AUTORES
- Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
El manejo y la canalización de una vía periférica es una intervención rutinaria dentro de las tareas de una enfermera, esta se realiza mediante un catéter periférico, el cual permite la administración de soluciones, medicamentos, hemoderivados… El objetivo tanto los catéteres periféricos como los centrales de acceso periférico es proporcionar acceso inmediato al torrente sanguíneo del paciente. La gran mayoría de los pacientes hospitalizados son portadores o han sido portadores de un dispositivo intravenoso durante su estancia. La canalización, el manejo y los cuidados de estos dispositivos vasculares representa un reto para la enfermera, dado que es la responsable de su inserción y cuidados. La variabilidad de los cuidados y la falta de conocimientos actualizados en esta área hace imprescindible la formación continua de los enfermeros en este campo. El objetivo de esta revisión bibliográfica es la creación de una guía rápida que permita un conocimiento unificado para la canalización, manejo y retirada de estos dispositivos vasculares.
PALABRAS CLAVE
Canalización, catéter intravenoso, catéter venoso central de inserción periférica (PICC), cuidados enfermería.
ABSTRACT
The management and insertion of a peripheral line is a routine intervention within a nurse’s duties. This is performed using a peripheral catheter, which allows for the administration of solutions, medications, blood products, and more. The goal of both peripheral and central catheters for peripheral access is to provide immediate access to the patient’s bloodstream. The vast majority of hospitalized patients have used or are currently using an intravenous device during their stay. The insertion, management, and care of these vascular devices present a challenge for nurses, as they are responsible for their insertion and care. The variability in care practices and the lack of updated knowledge in this area make continuous training essential for nurses. The objective of this literature review is to create a quick guide that provides unified knowledge for the insertion, management, and removal of these vascular devices.
KEY WORDS
Channeling, intravenous catheter, peripherally inserted central catheter (PICC), nursing care.
DESARROLLO DEL TEMA
La canalización de dispositivos intravenosos, ya sean centrales o periféricos, es un método de acceso directo a la circulación venosa que se ha convertido en una práctica rutinaria, dejando de ser un recurso excepcional reservado para casos críticos. A pesar de ello, el uso del catéter intravenoso para la administración de fármacos puede provocar complicaciones como hematomas o flebitis. Estas complicaciones son molestas para los pacientes a pesar de no ser graves clínicamente. Las complicaciones previamente mencionadas no siempre se pueden evitar, pero el uso de la técnica correcta, una higiene apropiada y el conocimiento del material a usar contribuyen a la disminución de la aparición y su gravedad. Por todo ello, es de suma importancia protocolizar los cuidados y unificarlos, para prever las posibles complicaciones y evaluar las acciones que se llevan a cabo para comprobar su eficacia1,2.
La canalización de una vía periférica es un procedimiento de enfermería, el cual, mediante un catéter, permite la administración de soluciones, medicaciones, hemoderivados… con el objetivo de mantener un equilibrio hemodinámico o administrar un tratamiento farmacológico. Aunque es un procedimiento rutinario, no hay que olvidar que es invasivo y puede ser traumático para el paciente. Es comúnmente utilizado para toma de muestras, administración de terapias, reanimación y monitorización y debe de ser suspendido cuando cesa el motivo de su instalación. Como se ha mencionado previamente, las complicaciones no siempre pueden evitarse a la primera, lo que en ocasiones conlleva a múltiples punciones, afectando al bienestar físico y psicológico del paciente. Al ser una técnica dolorosa, es un desafío para la enfermera debido a que la evaluación del dolor en sí misma es un desafío para el profesional mismamente. Para un mejor manejo de la situación, el profesional debe manejar la situación de forma inteligente y utilizando técnicas relacionales y comunicativas generando un entorno agradable y otorgando al paciente el mayor bienestar posible durante el procedimiento2.
Se calcula que aproximadamente el 70% de los pacientes hospitalizados son o han sido portadores de catéteres vasculares en algún momento de su estancia. La enfermera es la primera responsable de los cuidados de este dispositivo, así como de detectar precozmente las posibles complicaciones. Para ello debe tener conocimientos adecuados sobre los cuidados de los catéteres venosos de acceso periférico, ofreciendo una asistencia de calidad que aumente la seguridad y el bienestar de sus pacientes. Para ello la enfermera debe mantenerse en continua formación acerca de los cuidados específicos y debe aplicar los protocolos basados en la evidencia científica3,4
Para la prevención de las potenciales complicaciones, tanto locales como sistémicas, es de suma importancia la creación de un protocolo que estandarice el procedimiento (canalización, mantenimiento y retirada del dispositivo venoso). Reduciendo así las complicaciones y mejorando la calidad de atención. Una de las principales complicaciones es la flebitis, esta, manifiesta con edema, calor local, hiperemia, cordón fibroso en el trayecto del vaso, dolor y secreción purulenta del lugar de punción (en los casos más graves)1.
Objetivos:
Crear una revisión bibliográfica que proporciones información actualizada y unificada sobre los catéteres venosos periféricos permitiendo un manejo eficaz y protocolizado.
