Cuidados de enfermería e impacto en la salud emocional de la mastectomía en la mujer.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. David Fleta Canales.  Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa, Zaragoza.
  5. Paula Sánchez Dauden. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico, Zaragoza.
  6. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las mujeres tras someterse a una mastectomía experimentan un conjunto de cambios físicos, psicológicos y sociales. Por lo que, el programa del espejo se desarrolla para aportar los conocimientos necesarios para que la mujer tenga las herramientas para afrontar su nueva imagen corporal, además, las enfermeras tienen que brindar un asesoramiento holístico y los conocimientos adecuados para hacer frente esta enfermedad crónica y todos los aspectos de salud emocional que genera el cáncer de mama.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, mastectomía, educación para la salud, imagen corporal, salud emocional, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

After undergoing a mastectomy, women experience physical, psychological and social changes. Therefore, the mirror program is developed to provide the necessary knowledge so that women have the tools to confront their new body image. Nurses need to provide holistic care and knowledge to confront this chronic disease and all the emotional health aspects of breast cancer.

KEY WORDS

Breast cancer, mastectomy, health education, body image, emotional health, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es un problema de salud a nivel mundial más frecuente entre la población femenina. Se estima que la franja de edad en la que se diagnostican el mayor número de casos está entre los 45 y 65 años. En 2018, a nivel mundial se diagnosticaron alrededor de 2 millones de casos nuevos de cáncer de mama. Actualmente, es el tumor más frecuente en la población femenina1,2.

El tratamiento para el cáncer de mama está compuesto por varias modalidades terapéuticas que se combinan para que el paciente tenga un plan de tratamiento lo más adecuado a sus características y aumenten todas las posibilidades para que la enferma supere la enfermedad. Para ello todos los hospitales tienen un protocolo común, en el que el tratamiento va guiado por una serie de pautas y protocolos que se basan en la última evidencia científica. Según varios factores, el tratamiento de elección será uno u otro. Los factores que barajan la elección de tratamiento dependen de la paciente y el tumor.

Relacionados con la paciente tenemos factores como la edad, el estado de salud general, otras enfermedades que padezca y el deseo del paciente. Los factores a tener en cuenta relacionados con el tumor son: el tipo de tumor, su localización y el tamaño y la afectación de los ganglios u otros órganos del cuerpo. La cirugía, radioterapia y quimioterapia son las principales modalidades de tratamiento del cáncer de mama. Aunque podemos encontrar otros tipos de tratamientos específicos para ciertos tumores (inmunoterapia, hormonoterapia…)1,3.

Concretamente, la cirugía es la terapia más antigua empleada en el tratamiento de cáncer. La mastectomía es una cirugía que se realiza para extirpar el tejido mamario de una mama por completo para prevenir o tratar el cáncer de mama. Es una opción de tratamiento que puede ir acompañada de otro tipo de tratamiento, como por ejemplo la radioterapia.

JUSTIFICACIÓN

La enfermedad, el tratamiento y la aceptación de esta, habría que sumarle el matiz psicosocial que conlleva el cáncer de mama, puesto que, el pecho es un constructo que se representa para la mujer como un órgano de feminidad, fertilidad e incluso sexualidad4.

Desde la antigüedad y a lo largo de la historia, las diferentes culturas y sociedades han idealizado estéticamente el pecho de la mujer, dándole una connotación sexual, siendo un condicionante que ha ido en detrimento a la normalización de la pérdida de esta parte del cuerpo. Hoy en día, esto se ha acentuado ya que se ha establecido unos cánones de belleza muy estereotipados impulsados mayormente por culto al cuerpo, la sociedad y los medios de comunicación. La unión de dos conceptos como el pecho de la mujer y el atractivo sexual han generado no solo un impacto a nivel físico, sino que también psicosocial, en lo que supone la realización de la mastectomía en la mujer, generando una inseguridad no experimentada en el sexo masculino en este aspecto4,5.

Por último, el pecho está estrechamente relacionado con la maternidad y lactancia de la mujer. El diagnóstico de esta enfermedad puede suponer la renuncia del deseo de tener hijos y asentar un sentimiento de culpabilidad, ya que la lactancia es significado de unión materna y buen cuidado en el desarrollo del bebé.

Como consecuencia de todos los factores anteriores, la mujer no solo soporta la pérdida de un órgano, sino que sufre un cambio físico agresivo, que conlleva a adaptarse a su nueva imagen corporal, manejo de la autoestima e identidad personal. Estos aspectos no son fáciles y pueden verse dañados, desembocando en una disminución de la calidad de vida de la mujer.

