AUTORES
- Laura Andrés Ginés. Diplomada en Enfermería. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
- Sonia Soldado Olmo. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
- Luis Arellano Aznar. Diplomado en Enfermería. Centro de Salud Amparo Poch de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
- Arantxa Sabando Gimeno. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
- Sofía Grasa Caldevilla. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Arrabal de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
- Blanca Luño Valero. Diplomada en Enfermería. Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La enfermería de las unidades de cuidados intensivos (UCI) en su práctica asistencial se encarga del cuidado, manejo e incluso la inserción de algunos de los catéteres intravasculares que se utilizan para el tratamiento de los pacientes.
Debido a la complejidad de las patologías que presentan y el avance científico-tecnológico en los tratamientos, es muy común que los pacientes de UCI sean portadores de uno o varios tipos de catéteres intravasculares entre los que destacamos los utilizados en tratamientos convencionales: catéter venoso central (CVC), catéter central de inserción periférica (PICC) y catéter arterial; y los utilizados en tratamientos más complejos: catéter Shaldon, catéter Swan-ganz o cánulas para tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
Nos centraremos en los catéteres utilizados en tratamientos convencionales aunque todos ellos precisan de las mismas técnicas generales de higiene y asepsia para su inserción y posterior mantenimiento.
Mediante la colocación de estos dispositivos disminuye el sufrimiento del paciente que necesite tratamientos intravenosos de larga duración evitando así continuas venopunciones tanto para administrar fármacos como para realizar extracciones sanguíneas. Sin embargo, el uso de estos dispositivos no está exento de múltiples complicaciones. La bacteriemia relacionada con catéter (BRC) es un problema común en las UCI. El aumento de la incidencia de infecciones nosocomiales más graves y frecuentes en UCI relacionadas con instrumentalización es debido a la BRC sobre todo en PICC y CVC.
Por lo tanto, es importante que el personal de enfermería conozca el funcionamiento de dichos dispositivos, sus posibles complicaciones y los cuidados necesarios para prevenir y reducir dichos riesgos.
PALABRAS CLAVE
Cuidados enfermería, accesos vasculares, catéter central de acceso venoso, catéter central de inserción periférica (PICC), catéter arterial, infección, bacteriemia, Unidad Cuidados Intensivos, UCI.
ABSTRACT
Intensive care units (ICU) nurses in their care practice are responsible for the care, management and even the insertion of some of the intravascular catheters used for the treatment of patients.
Due to the complexity of the pathologies they present and the scientific-technological progress in treatments, it is very common for ICU patients to carry one or more types of intravascular catheters, among which we highlight those used in conventional treatments: central venous catheter (CVC), peripherally inserted central catheter (PICC) and arterial catheter; and those used in more complex treatments: Shaldon catheter, Swan-ganz catheter or cannulas for treatment with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).
We will focus on the catheters used in conventional treatments, although they all require the same general hygiene and asepsis techniques for their insertion and subsequent maintenance.
By placing these devices, the suffering of the patient who needs long-term intravenous treatments is reduced, thus avoiding continuous venipuncture both to administer drugs and to perform blood extractions. However, the use of these devices is not free of multiple complications. Catheter-related bacteremia (CRB) is a common problem in ICUs. The increase in the incidence of more serious and frequent nosocomial infections in the ICU related to instrumentation is due to BRC, especially in PICC and CVC.
Therefore, it is important that nursing staff know how these devices work, their possible complications, and the care necessary to prevent and reduce these risks.
KEY WORDS
Nursing care, vascular accesses, central venous access catheter, peripherally inserted central catheter (PICC), arterial catheter, infection, bacteremia, Intensive Care Unit, ICU.
INTRODUCCIÓN
La canalización de una vía intravascular es un procedimiento fundamental en el abordaje del enfermo crítico ingresado en UCI que requiere de accesos venosos que permiten la administración de diferentes perfusiones, hemoderivados y la extracción de muestras sanguíneas.