– Adquirir conocimientos sobre los conceptos de fisiología y anatomía del aparato vascular y de la piel.
– Facilitar el diagnóstico diferencial a través de una valoración completa y los pasos a seguir en la exploración vascular.
– Conocer los materiales empleados y disponibles para el cuidado de los dispositivos vasculares.
– Facilitar el aprendizaje a través de la reorganización de la información presente en la guía.
– Definir las posibles complicaciones derivadas de la técnica y sus cuidados de enfermería específicos.
– Conocer los signos y síntomas de las complicaciones para detectarlas precozmente y prolongar la permanencia del catéter el máximo tiempo posible en las mejores condiciones posibles.
Definición:
Un catéter venoso es una cánula que se inserta en el interior de una vena, permitiendo así un acceso inmediato al torrente sanguíneo. Este catéter puede ser tanto periférico o central y dependiendo del punto de punción será de acceso periférico o central. Permitiendo así la administración de sustancias por vía intravenosa2,3.
Un acceso venoso periférico se refiere a la inserción de un catéter en una vena superficial ubicada fuera de la aponeurosis, generalmente en las extremidades superiores. Esta práctica se ha vuelto rutinaria en el entorno hospitalario, dado que casi todos los pacientes portan uno o más de un catéter corto en una vena superficial con fines diagnósticos o terapéuticos. Las mejores áreas de acceso para un catéter venoso periférico son: Las venas cefálicas, basílica, mediana cefálica, ante braquial y accesoria cefálica. A pesar de esto, la venopunción en áreas de pliegue como el área del codo deben reservarse únicamente para la toma de muestras de sangre a pesar de que algunas de las venas mencionadas coexistan en esa zona. Para las vías venosas periféricas, es recomendable utilizar tanto las venas del brazo, antebrazo como las de la mano para minimizar las posibles complicaciones2.
Partes de una vía periférica:
Un catéter periférico está compuesto por las siguientes partes:
– Aguja o guía: Esta es una aguja hueca que permite acceder a la vena mediante la punción de la piel y le proporciona rigidez al catéter de plástico. En cuanto al calibre de estas agujas, existen de diversos tipos, pero se utiliza una medida estandarizada “gauges” (G), donde un mayor número indica un menor calibre de la aguja y viceversa2.
– Catéter: El catéter es un dispositivo de plástico, cuyo objetivo es permanecer en el interior de la vena seleccionada, permitiendo así un acceso directo. Algunos materiales de ciertos catéteres tienen una forma irregular la cual favorece la adherencia microbiana, aumentando así el riesgo de infecciones en el torrente sanguíneo. Así mismo, algunos materiales son más trombogénicos que otros, lo que predispone a la colonización del catéter y su infección2.
– Eje del catéter: El eje es el conector que evita que el catéter se inserta completamente en la vena y pase al torrente sanguíneo además de permitir la conexión de diferentes dispositivos como: inyectores, sets de infusión, obturadores, extensores… Los ejes son fabricados en diferentes colores indicando el grosor del catéter y creando así un sistema de colores. Por ejemplo: un catéter 22G, es de color azul en la mayoría de sus marcas2
– Eje de plástico de la aguja: Este eje es una cámara hueca que se llena de sangre una vez el catéter haya perforado la vena, permitiendo así al profesional saber que está en el interior del vaso sanguíneo.
– Tapón protector: Este tapón funciona como tapa para el eje de plástico de la aguja, impidiendo así que la sangre siga saliendo al exterior.
Indicaciones para el uso de la canalización venosa periférica:
– Restituir el equilibrio ácido-base.
– Administrar fármacos y fluidos al torrente sanguíneo.
– Mantener hidratado al paciente con intolerancia oral.
– Transfundir hemoderivados como eritrocitos y plasma.
– Proporcionar nutrición parenteral.
– Mantener un acceso venoso para fines terapéuticos1.
Ventajas de las vías periféricas respecto a los catéteres centrales:
– Fácil abordaje.
– Técnicamente es más sencilla.
– Buena perfusión de fluidos y drogas1.
Desventajas de las vías periféricas respecto a los catéteres centrales:
– Menor flujo de fluidos (menor eficacia).
– Dificultad de canalización en situaciones de shock.
– Riesgo de extravasación de drogas peligrosas o dañinas para los tejidos1.
Elección del lugar de punción:
Las zonas más populares para la canalización de una vía periférica se encuentran en las zonas distales del cuerpo. Comúnmente se utilizan las extremidades superiores y debe empezar desde el dorso de la mano, continuando por el antebrazo y finalmente la flexura del codo. Esto es debido a que si se empezase desde la zona proximal y la vena se rompiese, esa vena automáticamente quedará inutilizada. Así mismo el uso de las extremidades inferiores es muy inusual y está desaconsejado, debido a su mayor fragilidad y riesgo de generar problemas de retorno venoso1.
