Cuidados de enfermería en el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos

AUTORES

1. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos es un procedimiento médico que consiste en la recolección de células madre hematopoyéticas del propio paciente para luego ser reinfundidas después de un tratamiento de quimioterapia o radioterapia de alta dosis. Estas células madre pueden ser obtenidas de la médula ósea, de sangre periférica o del cordón umbilical. El más utilizado en la actualidad es el procedente de sangre periférica. El objetivo principal de esta técnica es reemplazar las células dañadas o destruidas por el tratamiento en el paciente, permitiendo la recuperación del sistema hematopoyético. Se utiliza principalmente en el tratamiento de enfermedades hematológicas malignas, como leucemias, linfomas y mielomas, así como en algunos trastornos autoinmunes y enfermedades genéticas. Pueden surgir numerosas complicaciones debido a la supresión de células sanguíneas tales como infecciones, sangrado, anemia, desnutrición, etc. Enfermería debe tener el conocimiento y las habilidades necesarias para tratar a este tipo de paciente durante todo el procedimiento, detectando y atendiendo las posibles complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Trasplante, rechazo, complicaciones, enfermería, células hematológicas.

ABSTRACT

Autologous hematopoietic stem cell transplantation is a medical technique that consists on collecting hematopoietic stem cells from the patient and then reinfusing them after high-dose of chemotherapy or radiotherapy treatment. These stem cells can be obtained from bone marrow, peripheral blood or umbilical cord. The most used currently is peripheral blood. The main objective of this technique is to replace the cells damaged or destroyed by the treatment in the patient, allowing the recovery of the hematopoietic system. It is mainly used in the treatment of malignant hematological diseases, such as leukemias, lymphomas and myelomas, as well as autoimmune disorders and genetic diseases. Many complications can be developed due to the suppression of blood cells such as infections, bleeding, anemia, malnutrition, etc. Nursing must have the knowledge and skills to treat this type of patient throughout the procedure, detecting and addressing possible complications.

KEY WORDS

Transplant, rejection, complications, nursing, haematological cells.

DESARROLLO DEL TEMA

El trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) es una técnica terapéutica utilizada para regenerar el tejido hematopoyético cuando su función es insuficiente debido a una enfermedad primaria de la médula ósea o debido a haber recibido un tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia intenso¹. Consiste en la infusión intravenosa de células madre con el objetivo de restablecer la función medular e inmune del paciente. Se utiliza para tratar enfermedades que pueden ser congénitas o adquiridas y malignas o no malignas².

El sistema hematopoyético es un órgano líquido formado por un conjunto de células que son capaces de regenerar las células de origen linfoide y mieloide del organismo. Las células inmaduras reciben el también de células madre o progenitores hematopoyéticos, se encuentran en la médula ósea de los huesos planos y al madurar y dividirse, dan lugar a nuevas células sanguíneas que entran en el torrente sanguíneo².

Antiguamente esta técnica se denominaba trasplante de médula ósea porque las células madre se obtenían únicamente de dicha médula, hoy en día se extraen también del torrente sanguíneo, del cordón umbilical y del hígado fetal, es por este motivo que se ha cambiado el término a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas³.

E. Donnall Thomas llevó a cabo el primer intento de trasplante hematopoyético alogénico en humanos, por ello recibió el premio Nobel de Medicina en 1990⁴.

En la actualidad el trasplante de progenitores hematopoyéticos se ha consolidado como una alternativa terapéutica establecida para una gran variedad de enfermedades hematológicas, oncológicas, hereditarias e inmunológicas².

TIPOS:

Los trasplantes se clasifican en varios grupos según el donante y según la fuente de células progenitoras.