Hoy en día existen varios tipos de catéteres, y su elección depende de diferentes factores, como los propios del paciente, las propiedades del producto de infusión y la duración del tratamiento. A la hora de la elección del catéter existen numerosas guías y protocolos que tienen en cuenta dichos factores.
Se define catéter venoso central (CVC) al catéter intravascular que llega o está cerca de la cavidad cardiaca y está dentro de uno de los grandes vasos: vena cava superior, vena cava inferior, venas braquiocefálicas, vena subclavia, vena yugular interna, vena iliaca externa, y la vena femoral común. Las principales complicaciones que presentan este tipo de catéteres son el riesgo de trombosis (formación de coágulos de sangre) y complicaciones mecánicas (neumotórax, hemotórax y malposición del catéter).
El catéter venoso central de inserción periférica (PICC) es un dispositivo de acceso venoso que suele ser insertado por el personal de enfermería en UCI cualificado mediante técnica ciega o ecoguiada. Las venas de acceso son: basílica, braquial y cefálica (clasificadas de menor a mayor riesgo de complicaciones durante la inserción y posterior mantenimiento del catéter), aunque se puede utilizar para la canalización de cualquier vaso sanguíneo periférico que cuente con suficiente capacidad.
Este dispositivo en comparación con el anterior supone mayor comodidad para el paciente y por tratarse de un acceso de inserción periférica, presenta menor riesgo de complicaciones mecánicas por lo que su uso actualmente está aumentando.
En estos dos dispositivos CVC y PICC, la punta del catéter queda colocada en la vena cava superior, de esta manera disminuimos el riesgo de extravasación y el de dañar las venas periféricas cuando se administran sustancias vesicantes.
Por lo tanto, el uso de ambos está indicado en aquellos pacientes de UCI que necesiten múltiples tratamientos intravenosos prolongados, infusiones con elevada osmolaridad como es la nutrición parenteral total (NPT) u otros tratamientos más agresivos como quimioterapia.
Ambos dispositivos cuentan con varias luces de infusión (multi-lumen) entre 2 y 5. Se usan tanto para infusión, como para extracción de sangre o monitorización hemodinámica (presión venosa central (PVC)).
Se debe seleccionar el más adecuado para cada paciente de manera que no queden luces sin utilizar.
Para verificar su correcta colocación se realizará una radiografía de tórax al paciente (localizar la punta del catéter en la unión de cava superior con aurícula derecha).
El catéter arterial se introduce en una arteria periférica, preferentemente arteria radial, si no es posible esta vía se utilizarán la arteria humeral, pedia, axilar o femoral. Este catéter permite por medio de un transductor monitorizar de forma continua la presión arterial del paciente, aplicándose también para realizar extracciones sanguíneas (gasometrías arteriales).
Las complicaciones asociadas a los catéteres intravasculares, como la infección y la trombosis, incrementan la morbilidad del paciente y la estancia hospitalaria y se estima una mortalidad atribuible del 14-24%1.
Dependiendo de la localización y la duración del catéter aumenta el riesgo de infección.
Según los datos del sistema de vigilancia epidemiológico de infecciones en los pacientes hospitalizados (EPINE 2022) las bacteriemias ocupan el cuarto lugar en cuanto a infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS): quirúrgicas (21,29%), urinarias (16,75%), respiratorias (16,39%), bacteriemias (14,09%) y COVID-19 (12,60%)2.
OBJETIVO
Conocer los cuidados de enfermería en cuanto a la inserción y mantenimiento de los catéteres vasculares más utilizados en UCI intentando disminuir los riesgos y evitando así la infección nosocomial.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión bibliográfica de los cuidados de enfermería en accesos intravasculares más utilizados en UCI. Para ello se consultaron las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane Plus en español y Scielo España y artículos localizados en Google y Google Academic.
También se realiza un análisis y reflexión sobre la literatura encontrada y experiencia basada en la evidencia de cada uno de los participantes y las recomendaciones del programa Bacteriemia Zero.
RESULTADOS
La infección asociada al catéter venoso central se define como la bacteriemia o fungemia en un paciente portador de este dispositivo intravascular, en el que se desarrollan fiebre o signos clínicos de infección en ausencia de otro foco de infección3.