– Venas dorsales metacarpianas: Dañan mínimamente el árbol vascular, pero permiten catéteres de menor diámetro, además de limitar el movimiento y el flujo puede ser variable según la posición de la mano.
– Venas radial y cubital: Estas venas son cómodas para el paciente y garantizan un flujo constante debido a que no varía según la postura. Como desventaja se encuentra un mayor daño al árbol venoso del miembro superior.
– Venas basílica media y cefálica media: Estas venas admiten catéteres de un diámetro superior y su canalización es fácil, aun así, causan un daño importante al sistema circulatorio y el flujo puede variar
– Vena yugular externa: Esta vena no es aconsejable debido a su fragilidad y a la complicada progresión que sigue hacia la vena cava, tendiendo a desviarse hacia venas superficiales además de la presencia de válvulas venosas.
– Venas epicraneales en neonatos: Entre ellas se incluyen venas temporales superficiales y son las venas de elección en neonatos.
– Venas de extremidades inferiores (excepcionalmente): En estas se incluye el arco venoso pedio dorsal. Pero como se ha mencionado previamente solo deben de canalizarse en casos excepcionales debido a su fragilidad y complejidad.
Para la admisión de fármacos citostáticos, la recomendación es seguir este orden a la hora de canalizar un acceso venoso:
- Antebrazo.
- Dorso de la mano.
- Muñeca.
- Fosa antecubital.
Que el antebrazo sea la primera recomendación en cuanto a canalización de acceso venoso se debe a la facilidad de detección de las extravasaciones. Si esto mismo ocurriera en otras zonas, podrían provocar importantes secuelas, afectando a tendones (a causa del escaso tejido subcutáneo en la mano) o limitando la funcionalidad de la fosa antecubital1.
Datos a tener en cuenta respecto a la zona de punción:
Extremidades no recomendadas:
– No usar la extremidad afectada en pacientes cistectomizados o con extirpación ganglionar.
– Evitar la extremidad afectada por un accidente cerebro vascular.
– No utilizar venas de miembros con fístulas arteriovenosas, quemaduras, lesiones cutáneas, zonas escleróticas o doloridas1.
Criterios para el punto de punción:
– Asegurarse de que el punto de inserción no dificulta las actividades diarias del paciente.
– No rasurar la zona de inserción, en el caso de haber vello, cortarlo (para prevenir lesiones cutáneas).
– Evitar prominencias óseas o articulaciones.
– No canalizar el brazo dominante, si es posible.
– No reutilizar el catéter (1 por inserción).
– Nunca reintroducir el fiador una vez retirado, ya que se corre el riesgo de perforar y seccionar la cánula de plástico1.
Consideraciones físicas y patologías del paciente:
- Características físicas: Teniendo en consideración la edad del paciente, entre un niño pequeño, un adulto joven y un anciano existen diferencias anatómicas.
- Patologías del paciente: Las patologías existentes también afectan a la elección de la vena. Por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva, politraumatismo o en situaciones de administración urgente de fármacos o fluidos, la canalización de la vía periférica debe de tener como objetivo la rápida administración en un corto periodo de tiempo, necesitando así una cánula de mayor calibre, por ello se elegirá una vena que se ajuste a las condiciones específicas de la situación1.
Ventajas y desventajas de la zona de punción:
Dorso de la mano:
– Ventajas: Daño mínimo al árbol vascular.
– Limitaciones: Solo se permiten catéteres de diámetros pequeños, además de que limitan el movimiento de la mano haciendo variar el flujo dependiendo de la posición de la mano2.
Antebrazo:
– Ventajas: Es cómodo para el paciente y garantiza un flujo constante.
– Limitaciones: Causan un mayor daño al mapa venoso de los miembros superiores.
– Venas de elección: Cefálica, mediana antebraquial y basílica2.
Pliegue del codo:
– Ventajas: admites catéteres de mayor diámetro y su canalización es relativamente fácil.
– Limitaciones: Causa un daño significativo al árbol vascular y el flujo puede verse alterado según la posición del brazo.
– Venas: Cefálica, mediana del codo y basílica2.
Miembros inferiores:
– Ventajas: frecuentemente se utiliza en pediatría debido a su facilidad
– Limitaciones: No es recomendable su uso en adultos debido al riesgo de embolismo y tromboflebitis (requiere prescripción médica).
– Venas: Safena2.
Elección del catéter:
Elección del catéter venoso:
La elección del catéter se basa en una evaluación previa de la zona de punción. Hay que tener en consideración la relación entre el tamaño de la vena y la cánula. Una adecuada elección puede prevenir la formación de trombos1.
Cánulas pequeñas:
– Las cánulas pequeñas permiten la circulación óptima de sangre a su alrededor, favoreciendo la hemodilución de los fluidos y los fármacos.
– Una buena hemodilución reduce la nocividad de las soluciones en las paredes venosas.
– Minimizan la irritación mecánica además del trauma de punción.
Información sobre niveles de flujo: Para un buen mantenimiento con infusión intravenosa se recomienda que el aporte sea de 1-3 litro diarios y para ello es suficiente cánulas finas como 22G o 20 G1.