En conclusión, el papel de la enfermería es esencial para prevenir y disminuir los riesgos a los que se expone una mujer con mastectomía a través de la empatía con la paciente y su entorno, haciendo un acompañamiento consciente en todo el proceso de la enfermedad y paliando así su impacto. Es por ello, que la revisión narrativa expuesta a continuación, se centra en la educación para la salud que deberían de recibir las mujeres mastectomizadas previa a la intervención quirúrgica y postoperatoria, así como la importancia del papel de enfermería en relación a su salud emocional.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Conocer los programas y cuidados de enfermería en relación a la salud emocional y mental de la mujer recién mastectomizada.

Objetivos específicos:

  • Explorar las intervenciones educativas previas y posteriores a la intervención quirúrgica.
  • Conocer las herramientas de comunicación y evaluación que dispone la enfermería.
  • Descubrir aquellos motivos, sentimientos y pensamientos que experimenta la mujer al mirarse al espejo tras la intervención quirúrgica.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión narrativa de la literatura encontrada en los idiomas español e inglés, llevándose a cabo durante el mes de febrero de 2023; a través de las bases de datos electrónicas PubMed, Cuiden Plus y Cinahl. Además de la ayuda de las páginas webs de la Asociación Española Contra el Cáncer (AEECC) y BreastCancer.org.

RESULTADOS

Educación para la salud en mujeres mastectomizadas: Programa del espejo:

La ciencia está muy avanzada y hoy en día la reconstrucción mamaria es una de las opciones más elegidas, pudiendo mejorar la imagen corporal de la mujer, aun así, muchas mujeres tienen dificultades para adaptarse a su nueva imagen y aspecto modificado tras una mastectomía6.

En la literatura enfermera se encuentran varios estudios que se centran en la experiencia de verse a sí misma en un espejo los primeros días después de haber sido intervenidas de la mastectomía. Con este tipo de estudios se intenta descubrir aquellos motivos, sentimientos y pensamientos que experimenta la mujer al mirarse al espejo, pues, no se puede comparar ver la incisión de la mutilación de un órgano tan importante para la mujer mirando hacia abajo, en lugar de estar viéndose frente a un espejo6,7,8.

La falta de información de necesidades, apoyo social y síntomas comunes son factores que influyen de manera negativa en los aspectos psicológicos y sociales y como consiguiente, la calidad de vida de la superviviente de cáncer de mama. Verse en un espejo los primeros días tras ser intervenida puede suponer un paso para afrontar la fase de incertidumbre a las que las mujeres se someten en esta situación7.

Desarrollo de intervención educativa preoperatoria:

W. M. Freysteinson et al. (2015), realizaron un estudio sobre los programas educativos con un espejo en mujeres mastectomizadas con el objetivo de lidiar esta primera etapa posoperatoria con el apoyo, la información, resolución de dudas y preocupaciones de las supervivientes de cáncer de mama, de forma que pudiera generar un impacto positivo en la aparición de ansiedad e imagen corporal. Existen muchos momentos en los que la mujer puede ver su incisión de la mastectomía, por ello, dependiendo de las circunstancias de cada paciente, es primordial, brindar con la oportunidad de realizar intervenciones preoperatorias sobre educación en mastectomía. Las enfermeras forman a las mujeres que se van a someter a la intervención, generando en ellas un estado de menor ansiedad e incertidumbre. La enfermera es el miembro adecuado para apoyar en el proceso de la imagen corporal, pues son las que tienen el contacto más estrecho con la paciente tanto en el proceso preoperatorio como postoperatorio7.

Este estudio seleccionó a varias enfermeras formadas en la materia para educar a las pacientes antes de su operación quirúrgica sobre la utilización de espejos para poder ver por primera vez su mastectomía, independientemente de cuándo y dónde se descubra por primera vez la incisión7.

Un informe final de 2013, Freysteinson W.M. et al. habla de la necesidad de claridad con la mujer antes de la cirugía sobre la opción de usar un espejo, ilustrando que, la finalidad de esta intervención es ayudar en el proceso postoperatorio, incluso, empoderar a la mujer y que sea ella misma quien demande el espejo cuando la enfermera retire el vendaje o apósito. Otro aspecto para considerar en las intervenciones preoperatorias es detallar sobre los sentimientos que puede llegar a experimentar. Cualquier emoción y reacción hacia la experiencia de verse a sí misma tras la modificación de su imagen corporal, es normal y válida8.