Supone una complicación muy habitual en las UCI debido a su frecuente uso y manipulación, entre otros factores. Es un indicador de calidad de la atención sanitaria ofrecida, relacionándose con algunas acciones de la práctica clínica enfermera, ya que son estos profesionales los que se encargan del manejo diario de estos catéteres y de la detección de signos y síntomas de infección.
Las bacteriemias relacionadas con el catéter (BRC) que se producen en las unidades de cuidados intensivos (UCI) son frecuentes, costosas y potencialmente mortales1.
Si se analiza el impacto de las BRC, en pacientes hospitalizados y críticos, el incremento de la estancia hospitalaria es constante en todos los estudios y en la mayoría se muestra también un aumento de la mortalidad lo que implica un impacto para los pacientes, sus familias y el coste sanitario que producen1,4.
Las estrategias educacionales en unidades de cuidados intensivos han demostrado ser efectivas en cuanto a la reducción de las tasas de BRC. Las actuales guías de prevención de las infecciones relacionadas con CVC recomienda la instauración de programas que incluyan intervenciones educativas continuadas combinadas con la vigilancia, para asegurar la máxima adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia y teniendo en cuenta las recomendaciones del proyecto Bacteriemia Zero5.
La intervención estandarizada de prevención de la bacteriemia relacionada con la inserción y manejo de catéteres venosos centrales (STOP-BRC), supone la implantación de 6 medidas relacionadas con la inserción y mantenimiento de CVC basadas en el mejor conocimiento científico5:
1. Higiene adecuada de manos.
2. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel.
3. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC.
4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
5. Retirada de CVC innecesarios.
6. Manejo higiénico de los catéteres.
Analizaremos una por una y añadiremos lo encontrado en la bibliografía consultada:
HIGIENE ADECUADA DE MANOS:
Comparados con los catéteres venosos periféricos, los CVC conllevan un riesgo de infección considerablemente mayor; por ello, el nivel de medidas de barrera necesarias para evitar la infección durante la inserción de los CVC y PICC exige algo más que la simple higiene adecuada de manos (EPINE 2022)2.
La higiene de las manos es necesaria:
- Antes y después de la palpación del punto de inserción del catéter.
- Antes y después de insertar, reemplazar, reparar o acceder a un catéter.
- Antes y después de la movilización, manipulación del catéter y cambio de apósitos.
- Antes y después del uso de guantes (el uso de guantes no exime de la higiene de las manos).
– Antes de proceder a la inserción de un catéter se realizará un lavado higiénico de las manos con solución alcohólica hasta la total distribución por toda la mano y hasta su secado completo o, en caso de que existan restos orgánicos en las manos, el lavado se realizará con agua y jabón antiséptico (gluconato de clorhexidina).
– Se colocarán guantes como medida estándar para protección del personal sanitario, no obviando el lavado de manos.
USO DE CLORHEXIDINA EN LA PREPARACIÓN DE LA PIEL:
- Antisepsia de la piel: antes de la asepsia cutánea se realizará una limpieza de la zona de punción con agua y jabón de clorhexidina, se aclarará y se secará completamente.
- Desinfectar la piel con un antiséptico apropiado antes de la inserción del catéter y durante los cambios de apósito. La solución de preferencia es una preparación de clorhexidina alcohólica al 0,5-2%.
- Se utilizará alcohol isopropílico de 70º o povidona yodada sólo en caso de hipersensibilidad a la clorhexidina.
- El antiséptico debe secarse completamente antes de la inserción del catéter. En el caso del alcohol isopropílico 70% seca en unos segundos, la clorhexidina alcohólica en 30 segundos y la povidona yodada en mínimo de 2 minutos6.
- La palpación del punto de punción no debe realizarse después de la aplicación del antiséptico, a no ser que se utilice técnica aséptica (guantes estériles).
USO DE MEDIDAS DE BARRERA TOTAL DURANTE LA INSERCIÓN DE LOS CVC
– Utilizar una técnica aséptica para insertar catéteres intravasculares (CVC, PICC y catéteres arteriales).