Cánulas gruesas:
– Las cánulas gruesas pueden reducir el flujo de sangre de la vena debido a su gran calibre, retardando así la dilución del fluido administrado.
– Debe intentarse que el catéter nunca obstruya completamente la luz del vaso sanguíneo.
Consideraciones adicionales:
– Es indispensable tener en cuenta el tamaño de la cánula, así como el tamaño y el estado de las venas.
– Las cánulas de calibres gruesos requieren venas más gruesas con una luz más amplia.
Tipos de calibre e indicaciones:
El calibre de un catéter es su diámetro externo, el cual se mide en Gauges (G). El valor es directamente proporcional al grosor y longitud de la aguja, esto es, a mayor número de gauges, menor grosor y longitud de la aguja3.
La menor longitud y grosor del catéter o mayor calibre en su defecto producirá menor daño a la íntima venosa, ofreciendo así, una mayor biocompatibilidad y menor riesgo de flebitis o extravasación3.
El rango de los calibres oscila entre 26 G y 14G. Siendo estas las características de cada uno de ellos:
– 26-24G: infusiones de corta duración o para venas frágiles y/o pequeñas, siendo especialmente en pacientes geriátricos, neonatos y pediátricos3.
– 22G: Pacientes no quirúrgicos y/o con limitaciones de acceso venoso.
– 20G: Pacientes no quirúrgicos, transfusiones sanguíneas y grandes volúmenes de fluidos.
– 18G: Pacientes quirúrgicos, transfusiones sanguíneas, traición parenteral o grandes volúmenes de fluidos.
– 16 y 14G: Administración rápida de soluciones, situaciones de urgencia vital, cirugías mayores o administración de líquidos densos.
Material:
– Antiséptico (preferiblemente clorhexidina alcohólica 2%).
– Apósito transparente estéril semipermeable.
– Bioconector.
– Compresor.
– Contenedor de objetos punzantes.
– Gasas estériles.
– Guantes limpios.
– Jeringuilla estéril de 5cc.
– Catéter (del calibre que se vaya a necesitar).
– Suero fisiológico al 0,9%3.
Tipo de apósito:
La elección del apósito de fijación de la vía periférica es clave para un cuidado adecuado y evitar posibles complicaciones. Una de las sugerencias para la elección del apósito se basa en la adherencia, la resistencia, la visualización del punto de punción y el tipo de paciente5.
Los aparatos permiten la evaluación del catéter gracias a la facilidad de visualización del punto de punción y por ello algunos autores recomiendan el uso de los apósitos transparentes5.
Según las recomendaciones del Center for Disease Control (CDC), el apósito hay que cambiarlo cada 48-72 horas y hacer una revisión exhaustiva cada día, para la prevención de las complicaciones. Según diferentes estudios comparativos, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones, ni se especifica la idoneidad de un diseño de apósito sobre otro. Esto resalta la necesidad de hacer una profunda investigación sobre los aparatos de fijación de vías periféricas. En cuanto a la incidencia de complicaciones, estos estudios reflejan una baja incidencia de infecciones, pero resaltan la necesidad de que el punto de inserción está a la vista, aunque en casos de pérdidas de fluidos se recomienda un apósito distinto al transparente5.
Procedimiento:
Preparación y selección del punto de inserción:
– Explicación del procedimiento al paciente.
– Lavado de manos (en caso de paciente inmunodeprimido, se usará jabón de povidona yodada).
– Empezar a analizar la zona de punción (para la elección del sitio) desde la zona distal a la proximal, preservando así el trayecto venoso para futuras canalizaciones.
– Analizar miembros superiores siempre antes que los inferiores.
– Evitar zonas con flebitis, hematomas o previamente utilizadas.
– Seleccionar venas con un buen flujo para los casos en los que hay que infundir soluciones irritantes o hipertónicas.
– Desinfectar la zona de inserción con un antiséptico apropiado y dejar que actúe antes de realizar la inserción.
Dilatación de las venas:
– Aplicar un torniquete unos 20-25 cm por encima del lugar de punción.
– Realizar técnicas que favorezcan el llenado de las venas, así como, pedirle al paciente que deje colgando el brazo junto a la cama, que abra y cierre la mano o golpee suavemente la vena.
Inserción del catéter:
– Cuando las venas están dilatadas, se escoge una de las más distales.
– Limpiar la zona con una torunda con clorhexidina, empezando desde el centro y limpiando con movimientos circulares hacia fuera.
– Tensar la piel hacia abajo para estabilizar la vena.
– Insertar el catéter perforando la piel con el bisel del catéter hacia arriba en un ángulo de 15-20º.
– Reducir el ángulo y avanzar el catéter cuidadosamente hasta observar el reflujo sanguíneo en la cámara del catéter.
– Introducir el catéter unos 0,5 cm adicionales para asegurar su empalamiento en la vena y retirar el compresor.
– Conectar el bioconector y seguido el equipo intravenoso al catéter.
