Cuidados de enfermería en la atención multidisciplinar del recién nacido con gastrosquisis.

19 noviembre 2021

AUTORES

Gwendolyne Valdovín Guerrero. Enfermera especialista en Pediatría del Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Álvarez Pérez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Jessica Gajón Flores. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Carla Mª Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Sonia Rivera de la Torre. Enfermera especialista en Pediatría del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La gastrosquisis es uno de los tipos de anomalía congénita más frecuentes en el recién nacido. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas.

El abordaje integral y multidisciplinar de estos recién nacidos consiste en: la detección prenatal del defecto abdominal, la reparación quirúrgica tras el nacimiento, y los cuidados postquirúrgicos para asegurar la correcta función gastrointestinal, el establecimiento de la alimentación oral y la prevención de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Gastrosquisis, cuidados, enfermería, multidisciplinar, recién nacido.

ABSTRACT

Gastroschisis is one of the most common types of congenital anomalies in the newborn. Its incidence has increased in the last decades.

The integral and multidisciplinary management of the newborns with gastroschisis consists of: prenatal detection of the abdominal defect, surgical intervention after birth, and post-surgical care to reach the correct gastrointestinal function, the establishment of oral feeding and the prevention of complications.

KEY WORDS

Gastroschisis, nursing care, multidisciplinary, newborn.

INTRODUCCIÓN

La gastrosquisis es un defecto congénito de la pared abdominal caracterizado por la herniación de las vísceras abdominales sin estar recubiertas de peritoneo ^1-4. Afecta a 4,5 y 5,5 casos por cada 10.000 recién nacidos a nivel mundial, y su incidencia está aumentando en las últimas décadas ^1-7.

Se cree que la causa de esta anomalía es un defecto isquémico en la arteria onfalomesentérica derecha producido durante el desarrollo embrionario ^3,8y existen diferentes factores de riesgo durante la gestación que pueden precipitar en la aparición de la gastrosquisis ^3,6,7,9-11.

Esta malformación se detecta generalmente durante el periodo prenatal, a través de las ecografías de control de la gestación ^1,4,6-8. Cuando se observan las vísceras abdominales flotando en el líquido amniótico de la cavidad uterina se puede hacer un diagnóstico diferencial con el onfalocele (que es otra malformación congénita abdominal frecuente) y valorar el grado de daño inflamatorio o existencia de complicaciones en las vísceras ^3,7,8,12.

El diagnóstico prenatal del defecto congénito constituye el primer paso del manejo integral y multidisciplinar que precisa el recién nacido con gastrosquisis. Inmediatamente tras el nacimiento se procede a la reparación de la malformación abdominal mediante diferentes técnicas de cierre quirúrgico ^{2,3,5,6,9,13,14}.

Y posteriormente, se inician los cuidados postquirúrgicos con el propósito de asegurar una adecuada función gastrointestinal, el establecimiento de la alimentación oral y prevenir la aparición de complicaciones en el neonato intervenido de gastrosquisis ^2-4,6,15-18.

Actualmente, se investigan nuevas técnicas para prevenir el daño producido por el líquido amniótico sobre las vísceras exteriorizadas en la cavidad uterina y nuevas técnicas de reparación quirúrgica, y se promueve la estandarización de cuidados para mejorar el pronóstico y los resultados de los recién nacidos afectos de gastrosquisis ^{1,2,5,8,14,15}.

OBJETIVOS

Describir la función de la enfermera en la atención multidisciplinar al recién nacido afecto de gastrosquisis.
Analizar la situación actual sobre el manejo integral del recién nacido con gastrosquisis.

MÉTODO

Para la consecución de los objetivos se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia científica existente sobre la gastrosquisis.

Las bases de datos en las que se ha realizado la estrategia de búsqueda han sido PubMed, The Cochrane Library, Dialnet y Scielo.

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda han sido: “gastrosquisis”, “cuidados”, “enfermería”, “multidisciplinar”, “recién nacido”, con los términos en inglés y español combinados con el uso de operadores booleanos. Se ha acotado la búsqueda a artículos de los últimos 5 años, y se han revisado un total de 18 artículos de investigación.

RESULTADOS

La gastrosquisis es un defecto congénito de la pared abdominal anterior, generalmente el lado paraumbilical derecho, caracterizado por la herniación de las vísceras abdominales sin estar recubiertas de peritoneo ^1-4.