Según el donante:

• Trasplante singénico: Es el realizado entre hermanos gemelos univitelinos. Debido a la total identidad antigénica no existen problemas inmunológicos, ni rechazo ni enfermedad injerto contra huésped (EICH). Es excepcional ya que es poco frecuente que un paciente tenga un hermano gemelo univitelino.
• Trasplante alogénico: Es el realizado entre dos individuos con diferencias genéticas, pero con la mayor identidad posible en los antígenos del sistema HLA. Existen varias posibilidades dentro del TPH alogénico:
  • Hermanos HLA idénticos: Total identidad en los HLA de clase I y clase II. Es la mejor situación, pero sólo un 25-30% de los pacientes tienen un hermano totalmente idéntico.
  • Hermanos u otros familiares no totalmente idénticos: con disparidad en 1 o 2 locus. Existe un aumento de complicaciones por mayor incidencia de EICH.
  • Donantes haploidénticos: comparten un haplotipo del HLA con el paciente, generalmente son el padre o la madre. Tienen un riesgo mucho mayor de EICH por lo que se realizan con depleción de linfocitos T como profilaxis.
  • Donantes no emparentados: obtenidos a partir de los diversos registros internacionales de donantes de médula ósea, tienen que ser idénticos en todos los locus del HLA y aún así tienen mayor riesgo de complicaciones.
• Autotrasplante. Consiste en extraer y conservar células progenitoras del propio paciente, que le serán reinfundidas tras haberle sometido a tratamiento erradicativo de su enfermedad. Tiene el riesgo de que con el injerto se pueden reintroducir células tumorales contaminantes y no se puede emplear en pacientes con enfermedades primarias de la médula ósea. A diferencia del alotrasplante no tiene el inconveniente de la enfermedad injerto contra huésped.

Según la fuente de progenitores:

• Médula ósea. Es el origen de las células madre y durante años fue la única fuente utilizada. Sin embargo, su utilización está disminuyendo al ser reemplazada por la de sangre periférica. Se realiza en quirófano bajo anestesia general o epidural.
• Sangre periférica. En condiciones normales existe una mínima cantidad de células madre hematopoyéticas circulantes, que aumentan durante la fase de recuperación de una aplasia inducida por quimioterapia o tras la administración de diversos factores de crecimiento hemopoyético, el más utilizado es el G-CSF (Factor de crecimiento de colonias de granulocitos).

La ventaja fundamental es que la recuperación es más rápida y esto disminuye las complicaciones y los tiempos de hospitalización. Es la fuente más utilizada en la actualidad.

• Cordón umbilical. La sangre de cordón umbilical es rica en progenitores hemopoyéticos, pero su volumen es limitado, lo que hace que el número total de células madre sea pequeño y la recuperación inmunohematológica lenta. Inicialmente se usó sólo en niños, por la menor dosis celular necesaria, pero actualmente se está utilizando con éxito en pacientes adultos¹.

FASES:

1. Selección del paciente. No todos los pacientes son candidatos para un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Se tendrá en cuenta el tipo de enfermedad y estadio, la edad y estado general del paciente.
2. Estimulación o movilización medular. Fase en la que se estimulan las células madre ya que en su estado normal la sangre periférica no tiene el número adecuado para una recogida suficiente. Esta estimulación se llevada a cabo mediante la administración de G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) por vía subcutánea para conseguir aumentar el número de células progenitoras en la médula y su posterior liberación al torrente sanguíneo. En ocasiones es necesario asociar quimioterapia para obtener una buena movilización de las células.
3. Aféresis. Mediante esta técnica se recolectan los progenitores hematopoyéticos a partir de sangre periférica. Se realiza en banco de sangre a partir de un catéter venoso central de tres luces o dos vías periféricas. La sangre se entra a una máquina que contiene separadores celulares y mediante la centrifugación separa los progenitores hematopoyéticos del resto de componentes sanguíneos que se devuelven al paciente.
4. Criopreservación. A las bolsas con las células madre recolectadas se les añade una cantidad determinada de conservante llamado dimetilsulfóxido, luego se congelan gradualmente en nitrógeno líquido hasta alcanzar una temperatura de -196°C.
5. Acondicionamiento. Es el proceso mediante el cual se prepara al paciente para recibir el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Consta de tres objetivos esenciales que son erradicar la enfermedad, destruir el estado inmunológico del paciente para evitar el rechazo y crear espacio en la cavidad medular para la proliferación de las células madre trasplantadas.

Se administra quimioterapia en altas dosis, sola o combinada con radioterapia para producir una aplasia medular severa hasta que el injerto comienza a producir los componentes sanguíneos. Pueden aparecer infecciones por gérmenes oportunistas, virus y hongos debido a la inmunosupresión.