Fijación del catéter:
– La enfermera sujetará el catéter venoso lo máximo posible para impedir su salida y entrada accidental (a través del punto de inserción).
– Tendrá siempre el punto de punción visible y nunca lo tapará mientras está pinchando.
– Mantendrá lo más aséptico posible el punto de punción durante la técnica.
– En caso de necesitar más sujeción o ser incómodo para el paciente o el profesional, se utilizan férulas o almohadillas.
– Al finalizar se colocará un apósito semipermeable transparente.
Comprobación de la permeabilidad:
– Limpiar con una gasa impregnada en antiséptico el bioconector.
– Se comenzará la perfusión lentamente, comprobando que la vía periférica permanece permeable.
– Comprobar la permeabilidad preferiblemente con jeringas precargadas de suero salino fisiológico.
Revisión y seguimiento:
– Examinar la piel que rodea el punto de punción en busca de signos de infiltración o hematomas.
– Cambiar el apósito según protocolo (cada 48-72 horas) y realizar revisiones exhaustivas a diario para prevenir complicaciones potenciales1,2,3.
Mantenimiento del catéter:
Prevención de reacciones venosas locales y complicaciones infecciosas:
La higiene tanto de profesional sanitario como el del paciente juega un rol muy importante en el cuidado del punto de punción, así como el estado del equipo intravenoso es esencial para prevenir reacciones venosas locales y otras complicaciones posibles. Ahora veremos que existen 2 fuentes principales de contaminación bacteriana2:
Flora dérmica:
– Limpieza y cobertura: Realizar una limpieza cuidadosa de la zona de punción y cubrir esta con un apósito estéril proporciona una alta protección contra la contaminación de la microflora cutánea (una flora de microorganismo que existe en la piel, independientemente de lo que hagamos, en todos los seres humanos).
– Inspección diaria: Realizar una inspección exhaustiva diaria es imprescindible para adelantarse y detectar síntomas de complicaciones. Para ello si notamos signos como: enrojecimiento, tirantez o hinchazón se realizará la retirada inmediata del catéter debido a que son síntomas de una reacción local venosa y requieren del fin del tratamiento (el uso del catéter). Por otro lado, si se observa que el apósito está húmedo se procederá a su cambio e inspección exhaustiva2.
Contaminación por manos o equipo:
– Manipulación cuidadosa: Siempre hay que evitar el contacto de las manos con los conectores, empalmes, orificios de inyección y la superficie del catéter tanto como esto sea posible durante todo el proceso (tanta punción como cambios posteriores).
– Esterilidad: Todos los accesorios del catéter deben de ser estériles. Algunos catéteres vienen equipados con tapones para el cierre adicional, el cual solo debe usarse durante la colocación de la cánula.
– Asepsia: La asepsia es fundamental en todos los procedimientos, pero especialmente en los que tienen un contacto directo con el sistema vascular del paciente2.
Monitoreo y cuidados adicionales:
– Es fundamental realizar revisiones exhaustivas diarias para prevenir posibles complicaciones, como se ha comentado previamente.
– Según recomienda el CDC el cambio de apósito debe realizarse cada 48-72 horas.
– El punto de punción siempre debe de estar visible, tanto durante el procedimiento, como durante el mantenimiento del catéter para que la prevención de las complicaciones sea detectable y permita las revisiones constantes que este requiere.
– Como se ha comentado en el punto anterior, es importante mantener técnicas asépticas e intentar mantener la esterilidad de los materiales lo máximo posible. Es algo que siempre se debe de hacer y hay que hacer especial hincapié en paciente inmunodeprimidos2.
Importancia del seguimiento de protocolos: Como en todos los procedimientos, el seguimiento de los protocolos disminuye las complicaciones asociadas a las vías periféricas. Es fundamental adherirse a todos los aspectos de estos como la elección del catéter adecuado, el apósito, la técnica, la asepsia3…
Cuidados de enfermería:
Para el mantenimiento de la vía periférica, las enfermeras deben de tener en cuenta y valorar constantemente aspectos como, la integridad de la piel, dolor, la sensibilidad del paciente y las alergias principalmente, se debe de tener en cuenta que estos catéteres son una puerta al torrente sanguíneo del paciente, esto quiere decir que cualquier sustancia que provoque una reacción alérgica en el paciente puede ser nefasto para el mismo. Durante este apartado se hablará sobre los objetivos de los cuidados3:
Mantener fijo el catéter:
– Dispositivos de fijación externos: Mediante estos dispositivos (como las tiras de sujeción del apósito o el apósito en sí mismo) de fijación se evitará tanto el desplazamiento del catéter como la extracción parcial o completa.
– Tiras estériles: El uso de estas tiras, deben de ser siempre sin tapar el punto de inserción y sin fijarlas con el estilo “corbata”.
– Para la fijación con apósito existen 2 opciones recomendadas, por un lado, tenemos el habitual y el más recomendable que sería el apósito semipermeable y transparente que permite la inspección del punto de inserción con mucha facilidad. Y por otro lado tenemos el apósito de gasa, el cual se usa en casos de hemorragia o exudado hasta que esta situación sea resuelta, en ese momento se cambiará el apósito transparente3.
