. Con la misma mano sujetar las aletas de la cánula.

• Aplicar la fuente de oxígeno.

• Colocar la cánula interna en solución antiséptica y dejarla sumergida por 5 minutos aproximadamente.

• Colocarse los guantes estériles e iniciar la limpieza de la cánula, asegurándose de limpiar la luz interior utilizando un cepillo o en su defecto un hisopo estéril, en una forma total y profunda. Examinar la luz de esta y cerciorarse que quede extremadamente limpia.

• Enjuagar la cánula utilizando solución para irrigación o fisiológica.

• Secar la parte interior (luz) de la cánula y el borde exterior, no secar la superficie externa de la cánula, ya que se puede utilizar esta humedad como lubricante al momento de introducir nuevamente la cánula interna.

• Retirar la fuente de oxígeno.

• Insertar la cánula interna, tomándola del reborde externo e introducirla siguiendo su curvatura.

• Cerrar la cánula interna girando 90º y seguir el sentido de las manecillas del reloj hacia arriba.

• Verificar que la posición de la cánula interna esté segura, tirando suavemente de ella.

• Volver a aplicar oxígeno o el ventilador, según sea el caso.

En este estudio se proponen dos tipos diferentes de cura, comprobando una menor infección en los pacientes en los que se había empleado povidona yodada¹¹:

SF + Povidona yodada 10% (cura plana):

Las curas se realizarán cada 12h (M y T) y siempre que sea necesario.

1. Colocación de mascarilla (quirúrgica o FFP2).

2. Realizar higiene de manos.

3. Ponerse guantes limpios para proceder a la retirada del apósito y cinta de sujeción de la cánula evitando desplazamientos y erosiones, tanto traqueales como periestomales.

4. Mientras la auxiliar de enfermería mantiene asegurada la cánula sin sujeción, la enfermera retira los guantes limpios, realiza higiene de manos y se coloca los guantes estériles.

5. La auxiliar aproxima gasas estériles impregnadas en SF con las que la enfermera procederá a limpiar la zona periestomal con “arrastre” circular desde la zona interna hacia el exterior (una gasa para cada pasada). En este momento se observará el aspecto del estoma y las características del exudado si lo hubiera.

6. Antisepsia de la zona con gasas impregnadas de povidona yodada al 10%.

7. Colocar un apósito alrededor del estoma, para evitar decúbitos y maceración de la piel. Cambiarlo cuantas veces sea necesario, para que el estoma esté limpio y seco.

8. Cambiar la cinta de sujeción las veces que sea necesario, procurando que la cánula quede bien sujeta y la cinta no oprima demasiado el cuello.

2) Prontosán solución (polihexanida): se seguirán los mismos pasos que con la anterior cura, pero con Prontosán en lugar de povidona yodada.

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