– Mantener las puertas de la habitación o del box cerradas.
– La adopción de medidas de barrera de máxima esterilidad durante la inserción del catéter la realizarán tanto la persona que realiza la inserción (gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y paño estéril grande que cubra por completo al paciente) como los ayudantes durante la misma (mínimo: gorro, mascarilla y guantes limpios).
De esta manera se reduce sustancialmente la incidencia de BRC en comparación con las precauciones generales (guantes estériles y paños pequeños).
– En los cambios de apósitos de todas las vías vasculares siempre se deben de usar guantes:
- En inserción de catéteres periféricos se pueden utilizar guantes limpios.
- En CVC, PICC y catéteres arteriales deben de ser estériles.
PREFERENCIA DE LA VENA SUBCLAVIA COMO LUGAR DE INSERCIÓN.
Se debe de seleccionar el lugar de inserción valorando el riesgo de infección frente al riesgo de complicaciones mecánicas.
– Con fines de control de la infección se prefiere la vena subclavia, pero deben tenerse en cuenta otros factores (la posibilidad de complicaciones no infecciosas: neumotórax, embolia gaseosa, hemotórax) a la hora de decidir dónde colocar el catéter.
– El lugar de colocación del catéter influye en el riesgo de BRC y en la aparición de flebitis. En el adulto, la inserción del catéter en las extremidades inferiores se asocia a un riesgo de infección mayor que la inserción en las extremidades superiores. Los catéteres femorales se asocian a un riesgo de trombosis venosa profunda mayor que los catéteres yugulares o en la vena subclavia.
– En consecuencia, para reducir el riesgo, se recomienda colocar el CVC en la vena subclavia y no en la yugular ni la femoral.
Sin embargo, los catéteres de diálisis y aféresis se insertarán en vena yugular o femoral mejor que en subclavia para evitar la estenosis venosa.
RETIRADA DE LOS CVC INNECESARIOS
– Retirar sin demora todo catéter intravascular que no sea necesario.
CUIDADO HIGIÉNICO DE LOS CATÉTERES.
SISTEMAS DE INFUSIÓN Y DISPOSITIVOS ADICIONALES
La infección de los catéteres por vía intraluminal es responsable de la mayoría de las infecciones tardías y es consecuencia de las manipulaciones frecuentes y poco higiénicas de las conexiones.
– Utilizar siempre catéteres con el mínimo de luces posible.
– Para la protección del personal, se han introducido los bioconectores que reducen los pinchazos accidentales, pero que si no se manejan higiénicamente pueden aumentar el riesgo de bacteriemia.
Se deben colocar bioconectores sólo en zonas de extracción, administración de bolos o de perfusiones discontinuas.
– Se deben disminuir el número de llaves de 3 pasos al mínimo necesario, retirar las que no se utilicen.
– Para la manipulación de equipos, conexiones y válvulas efectuar un lavado higiénico de manos y utilizar guantes limpios.
– Debe reducirse al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones (llaves de tres pasos, bioconectores…). El uso de alcohol isopropílico de 70º para limpiar estas conexiones y la limpieza de los puntos de inyección del catéter con alcohol isopropílico de 70º o clorhexidina alcohólica al 0,5-2% al manipularlos durante las curas y cambios de apósito, ha demostrado reducción de las tasas de infección.
– Sustituir sistemas de gotero y dispositivos adicionales cada 96 horas y siempre que se produzcan desconexiones accidentales o existan conexiones sucias.
– En el momento de la higiene del enfermo y otras actividades que puedan suponer un riesgo de contaminación, proteger el apósito y las conexiones.
PUNTO DE PUNCIÓN Y APÓSITOS:
– Utilizar apósito transparente semipermeables estériles, ya que permite vigilar el punto de inserción diariamente sin necesidad de retirarlo (manifestaciones de infección local o posible flebitis en el trayecto).
En el caso de CVC y PICC se pueden utilizar apósitos transparentes semipermeables con gluconato de clorhexidina.
Si el punto de inserción presenta hemorragia, rezuma o el enfermo presenta un exceso de sudoración, utilizar un apósito de gasa.