Mantener el catéter y la zona de punción libre de patógenos:
– Evaluación diaria: Es muy importante la evaluación constante del punto de inserción. Gracias a los apósitos transparentes no es necesaria la retirada del mismo apósito lo cual mantiene la zona mucho más limpia. Otro método para la evaluación es la palpación del punto de inserción, aquí se pueden observar signos como induración, sensibilidad e hipertermia…
– Limpieza del catéter: Para este punto es importante limpiar la zona circundante del bioconector con unas gasas estériles impregnadas con antiséptico. Además, es importante que después de realizar cualquier extracción o haber ensuciado el bioconector, limpiarlo a conciencia para evitar la colonización de microorganismos.
– Evitar la inmersión en agua: Siempre hay que evitar sumergir el punto de inserción en el agua, por ello cuando el paciente vaya a ducharse se puede envolver en film transparente para evitar que se despegue el apósito y entre agua al punto de inserción.
– Cremas antibióticas o pomadas: Siempre ha de evitarse el uso de pomadas o cremas antibióticas en el lugar de inserción para prevenir infecciones fúngicas y resistencias antimicrobianas.
– Profilaxis antimicrobiana sistémica: Siempre deberá evitarse la profilaxis antimicrobiana para evitar la colonización del catéter o las infecciones.
– Limpieza del puerto de acceso: Cada vez que se utilice o deje de utilizarse el puerto de acceso con un antiséptico como la clorhexidina.
– Llave de 3 vías: Es muy importante la verificación de que la llave de 3 vías tenga los tapones colocados, especialmente cuando esta no esté en uso. Además de eso, siempre habrá que retirar las llaves superfluas para prevenir infecciones3.
Mantener la permeabilidad del catéter y detectar obstrucciones:
– Salinización de la vía periférica: Siempre que no se use la vía periférica deberá ser salinizada con suero salino al 0,9% aproximadamente 10 cc con técnica de presión positiva, mínimo una vez por día (siempre después de administrar medicación).
– Evitar el uso de heparina: Se desaconseja el uso de la heparina en vías periféricas3.
Cambios de equipos de administración:
– Los sistemas utilizados para administrar sangre, hemoderivados o emulsiones deben de cambiarse como muy tarde a las 24 horas de inicio de infusión.
– Los sistemas de infusión de Propofol deben cambiarse a las 6-12 horas de su inicio.
– Todos los componentes sin aguja deben cambiarse cada 72 horas. Además, en caso de observar sangre o restos en el interior del conector, este debe de cambiarse antes de tomar una muestra de sangre.
– Todos los equipos de infusión debe de cambiarse cada vez que se inserte un nuevo catéter (sistema de suero, llaves de 3 vías y tapones)3.
Retirada de la vía periférica:
El principal objetivo en cualquier tipo de cuidado es el mantener la zona o el dispositivo libre de microorganismos. No se debe de olvidar que, aunque una vía periférica es un proceso rutinario y que lo portan la mayoría de los pacientes hospitalizados es una puerta al torrente sanguíneo que los microorganismos pueden usar. Por ello la retiraremos en cuando observemos las siguientes características1:
– Infección en el sitio de punción: Cuando observamos signos de infección como eritema, hipertermia, hinchazón, dolor, secreción purulenta o fiebre.
– Flebitis: La flebitis es la inflamación de la vena, la cual se manifiesta por dolor, tanto al tocar como al pasar medicación o suero fisiológico, eritema, hinchazón e hipertermia de la zona.
– Extravasación o infiltración: La extravasación es la fuga de líquido intravenoso en el tejido circundante, el cual causa hinchazón, dolor y sensación de frialdad en el punto de inserción.
– Mal funcionamiento del catéter: A veces los catéteres se obstruyen, impidiendo la inserción de medicación o fluidos e imposibilitando el retorno venoso.
– Hematoma: El hematoma es la acumulación de sangre bajo el punto de inserción. Esto puede ser debido a un sangrado activo o por sangre que se ha acumulado después de un sangrado posterior.
– Dolor persistente: Hay ocasiones en el que el paciente sufre de un dolor constante en el punto de inserción o en la vena y por ello se debe de retirar.
– Finalización del tratamiento intravenoso: Una vez finalizada la causa del tratamiento el medio para recibirlo debe de suspenderse también.
– Cambio en la condición del paciente: Por algunas de las condiciones mencionadas previamente u otras es necesario cambiar la localización del catéter del paciente o el calibre, suspendiendo de este modo.
– Desprendimiento o desplazamiento del catéter: Al moverse el catéter fuera de la vena o estar cerca de hacerlo, se retira y se canaliza otro.
– Reacción alérgica: Estas pueden ser tanto locales como sistémicas al catéter o al adhesivo de los apósitos para fijarlo.
– Presencia de tromboflebitis: Formación de un coágulo de sangre en la vena asociada con la inflamación, la cual puede presentarse como un cordón notoriamente palpable.