Las ventajas de estas intervenciones, antes de uno de los acontecimientos más duros para una mujer con cáncer de mama, es la ocasión de conversar, normalizando la experiencia y reducir sentimientos de angustia, depresión o ansiedad6,7. Como pilar básico de la enfermería, hay que educar a la paciente sobre cómo se verá tras la operación, aliviando sus expectativas, esperanzas o temores. Combatir sus malos pensamiento tras la operación puede reducirse dando ánimos y energía para que pueda llegar a tener unos instantes de sanación reflexiva6.

La educación no solo debe basarse en los beneficios psicológicos y sociales que puede proporcionarle esta intervención. La enfermera debe proporcionar educación para el autocuidado de la herida y los drenajes tras la cirugía, e incluso tantear la posibilidad de una reconstrucción mamaria, en el caso de que sea posible7.

Desarrollo de intervención educativa postoperatoria:

Una vez realizada la mastectomía, la enfermera debe ofrecer a la mujer la oportunidad de mirarse en un espejo. La razón para que la paciente decida querer verse en el espejo suelen ser para cuidar la incisión y drenaje o meramente por curiosidad del cambio. Existe la posibilidad de experimentar miedo y deseo a la vez y no querer enfrentarse a la experiencia. Es una decisión propia e individual. Quizás, la opción más idónea para ofrecer a la mujer verse en el espejo es cuando se va a realizar la cura de la herida y cuidado del drenaje6.

En el estudio de W. M. Freysteinson et al. (2015) el 50% de las mujeres quería que hubiese alguien acompañándolas en la experiencia, mientras que la otra mitad prefería estar sola. La paciente, en el caso de acceder a enfrentarse a la experiencia de verse en el espejo, es quien decide si quiere estar acompañada, con el cónyuge o allegados, con enfermera o sola7.

Se debe conocer los deseos de la mujer y aunque, lo ideal es tener una primera toma de contacto antes de la intervención, como hemos mencionado anteriormente, explicando todo el procedimiento para facilitar esta experiencia. Muchas de las ocasiones, la falta de tiempo en los hospitales puede generar una escasez de información sobre esta intervención que puede ser muy beneficiosa para paliar el primer impacto. Así, siempre hay que tener una comunicación abierta con la paciente y preguntar si conoce la experiencia del espejo. En el caso de que la conozca, facilitará a la enfermera el proceso de educación, pero se volverá a preguntar por preferencias y cómo quiere que transcurra la situación; sin embargo, si no la conoce, será imprescindible dedicar un tiempo para que conozca y decida la opción de pasar por esta experiencia7,8.

La enfermera y el espejo:

Reiterando, cada mujer es única y tiene una decisión individual, por esta razón, hay que proporcionarle diferentes alternativas. Los conocimientos de la enfermera con la información obtenida de la paciente deben dar como resultado una herramienta para realizar la intervención de forma individualizada y que esta experiencia sea lo más beneficiosa y positiva posible.

Teniendo en cuenta varias circunstancias, no siempre podrá realizarse esta intervención en el ámbito hospitalario. En ocasiones el alta se realiza antes de ser curada la paciente. La enfermería de atención primaria o domiciliaria debería actuar con las mismas herramientas para fomentar esta práctica del espejo fuera de los hospitales y no solo dentro de ellos.

La enfermera instruye en considerar utilizar un espejo pequeño para ver la incisión e ir aumentando de forma gradual con un espejo mediano y luego de cuerpo entero para reducir el impacto de visualización en el espejo. Otra opción, ya mencionada, podría ser llevar un espejo de bolsillo y ofrecerle observar la incisión cuando se va a realizarla cura de la herida. Estas opciones podrían ser un objetivo para que la mujer, al ser dada de alta, haya podido tener un primer contacto con su nueva realidad6,7,8.

Herramientas de comunicación y evaluación:

Las enfermeras que trabajan en las unidades de oncología y más concretamente, con cáncer de mama tienen que desarrollar habilidades para interpretar el lenguaje que la paciente ha utilizado y pueda evaluar las emociones y sentimientos que ha experimentado frente al espejo. Es posible, que la experiencia del espejo debería tener alguna pregunta preparada cuando la paciente se encuentre frente al espejo y la enfermera esté presente. Preguntas sobre la imagen corporal, la apropiación de su cuerpo o distanciamiento de este y sentimientos encontrados, para posteriormente poder registrar y hacer evaluaciones psicosociales y cuestionarios6, además ayudará a la paciente a abrirse más en la forma de expresar lo que siente al generar preguntas más concretas y no tan amplias. Los silencios, enfados, lágrimas o cualquier reacción también son respuestas válidas.