Se considera una de las anomalías estructurales congénitas más comunes ⁵, presentando una incidencia mundial de 4,5 y 5,5 casos por cada 10.000 recién nacidos ^2,3,5,6. Recientes estudios destacan un aumento de los casos de gastrosquisis en las últimas décadas ^1,4,6,7, Haddock detalla un incremento de entre 2 y 10 veces en los últimos 30 años, siendo variable la prevalencia según regiones geográficas ³.

Existen diferentes teorías sobre cómo se produce esta malformación, siendo el mecanismo exacto todavía desconocido ³. Algunos autores coinciden en la etiopatogenia de un defecto isquémico en la arteria onfalomesentérica derecha producido durante el desarrollo embrionario ^3,8.

Entre los factores de riesgo descritos que posibilitan esta anomalía se encuentran:

Edad de la madre joven ^6,7,9,10,11.
Raza hispana (blancos, hispánicos y australianos indígenas)³.
Nuliparidad ^9,10.
Diabetes pregestacional y gestacional ¹⁰.
Consumo de tóxicos en el embarazo: tabaco, alcohol y drogas ^6,7,9,10,11.
Infección durante las primeras semanas de embarazo o en el periodo inmediato antes del embarazo ^6,7,10.
Pequeño intervalo de tiempo entre embarazos ¹⁰.
Factores nutricionales ^6,7,11.
Fármacos durante el embarazo: vasoconstrictores, antidepresivos, etc. ^9-11.
Factores ambientales: pesticidas, monóxido de carbono y otros ^6,7,9.
Nivel socioeconómico bajo ^3,7.

El 90% de los casos de gastrosquisis se diagnostica durante el periodo prenatal ^1,3,4,6-8, generalmente en la ecografía de control de la gestación del segundo trimestre (alrededor de la semana 20 de gestación) ^1-4, señalando Bilibio y sus colaboradores la posibilidad de detectarse en la ecografía del primer trimestre ⁷. Otras pruebas diagnósticas utilizadas para completar el estudio prenatal son: la detección de la alfa-fetoproteína en suero materno y en el líquido amniótico, la cardiotocografía, la resonancia magnética y el eco-doppler, entre otros ^1,2.

Ante aquella ecografía prenatal en la que se observa el contenido abdominal flotando en el líquido amniótico, se debe: realizar un diagnóstico diferencial con el onfalocele, determinar el daño de las vísceras herniadas (efecto inflamatorio o “peel”) ocasionado por la toxicidad del líquido amniótico ^3,7,8y realizar una educación prenatal a los padres ⁶.

El onfalocele es otra malformación congénita de la pared abdominal que se caracteriza por la exteriorización de las vísceras abdominales estando recubiertas y protegidas de peritoneo. En la tabla del anexo 1 se detallan las principales diferencias que ayuda a realizar un diagnóstico diferencial entre ambas anomalías estructurales ^1,3,8.

Una vez confirmado el diagnóstico de gastrosquisis, se pueden diferenciar dos tipos: simple o compleja. En la gastrosquisis simple existe ese único defecto, constituyendo el 85% de los casos. Cuando el líquido amniótico produce gran daño inflamatorio en el contenido abdominal eviscerado se habla de gastrosquisis compleja, en la que se asocian otras complicaciones como la atresia intestinal, vólvulos, malrotación intestinal, estenosis, necrosis, o perforación visceral. La gastrosquisis compleja constituye el 10-15% de los casos ^1-4,12.

Ante el feto con gastrosquisis se inicia un abordaje integral y multidisciplinar que comprende: el diagnóstico prenatal, el manejo perinatal y el tratamiento inmediato tras el nacimiento para la reparación del defecto abdominal congénito ³.

En relación al manejo perinatal, existe controversia sobre la edad gestacional a la que finaliza el embarazo y la vía de parto más recomendadas ^2,3,6,7. La evidencia no indica diferencias significativas entre las mejoras de adelantar el parto o mantener la vida intrauterina hasta la edad gestacional a término ^3,6. La revisión de Bence muestra que generalmente se opta más por realizar el parto vía vaginal, recurriendo a la cesárea cuando existe alguna condición que la indique ¹ y un metaanálisis de estudios observacionales declara que no se puede estandarizar el modo de nacimiento de estos pacientes: programado versus espontáneo o parto vaginal versus cesárea ¹¹.

Tras el nacimiento inmediatamente se inicia el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para la reparación quirúrgica y posteriores cuidados del recién nacido intervenido de gastrosquisis ^2,3,5. En la sala de partos se procede a: la protección de las vísceras exteriorizadas con una bolsa estéril de polietileno (protege de la pérdida de calor y humedad y contra las infecciones), el control hemodinámico mediante fluidoterapia endovenosa, el soporte ventilatorio si lo precisa, la sedoanalgesia para la intervención quirúrgica, la descompresión del tracto gastrointestinal mediante la colocación de sonda nasogástrica y sonda rectal, y la termorregulación ^2,3,6.