1. Infusión de las células. Se lleva a cabo al día sucesivo de dar por finalizado el acondicionamiento. Se descongelan los progenitores hematopoyéticos al baño maría en una solución salina normal. Estas células se infundirán con el paciente monitorizado y siempre bajo supervisión médica y enfermera. Como efectos secundarios a la infusión puede presentar náuseas o vómitos, cefalea, escalofríos, fiebre, dolor torácico, taquicardia o variaciones de la presión arterial y un fuerte olor y sabor a marisco (debido al dimetilsulfóxido).
2. Recuperación hematológica e inmunológica. Es la fase más larga. Su duración se prolonga hasta que el paciente alcanza unas cifras sanguíneas adecuadas (aunque no normales) y consigue un buen estado físico.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones que pueden aparecer en un paciente trasplantado son muy variadas, dependiendo de múltiples factores como el tipo de TPH, la enfermedad de base, la edad y el estado general del paciente ².

• INFECCIOSAS: Complicaciones más importante durante periodo de acondicionamiento. Son provocadas por el estado de inmunosupresión inducido por la quimioterapia a altas dosis. Puede facilitar el desarrollo de procesos infecciosos de origen respiratorio, intestinal, rectal y vaginal.

Los microorganismos más comunes son: bacterias de tipo Gram negativos (Pseudomona, Klebsiella y Escherichia coli) y Gram positivos (Staphylococcus y Strptococcus), virus (Herpes simple), hongos (Candida y Aspergillus) y protozoos (Pneumocystis jirovecii).

• HEMATOLÓGICAS: Debido a la aplasia inducida el paciente puede presentar trombocitopenia manifestándose en forma de sangrado, petequias, equimosis, epistaxis, anemia y leucopenia.
• MUSCULOESQUELÉTICAS: Dolor muscular e inflamación de la mucosa oral (mucositis).
• NUTRICIONALES: el paciente puede presentar desnutrición e hipoalbuminemia secundarias a la disminución de la ingesta generalmente causada por lesiones de la mucosa oral, anorexia, náuseas y falta de apetito.
• HIDROELECTROLÍTICAS: Causadas por la diarrea y el vómito.
• OTRAS: Alteraciones renales (necrosis tubular aguda, isquemia renal transitoria, isquemia renal prolongada), hepáticas (enfermedad veno-oclusiva hepática), dermatológicas, oculares (cataratas), sexuales (esterilidad), pulmonares (lesiones pulmonares debido a la toxicidad del tratamiento, hemorragia pulmonar, derrame y edema pulmonares) y, en menor incidencia, rechazo del trasplante.

CONCLUSIONES

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos es una técnica compleja que se realiza asiduamente en la actualidad ya que se ha afianzado como alternativa para la curación de muchas enfermedades hematológicas. Ha provocado un aumento en la supervivencia y una mejoría de la calidad de vida de los pacientes con respecto a otros tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia².

Pueden surgir diferentes efectos adversos por lo que el personal de Enfermería debe tener una formación especializada y continuada y conocer cuáles son las actuaciones adecuadas en cada momento para evitar complicaciones que puedan poner en peligro la vida de los pacientes³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rifón J. J. Trasplante de progenitores hemopoyéticos. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2006  Ago [citado  2024  Mar  20] ;  29( Suppl 2 ): 137-151. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000400013&lng=es.
2. Gutiérrez Reyes E. Cuidados de enfermería en el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. [Trabajo final de grado. Universidad de la Laguna]. 2014-2015. Disponible en: file:///C:/Users/inesp/Downloads/Cuidados+de+enfermeria+en+el+trasplante+autologo+de+progenitores+hematopoyeticos.pdf
3. Plan de cuidados de enfermería en un paciente sometido a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Caso clínico. 2021 [citado el 20 de abril de 2024]; Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-un-paciente-sometido-a-un-trasplante-autologo-de-progenitores-hematopoyeticos-caso-clinico
4. Ruíz-Argüelles G, Gómez-Almaguer D. El trasplante de médula ósea, el Premio Nobel y la muerte del Dr. Edward Donnall Thomas. Med Univ [Internet]. 2012 [citado el 11 de mayo de 2024];14(57):183–4. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-universitaria-304-articulo-el-trasplante-medula-osea-el-X1665579612844227