Es preciso investigar sobre el buen uso de los espejos en futuras investigaciones sobre esta intervención tan innovadora. Por ejemplo, la iluminación o espejos adaptados a circunstancias son algunas de las opciones. Los efectos que tiene en las mujeres sobre la satisfacción y aceptación y ver realmente si estas intervenciones podrían mejorar la imagen corporal. Son un campo nuevo para la enfermería con poca literatura y no conocidas, pudiendo generar inseguridad en su práctica8; no obstante, pueden ser fructuosas para conocer más de cerca cómo sienten ellas la experiencia y poder comprender mejor su universo.

En cuanto a la evaluación de la imagen corporal es una de las mayores dificultades que se encuentra en la literatura de este ámbito. Existen problemas en el concepto, ya que la imagen corporal coincide con la sexualidad y autoconcepto, tales como el atractivo físico, la feminidad y la confianza en sí mismas. Una escala apropiada a las pacientes con cáncer de mama:

  • Escala de imagen corporal para pacientes oncológicos (anexo I): es una escala que consta de 10 ítems con un rango de 0 (“nada”) a 3 (“mucho”) y que trata dimensiones comportamentales, afectivas y cognitivas. Puntuación de 0 a 30, el cual, mayor puntuación mayo deterioro de la IC9.

 

Son herramientas que pueden servirnos para orientar en qué estado se encuentran y poder evaluar a largo plazo la evolución de la paciente.

 

Experiencias de mujeres mastectomizadas:

W. M. Freysteinson et al. (2012) en un estudio anterior recogieron la experiencia de 12 mujeres mastectomizadas, el cual se grabaron conversaciones y se sintetizó en tres aspectos clave: el cuerpo, los pensamientos y la influencia en otras personas.

En cuanto al cuerpo, desvela la duda de varias mujeres si querían mirarse o no, apoderándoles la curiosidad natural. Otros motivos por los que decidieron dar el paso fue la necesidad de conocer cómo cuidar la mastectomía y drenajes.

Un pensamiento de una mujer del estudio fue: “el espejo te hace pensar como tú necesitas mejorarte a ti mismo y qué hacer con uno mismo”, pues en el espejo te ves de diferentes formas: con los ojos físicos, con el ojo de la mente y la percepción de lo que ves, generando en las mujeres muchos sentimientos y emociones diferentes en el mismo instante: shock, ira, sorpresa, frustración, miedo, tristeza e incluso alivio y felicidad.

Referente a la influencia de otras personas, varias mujeres mencionaron que tenían familiares o amigos que les apoyaron en todo momento, y que podían apoyarse en ellos. Otras describieron que algunas personas podrían ser ofensivas o indiferentes a su aspecto. También mencionaron el trato de los médicos y enfermeras: por un lado, algunas mujeres narraban la falta de habilidades de comunicación o atención deficiente ante la situación que estaban viviendo. Concretando en el trato enfermero una mujer sugirió que la enfermera podría mejorar la forma de formular las preguntas a las mujeres para que ellas puedan expresarse más abiertamente. No valen preguntas como: “Cómo estás” sino hacerla más compleja y específica como por ejemplo “¿Cómo estás realmente hoy, cómo te sientes realmente?6.

Un año más tarde, Freysteinson W.M et al. (2013), registran en otro estudio sobre experiencias de las enfermeras, que varias pacientes han mencionado haber estado tan concentradas en superar el cáncer que no han tenido tiempo de parar y pensar en cómo se iban a ver tras la mastectomía8, proyectando aquí, la carencia de intervenciones dirigidas a este aspecto que forma parte también de las supervivientes del cáncer de mama.

Experiencia de las enfermeras antes y después del programa del espejo:

La experiencia de las enfermeras de oncología puede mostrar la no superflua práctica de esta intervención. Algunas experiencias antes y después de la realización de esta intervención como motivo de investigación son las siguientes:

En Freyteinson W.M et al. (2013) preguntaron a varias enfermeras oncológicas si estaban interesadas en participar en la investigación. Algunas enfermeras pensaron que involucrar a algunos de sus pacientes a una investigación en la cual se pretendía hacer preguntas personales sobre emociones o sentimientos con alguien que no conocen no les convencía. Otro participante mencionó que jamás pensaría tener que utilizar un espejo en su práctica enfermera. Algunos nunca se habían replanteado como se sentían las mujeres tras la mastectomía, a pesar de llevar años trabajando con este tipo de pacientes, sintiéndose mala enfermera; e incluso, no haber estudiado nada sobre el tema en la universidad. Una participante, vio necesaria este tipo de intervención comparándolo con las ileostomías, siendo consciente que, es un símil en el cual, la imagen corporal puede afectar mucho en la calidad de vida de este tipo de pacientes.