– Rotura del catéter: En caso de que el catéter se dañe o rompa, este debe de ser sustituido de inmediato1.
Complicaciones:
Extravasación:
Como se ha mencionado previamente, la extravasación es la fuga de líquido intravenoso al tejido circundante o, dicho de otra manera, de la vena a los tejidos de alrededor. Esto es causado por la aguja de la vía periférica, cuando ésta rompe la pared venosa. A la hora de la elección de la cánula hay que tener en cuenta que las cánulas de acero aumentan el riesgo de rotura de la pared venosa hasta un 70%, frente a las cánulas de plástico, pero esto depende en gran medida de la habilidad del personal. A diferencia de las cánulas de plástico donde la extravasación ocurre días después de la canalización, en las de acero es más probable que ocurra en el mismísimo inicio de la punción. Además de esto, el riesgo de extravasación aumenta si la zona de punción está cerca de una articulación (por el movimiento que esta tiene) y si la cánula no está bien insertada y parte de ella queda fuera de la vena, esto pasa más rápido todavia1.
Efectos de la extravasación:
– Inflamación de la zona.
– Hipersensibilidad y sensación de quemazón
– Tirantez de la piel debido a la cantidad de líquido que se acumula en el tejido circundante.
– Distensión del espacio intersticial (especialmente en ancianos).
Cuidados de enfermería:
– Aplicar compresas calientes para aliviar las molestias.
– Usar compresas húmedas y calientes para aumentar la circulación de la zona afectada y así la absorción del líquido.
Fármacos que lesionan los tejidos:
Las soluciones y medicamentos irritantes pueden causar lesiones al extravasar y dependiendo de la dosis, frecuencia de perfusión, cantidad y estado de los tejidos del paciente, estas podrán ser leves, moderadas o incluso graves. Los síntomas más claros con los cuales se debería parar la perfusión son: la sensación de quemazón, dolor o inflamación de la zona. Además de interrumpir el tratamiento, inmediatamente aplicaremos hielo y miraremos si alguno de estos fármacos tiene antídoto. Dentro de este género encontramos 3 tipos de agentes1:
– Agentes vesicantes: Son agentes químicos que causan la destrucción del tejido circundante.
– Agentes irritantes: Estos, son capaces de causar flebitis, dolor y reacciones inflamatorias.
– Agentes alquilantes: son compuestos químicos que interfieren con la división celular.
Flebitis post perfusión:
La flebitis post-fusión es la inflamación de la vena utilizada para la perfusión intravenosa. Esta se caracteriza por enrojecimiento (una línea roja a lo largo de la vena), dolor y edema en la zona de punción. Esto puede ser causado por una cánula demasiado grande en venas muy pequeñas o soluciones intravenosas ácidas o con alta osmolaridad2.
Opciones para evitar la flebitis:
– Utilizar el catéter más pequeño posible (no un 24G, sino el mínimo indispensable para el tratamiento que va a recibir el paciente).
– Diluir los fármacos en mayor cantidad de solución.
– Vigilar frecuentemente la zona de punción y cambiar el catéter al primer signo de sensibilidad o eritema.
Cuidados de enfermería:
– Retirar la vía periférica.
– Valorar el grado de flebitis.
– Aplicar compresas templadas.
– Usar pomada de heparinización.
– En caso de fiebre, realizar un cultivo de la punta del catéter.
Riesgo de tromboflebitis:
La tromboflebitis causa inflamación e hipersensibilidad en el paciente. Este se forma como un coágulo en la punta de la cánula o en la pared interna de la vena. Fijar adecuadamente la cánula puede evitar el movimiento que puede causar una tromboflebitis séptica al mismo tiempo1.
Infecciones relacionadas con la vía periférica:
No todas las infecciones son evidentes observando el punto de punción. Algunas se desarrollan sin ningún síntoma hasta que ya es demasiado tarde, por ello, para prevenirlo es necesario enfocarse muy en la asepsia durante la técnica1.
Cuidados de enfermería:
– Lavado de manos.
– Técnica aséptica.
– Elección adecuada de la vena y del catéter.
– Control y mantenimiento del catéter.
Equimosis y hematoma:
Los hematomas y equimosis son creados por culpa de traumatismo en la pared venosa, por presión en el punto de punción o perforación de la vena3.
Cuidados de enfermería:
– Retirar el catéter.
– Aplicar compresión y hielo local.
– Usar pomadas de heparinización.
Embolia gaseosa:
La embolia gaseosa es una complicación muy grave en todas las terapias intravenosas. Para evitar esta complicación, se debe eliminar cuidadosamente todo el aire del trayecto de las jeringuillas y equipos1.
Otras complicaciones:
– Sobrecarga circulatoria: La sobrecarga ocurre cuando se infunde demasiado líquido de una manera demasiado rápida, sobrecargando la circulación. Esto puede detectarse por el aumento del pulso, tensión arterial, distensión de las venas del cuello, disnea y malestar general1,3.