– Desinfectar la zona de punción (clorhexidina 0,5-2%) y cambiar el apósito cada 7 días (transparente semipermeables) o cada 3 días (apósito de gasa) o cuando sea necesario si el apósito está visiblemente sucio húmedos o despegado.
No utilizar antibióticos ni antisépticos tópicos en pomada para proteger el punto de inserción.
- Evitar al máximo el contacto con el punto de inserción durante el cambio de apósito.
- Utilizar guantes estériles para realizar el cambio de apósitos (unos guantes para cada apósito).
– No está recomendado suturar el catéter (PICC, catéter arterial) para fijarlo a la piel, si se utilizan tiras estériles como sistema de fijación, no deben colocarse sobre el punto de punción sino a una distancia mínima de 2 cm.
– Deberá constar en los registros de enfermería o en el propio apósito la fecha del cambio de apósito y su siguiente fecha de cambio. También costará en los registros cualquier reemplazamiento o manipulación efectuada al catéter.
HEMODERIVADOS Y FLUIDOS PARENTERALES CON LÍPIDOS:
– La administración de hemoderivados se terminará dentro de las cuatro horas siguientes a su instauración. Desechar el equipo completo.
– Utilice un nuevo equipo de infusión con cada nueva bolsa de hemoderivados.
– La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar a las 24 horas de instaurada la perfusión. Se desechará todo el equipo aunque no se haya sido posible acabar la perfusión.
– En el caso de un catéter de múltiples luces elegir y designar una luz exclusiva para la NPT y colocar un filtro de 1,2 micras.
– Cambiar los sistemas de NPT a las 24 horas del inicio de la infusión.
RETIRADA Y CAMBIO DE CATÉTERES:
– No realice cambios periódicos rutinarios de los CVC por punción. Retirarlos o cambiarlos sólo cuando sea necesario.
– Preguntarse diariamente sobre la necesidad del catéter y retirar cualquier catéter que no sea absolutamente imprescindible.
– Cambiar un catéter de múltiple luz por uno de menos luces cuando éstas ya no sean necesarias.
– Cuando la inserción del catéter se ha realizado de forma urgente y sin poder utilizar una técnica estéril, se recomienda el cambio del catéter antes de las 48 horas cambiando el lugar de punción.
– En general no se recomienda el recambio de catéteres con guía y mucho menos cuando existe evidencia de infección relacionada con catéter.
– En los sistemas de monitorización de presiones como son el catéter arterial para monitorizar la presión arterial y los CVC y PICC para monitorizar la PVC, minimizar el número de manipulaciones y entradas al sistema de monitorización de presiones y del equipo transductor.
CONCLUSIONES
La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es un problema real en el paciente ingresado en UCI y supone un problema sanitario importante que depende, fundamentalmente, de los cuidados de enfermería puesto que somos los principales responsables de la inserción, manejo y cuidado de estos catéteres intravasculares.
Sabiendo que las BRC se pueden prevenir, el reto para enfermería consiste en la disminución de la incidencia de infecciones y la minimización de las complicaciones por mal manejo de estos dispositivos.
Los profesionales de enfermería tenemos a nuestra disposición una serie de intervenciones basadas en la evidencia que debemos conocer. La formación e información publicada en las guías y protocolos sobre prevención de SRC, que está a nuestro alcance, nos debe de ayudar a adoptar las medidas recomendadas.
Los puntos básicos de todas las guías o recomendaciones para prevención de SRC se resumen en:
- Higiene de manos.
- Uso de métodos de barrera y técnica estéril durante la inserción del catéter.
- Asepsia de la piel con antisépticos recomendados.
- Medidas higiénicas durante las manipulaciones del catéter y de las conexiones para evitar la colonización de la piel.
Por lo tanto es indispensable mantenernos actualizados en el manejo de estos dispositivos para realizar un correcto cuidado de los mismos con el fin de aportar unos cuidados de calidad a nuestros pacientes extremando todas las medidas de seguridad necesarias para evitar así complicaciones añadidas a su patología.
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