Después de participar en la investigación, tomando conciencia de las experiencias, varias enfermeras han empezado a llevar un espejo en el bolsillo de su pijama, haciendo ver que todas las enfermeras deberían hacer lo mismo, algunas han comenzado a implantar educación preoperatoria. Han visto la importancia de expresar las emociones al verse a sí mismas y que atrasar la situación no hará que alivie las emociones. Relatan que jamás han pensado que ocurría cuando una mujer llegaba a casa y tendrían que verse delante de un espejo. Empezando a hablar sobre la incisión y transparencia sobre el tema han hecho que las pacientes aprecian la honestidad que han tenido las enfermeras con ellas y además, se han sentido mejor al saber que han hecho un buen trabajo tanto preoperatorio como postoperatorio8.

 

CONCLUSIONES

  • El programa del espejo ayuda a la paciente a tener apoyo, conversar, normalizar y expresar sus preocupaciones con el objetivo de generar un impacto lo más positivo en ella. Enfermería tiene que iniciar esta intervención desde la fase preoperatoria y seguirla en la fase postoperatoria. Además, proporcionar educación para el autocuidado de la herida, drenaje y resolver dudas.
  • La enfermera debe ofrecer la oportunidad a la mujer de mirarse en un espejo. El mejor momento suele ser cuando se cura la herida, siempre en base a los deseos de la mujer de cómo quiere afrontar la experiencia. Se necesita mayor investigación sobre el buen uso de los espejos, tamaños, adaptación e incorporación en la formación de enfermeras de oncología y cirugía para no generar inseguridad en su práctica al ser una intervención muy innovadora.
  • La utilización de herramientas para valorar la salud emocional de las pacientes es una forma de ver la evolución y efectividad de las intervenciones. La Escala de Imagen corporal para pacientes con cáncer es muy rápida y útil para mujeres mastectomizadas.
  • El asesoramiento de las enfermeras se cree que es beneficioso para aumentar la calidad de vida y conocimientos para la salud de mujeres supervivientes de cáncer de mama y sus familias.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Observatorio del Cáncer AECC. Datos del Cáncer de Mama 2019. 2019. [citado 28 jun 2023]. Disponible en: https://www.aecc.es/sites/default/files/content-file/Datos-cancer-mama_2019_0.pdf.
  2. Asociación Española Contra el Cáncer. Pronóstico Cáncer de Mama: Esperanza de vida y mortalidad. 2019. [citado 28 jun 2023]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/mas-informacion/evolucion-cancer-mama
  3. Asociación Española Contra el Cáncer. Tratamiento del Cáncer de mama. [citado 28 jun 2023]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/tratamiento.
  4. Sebastián J, Manos D, Bueno MJ, Mateos N. Imagen corporal y autoestima en mujeres con cáncer de mama participantes en un programa de intervención psicosocial. Clínica y Salud. 2007 Sep: 137-161 [citado 28 jun 2023]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742007000200002&lng=es27
  5. Harmer V, editors. Breast Cancer Nursing Care and Management. 2nd ed. South Sussex (UK): Blackwell Publishing Ltd; 2011. Disponible en: Breast Cancer Nursing Care and Management (wordpress.com)
  6. Freysteinson W, Sisk A, Sebastian-Deutsch A, Cesario SK. The Experience of Viewing Oneself in the Mirror After a Mastectomy. 2012 Julio;39(4); Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/228102567.
  7. Freysteinson WM, Deutsch, Amy S, Davin K, Lewis C, Sisk A, et al. The Mirror Program: Preparing Women for the Postoperative Mastectomy Mirror-Viewing Experience. 2015 Octubre- Diciembre;50(4).
  8. Freysteinson WM, Lewis C, Sisk A, Wuest, Linda, Deatsch, Amy S, Cesario SK. Investigator Reflections. 2013.
  9. Barreto Martín MP, Pintado Cucarella MS. Imagen corporal y cáncer de mama. 2011 junio.

 

ANEXOS

Anexo I. Escala de Imagen Corporal para pacientes con cáncer (Escala de Imagen Corporal de Hopwood)9.

ITEMS 0

(Nada)

1

(Poco)

2 (Bastante) 3 (Mucho)
  1. Está consciente de su apariencia física
  1. Se siente menos atractiva físicamente
  1. Se siente insatisfecha con su cuerpo
  1. Se siente insatisfecha cuando está vestida
  1. Se siente insatisfecha con la apariencia de su cicatriz
  1. Se le dificulta verse cuando está desnuda
  1. Siente que el tratamiento ha dejado su cuerpo incompleto
  1. Sus sentimientos acerca de sus apariencia hacen que evite a la gente
  1. Se siente menos atractiva sexualmente
  1. Se siente menos femenina
PUNTUACIÓN TOTAL

 

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