Cuidados de enfermería en el paciente con úlcera por presión

AUTORES

1. Alicia Álvarez Álvarez. Graduada en Enfermería.
2. Daniela María Raulea. Enfermera HULP. Madrid.
3. Laura Mateo Monente. Enfermera HUMS. Zaragoza.
4. Teresa Edo Hueso. Enfermera de UCI HUMS. Zaragoza.
5. Jorge Fraguas Fraj. Enfermero de urgencias HUMS. Zaragoza.
6. Luis González Álvarez. Enfermero 061 Aragón.

RESUMEN

Se presenta a continuación la planificación de un plan de cuidados para una paciente con úlcera por presión y sus familiares. La recopilación de datos y la valoración integral de la paciente se han llevado a cabo conforme al modelo de Marjory Gordon. Para el desarrollo del proceso de atención de enfermería (P.A.E.), se ha realizado una entrevista utilizando los patrones funcionales, y se han empleado las taxonomías NANDA, NOC, NIC y las actividades correspondientes.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The planning of a care plan for a patient with a pressure ulcer and her family members is presented below. Data collection and comprehensive assessment of the patient have been carried out according to the Marjory Gordon model. For the development of the nursing care process (P.A.E.), an interview has been carried out using functional patterns, and the NANDA, NOC, NIC taxonomies and the corresponding activities have been used.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La úlcera por presión es una lesión isquémica que aparece en la piel y tejidos subyacentes, que puede afectar y necrosar zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo, llegando a verse afectada incluso la articulación o el hueso de la zona corporal afectada^1-4. Este tipo de lesión son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada^1,2.

Las úlceras por presión están causadas por la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros (prominencia ósea y superficie/plano externo, como cama, silla, calzado, u otros objetos) y la tolerancia de los tejidos a esta mediada por factores intrínsecos y extrínsecos^1,2,3.

La presión capilar máxima está alrededor de unos 20 mm Hg, y la capilar presión tisular media está entre 16-33 mm Hg; por lo tanto, cualquier presión ejercida en cualquier área corporal que sea mayor a esas cifras desencadena un proceso isquémico que de no tratarlo causará muerte celular y tisular y por consiguiente una necrosis^1,2.

Adémalas de la presión, hay otros factores que favorecen la aparición de este tipo de lesiones^1,2,3:

• Factores extrínsecos^1,2,3:
  • Exudado de una herida, incontinencia, humedad de la zona, etc.; todo esto hace que la piel esté más blanda y por lo tanto más susceptible^1,2,3.
• Fricción: se produce roce por movimiento o arrastre y causa abrasiones superficiales ^(1,2,3).
• Cizallamiento: combina la fricción y la presión^1,2,3.
• Factores intrínsecos^2,3:
  • Edad, como ya he dicho anteriormente, a mayor edad mayor riesgo, ya que la piel es más sensible, menos elástica, y más seca^2,3.
• Nutrición: la deshidratación y la desnutrición favorecen la aparición de UPP^2,3.
• Movilidad: la movilidad favorece el riesgo sanguíneo y el cambio de postura es importante para que la presión cambie en distintas zonas^2,3.
• Higiene: la falta de higiene favorece la aparición de microorganismos y la hace más susceptible de lesiones^2,3.

Para realizar el diagnóstico lo más importante es realizar una exploración física del paciente y por lo tanto hay que fijarse en cuál es la causa de la aparición de una UPP, que factores ha intervenido, de qué grado es la lesión, qué tratamiento es el adecuado, realizar educación para la salud (cambios posturales y existencia de elementos como colchones antiescaras)^2,3.

La clasificación del grado de las UPP es la siguiente⁴:

• Estadio I: piel intacta con eritema. Generalmente se da sobre una prominencia ósea⁴.
• Estadio II: existe una pérdida de espesor parcial de la dermis. Se puede apreciar una herida abierta de poca profundidad o una ampolla⁴.
• Estadio III: existe una pérdida total del grosor de la piel, queda expuesta la grasa subcutánea⁴.
• Estadio IV: existe una pérdida total del espesor de los tejidos y quedan expuestas estructuras como hueso, músculo o tendón⁴.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados a través de una entrevista basada en el modelo de Marjory Gordon, que utiliza los 11 patrones funcionales, para identificar los diagnósticos de enfermería principales y definir las actividades a implementar.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante la búsqueda en varias bases de datos, incluyendo PubMed, SciELO y Dialnet, para obtener información adicional sobre las úlceras por presión. Además, se han empleado las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 90 años que precisa cuidados de enfermería debido a su mal estado general y úlcera por presión en región sacra de 1 mes y medio de evolución que ha ido empeorando a pesar de las curas realizadas. La úlcera aparece por estar encamada tras una caída de escaleras en la que se fractura 3 arcos costales y una herida abierta en cuero cabelludo.