– Shock por perfusión rápida: El shock por perfusión rápida como su propio nombre lo define, es causado por una perfusión rápida de un medicamento, pudiendo llegar a una concentración tóxica en el torrente circulatorio. Los signos son: taquicardia, hipotensión, síncope, colapso cardiovascular y hasta paro cardiaco3.
– Corte accidental de cánula: En caso de que se rompa el catéter y este penetre por la vena, deberá aplicarse un torniquete y realizar una radiografía de urgencia para poder localizarla y extraer quirúrgicamente3.
– Reacciones alérgicas: La reacción puede ser causada por cualquier sustancia perfundida al paciente, el cual tenga una hipersensibilidad hacia ella (alergia). Esto ocurre especialmente en hemoderivados y antibióticos. Generalmente las reacciones pueden aparecer tanto a pocos minutos después de iniciar la perfusión como horas después3.
Prevención de complicaciones:
Para prevenir las complicaciones hay que tener en cuenta 2 aspectos: por un lado, hay que tener precauciones con las cánulas y el equipo médico y por el otro es muy importante asegurarse de tener una buena higiene y realizar un procedimiento aséptico1.
Precauciones con las cánulas y el equipo médico:
– Utilizar cánulas con el diámetro recomendado para el tipo de tratamiento a recibir.
– Mantener los niveles de flujo tan bajos / lentos como sea posible.
– Tener mucho cuidado con medicaciones e infusiones irritantes o que puedan generar daños en los tejidos.
– Evitar las venas que están cerca de las articulaciones o en miembros inferiores.
– Realizar los cambios de catéter cuando es necesario y revisiones diarias del punto de inserción.
– Reducir los problemas de irritación mecánica mediante una buena fijación de la cánula a la piel1.
Higiene y procedimiento aséptico:
– Lavarse cuidadosamente las manos antes y después de realizar el procedimiento.
– Limpiar la zona de punción minuciosamente y dejar que la zona se seque completamente antes de adherir el apósito.
– Utilizar equipos y elementos estériles.
– Cambiar los equipos de infusión y apósitos regularmente.
– Inspeccionar diariamente el punto de punción.
– Usar guantes como medida de protección y cambiarlos en caso tras el uso (especialmente de material contaminado).
– Ser consciente de los riesgos que genera la técnica de canalización de una vía periférica y aplicar medidas de prevención para evitar las complicaciones.
– Usar guantes antes de entrar en contacto con mucosa o piel no intacta y cambiarlos antes de la técnica.
– Depositar las agujas en el contenedor de punzantes para evitar cualquier accidente.
– Usar doble guante en pacientes con enfermedades contagiosas mediante la sangre. Reduciendo así la posibilidad de infectarse (el profesional)1.
CONCLUSIÓN
Como se puede observar a lo largo del trabajo, ha quedado claro la gran prevalencia y su utilidad de las vías periféricas en el entorno sanitario. Esto resalta la necesidad de una formación adecuada para todas las enfermeras como para los estudiantes de enfermería ya que es imprescindible que tomen conciencia de las muchísimas complicaciones potenciales. Además, debería crearse un protocolo (en cada unidad) que unifique todas las pautas adecuadas y más recientes, ofreciendo de esta manera un mejor cuidado de los pacientes y con el objetivo de reducir las complicaciones.
Para alcanzar los estándares de calidad que se exigen en la actualidad, es necesaria la elaboración de una guía de actuación que además aporte la visión de enfermería. Actualmente, hay una carencia de guías clínicas como esta, la cual incorpora conocimientos sobre el manejo y el cuidado de las vías periféricas.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es establecer unir y simplificar la información que podemos encontrar por separado en una guía, para poder favorecer una práctica clínica homogénea, permitiendo de esta manera a las enfermeras ofrecer un mejor cuidado a sus pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Loro Sancho N, Sancho Sánchez MJ, Sancho Sánchez MT, Martínez Hernández E, Peiró Andrés A. Enfermería; canalizaciones periféricas, atención, cuidados, mantenimiento y complicaciones. Enfermería global. 2005.
- Mamani Choque EL. Competencias de enfermería en la canalización y manejo de vías periféricas, Unidad de Neonatología de la Clínica Alemana, gestión 2019 [tesis doctoral].
- López Moreno P. Guía rápida y póster sobre cuidados de enfermería en dispositivos venosos de inserción periférica. 2016.
- Suárez, M. D. C. B., Soteras, I. M. L., & Gómez, M. J. L. (2023). Cuidados enfermeros atendiendo los factores de riesgo de flebitis en las vías venosas periféricas. Garnata 91, e2603gt-e2603gt.
- Moreno Martin, M., Villamor Ordozgoiti, A., Gutierrez Martin, M., Santiago Bosch, M., Grau Ferrer, H., Gamero Saavedra, T. (2016). Idoneidad de los apósitos de fijación de la vía venosa periférica según el perfil del paciente en urgencias. Emergencias, 2016, vol. 28, num. 5, p. 320-326.