• Antecedentes: sin UPP anteriores.
• Datos del paciente: debido a que está encamada, no se conoce ni talla ni peso actual de la paciente.
• Tratamiento actual:
  • Deltius 25000 ui/2.5 ml solución oral.
  • Metamizol 575 mg.
  • Paracetamol 1000 mg.
  • Ramipril 2.5 mg.
  • Calcio carbonato.
  • Artedil 10 mg.
  • Diazepam 5 mg.
  • Lactulosa 10 g.
  • Haloperidol 2 mg/ml.
  • Omeprazol 20 mg.
  • Atorvastatina 10 mg.
  • Furosemida 40 mg.
• Hábitos tóxicos: sin hábitos tóxicos.
• Sin alergias conocidas.
• Otros problemas de salud:
  • Otras fracturas: fractura isquiopubiana derecha.
  • Hipertensión no complicada.
  • Trastornos del metabolismo lipídico.
  • ITU.
  • Depresión.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Osteoporosis. Fractura vertebral.
• Estado actual: paciente encamada y en constante postura fetal. Úlcera por presión en región sacra infectada y con indicios de presencia de placa necrótica. Según los familiares ha dejado de comer tanto sólido como líquidos, cada vez ingiere menos cantidad de agua y no realiza deposiciones. Además, está más alterada durante el día. Se le toman las constantes:
  • TAS: 129 mm/Hg.
  • TAD: 70 mm/Hg.
  • Sat O₂: 98%.
  • Tª: 36.3 º.
  • FC: 110 lpm.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Se realiza un Plan de Cuidados a partir de la entrevista y la valoración de 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

• PATRÓN 1: PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD
  • Debido al estado de la paciente, se desconoce cómo percibe su estado de salud.
  • Tiene adherencia al tratamiento porque sus hijos se encargan de la medicación.
  • El estado de la vivienda y la higiene de la paciente es adecuado.
  • Está vacunada y además se ha vacunado de gripe y COVID durante esta campaña.
  • No existen hábitos tóxicos ni actualmente ni con anterioridad.
  • Se le realiza escala de Norton.
• PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
  • Hasta hace dos días comía con normalidad y poca cantidad. Actualmente se ha negado a comer y apenas bebe.
  • Los hijos intentan darle de comer numerosas veces al día, pero la paciente se niega.
  • Los familiares preguntan por la posibilidad de colocar SNG.
  • Mucosa oral seca, la piel está poco elástica, arrugada y seca.
  • Presenta UPP en sacro y empieza a presentar enrojecimiento en otras zonas.
• PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
  • Incontinencia fecal y urinaria.
  • Hace días que no hace deposiciones, se le ha pautado enemas.
  • En estos últimos días, los hijos refieren que orina menos, y que el pañal está menos mojado.
• PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO
  • No realiza ningún tipo de actividad. Encamamiento.
  • En postura fetal y presenta rigidez muscular.
  • Se le realiza test de Barthel con una puntuación de 0.
• PATRÓN 5: SUEÑO-REPOSO
  • Muy alterada.
  • Duerme por la administración de fármacos (haloperidol y diazepam). Sin la medicación no duerme.
  • Actualmente muy adormilada también durante el día.
• PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
  • Nivel de consciencia y orientación fluctuante.
  • Presenta dolor al movimiento de posición.
  • Existen problemas de memoria.
  • Diagnosticada de trastorno depresivo.
  • En ocasiones está agitada, irritable e intranquila.
• PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
  • Presenta numerosos cambios en el estado de ánimo.
  • No establece contacto visual con el resto de las personas.
• PATRÓN 8: ROL-RELACIONES
  • Viuda desde hace 10 años, madre de 4 hijos.
  • Los familiares comentan que anterior a la caída, la paciente realizaba actividades de ocio.
• PATRÓN 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
  • No presenta ningún problema a destacar.
• PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS
  • La familia comenta que siempre ha sido una persona muy tranquila. Ahora presenta momentos en los que se altera.
• PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS
  • Católica y practicante hasta el momento de la caída y el encamamiento.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: [00132] Dolor agudo r/c úlcera por presión m/p expresión facial de dolor y chillidos.

• NOC: [2109] Nivel de malestar.
• NIC:
  • [2380] Manejo de la mediación.
  • [2313] Administración de medicación.
• ACTIVIDADES:
  • Comprobar que el fármaco que se le administra es el correcto.
• Determinar cuáles son los fármacos necesarios e indispensables y administrarlos de acuerdo con la prescripción.
• Facilitar el cambio de vía de administración de los fármacos debido al estado de la paciente.
• Enseñar a los familiares el método de administración adecuado.
• Administrar la medicación cuando corresponda para que entre toma y toma no haya periodos de tiempo en lo que no haga efecto.

NANDA: [00027] Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p sequedad de la piel y disminución de la diuresis.

• NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• NIC:
  • [0840] Cambio de posición.
  • [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.
• ACTIVIDADES:
  • Al realizar los cambios de posición, girar a la paciente en bloque.
  • Colocar protecciones en zonas con tendencia a que aparezcan UPP.
  • Cambiar el pañal cada vez que esté mojado. Lavar y secar bien antes de colocar una nueva.

NANDA: [00095] Insomnio r/c disconfort m/p deterioro del estado de salud.

• NOC: [0004] Sueño.
• NIC:
  • [2300] Administración de la mediación.
  • [2380] Manejo de la medicación.
• ACTIVIDADES:
  • Administrar el diazepam 1h antes de la hora de dormir por la noche.
  • Durante el día si está muy irritada y alterada, recordar a la familia que pueden administrarse las gotas de haloperidol.
  • Recordar a la familia que debe ofrecer la cena 2-3h antes de la hora de dormir ya que para la paciente resulta estresante ese momento.

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c fricción en la superficie m/p úlcera en región sacra.

• NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• NIC:
  • [1050] Alimentación.
  • [3520] Cuidado de las úlceras por presión.
• ACTIVIDADES:
  • Recomendar a la familia que le sirvan comidas proteicas (con carne, huevo, pescado, etc.) para favorecer la cicatrización.
  • Realizar curas de la úlcera cada 48 horas y valorar evolución.
  • Recordar a la familia mantener la zona sacra limpia y seca.

NANDA: [00011] Estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

• NOC: [1015] Función gastrointestinal.
• NIC:
  • [2315] Administración de medicación rectal.
  • [1050] Alimentación.
• ACTIVIDADES:
  • Recomendar a la familia que le ofrezcan comidas ricas en fibra.
  • Ofrecerle agua durante el día.
  • Enseñarle a la familia como administrar los enemas.
  • Realizar masajes abdominales para favorecer el peristaltismo.

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión representan un problema grave y común, especialmente en personas de edad avanzada, debido a la presión sostenida entre superficies duras, que excede la tolerancia del tejido, provocando isquemia y necrosis. La aparición de estas lesiones está influenciada tanto por factores extrínsecos como intrínsecos. La actividad enfermera en el manejo de úlceras por presión es esencial no solo para el tratamiento efectivo de las lesiones existentes sino también para la prevención, la educación, y el apoyo integral al paciente, lo cual contribuye a mejorar su calidad de vida y reducir complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. López JLB. Definición y clasificación de las úlceras por presión. 2003; Disponible en: https://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/26068/1/545034.pdf
2. Salazar CA, Duque OF, Moreno BT. Úlceras por presión. Tratado de geriatría.:217–26.
3. Prado A, Benítez PAS. Úlceras por presión [Internet]. Disponible en: https://www.guiadisc.com/wp-content/uploads/Ulceras-por-presion-guia-de- prevencion-y-tratamiento.pdf
4. Úlceras por presión: Categorías [Internet]. Ulceras.net. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/110/98/ulceras-por-presion-categorias.html