La reparación quirúrgica del defecto abdominal se puede realizar mediante diferentes técnicas:

Cierre primario: introducción completa de las vísceras en la cavidad abdominal ^1-5,9.
Cierre primario sin sutura: utilización del cordón umbilical y tiras de aproximación adhesivas, o un plástico especial no adherente que favorece la granulación tisular de la pared abdominal ^1,2,9.
Cierre diferido: mediante la colocación de una bolsa estéril de plástico llamada silo, se consigue la reducción de las vísceras paulatinamente en la cavidad abdominal y, posteriormente, se procede al cierre con sutura ^1-5,9,13.
Simil-EXIT: reducción de las vísceras abdominales intraparto, en el minuto 0, antes de que tenga lugar la primera respiración del neonato ^2,9,14.

Después de la reparación quirúrgica se llevan a cabo cuidados en la UCIN, dependiendo la duración del ingreso hospitalario de las siguientes variables: edad gestacional y peso al nacer, técnica de reparación quirúrgica, inicio e instauración total de la alimentación enteral, función gastrointestinal, soporte ventilatorio, antibioterapia y aparición de complicaciones (como el síndrome compartimental abdominal y la infección) ^3,4.

El pronóstico de la gastrosquisis es favorable en el 90% de los casos ^2,3,5,7. Bence et al describen la escala GPS (por sus cifras en inglés, “gastroschisis prognostic score”) como herramienta para la predicción del riesgo de morbimortalidad en el periodo postnatal del neonato con gastrosquisis. En la escala se valoran el grado de daño intestinal y la presencia de complicaciones de la gastrosquisis compleja ¹. Otros factores que marcan el pronóstico del neonato afecto de gastrosquisis son los descritos como variables determinantes de la duración del ingreso hospitalario (párrafo anterior). Actualmente se estima una mortalidad del 9-11% cuando se trata de gastrosquisis complejas ^1,3.

Actualmente se investiga la efectividad de terapias novedosas intrauterinas para disminuir los efectos tóxicos del líquido amniótico sobre las vísceras abdominales ^1,2,8,14:

Administración de Furosemida para diluir el líquido amniótico de sustancias más tóxicas ^2,8,14.
Amniocentesis para recambio de líquido amniótico por suero fisiológico ^1,2,8,14.
Fetoscopia para colocar una bolsa sintética (similar al silo) que recubre y protege las vísceras abdominales ^1,2,14.
Células madre mesenquimales para aportar nutrición al líquido amniótico ^1,2,14.
Terapia antiinflamatoria: administración intraútero de agentes antiinflamatorios ^2,14.
Reparación abierta intraútero: experimentación en animales ^2,14.

Además de las líneas de investigación para los mejores resultados de los recién nacidos afectos de gastrosquisis, algunos autores hacen hincapié en la necesidad de estandarizar los cuidados del equipo multidisciplinar ^5,15.

A continuación, se detallan las funciones de los profesionales de Enfermería en las distintas etapas del manejo integral del recién nacido (RN) con gastrosquisis:

Etapa pre-quirúrgica: inmediatamente tras el nacimiento y antes de proceder a la reparación quirúrgica del defecto congénito de la pared abdominal ^2-6,10,15-17:

Colaborar con el pediatra en la atención del RN en la sala de partos, reanimación neonatal si es preciso.
Cortar el cordón umbilical dejando unos 10 centímetros por si se decide su uso para la reparación quirúrgica.
Colocar una bolsa de plástico estéril recubriendo las vísceras exteriorizadas: permite mantener la humedad de los intestinos y evita la pérdida de calor y el riesgo de infecciones.
Evitar colocar gasas humedecidas en suero estéril precalentado en contacto directo con los intestinos.
Colocar alrededor de la bolsa protectora pequeñas toallas o algún elemento para evitar la movilidad libre de los intestinos.
Colocar al RN en decúbito supino (otra opción es decúbito lateral derecho).
Permitir a los padres ver a su hijo antes del traslado a la zona quirúrgica.
Trasladar en incubadora de transporte al RN al lugar donde se realizará la intervención quirúrgica (IQ): quirófano o UCI neonatal.
Pesar al RN o tener un peso estimado.
Colocar sonda nasogástrica (SNG) para la descompresión de la cavidad abdominal y dejarla en declive o conectada a aspiración continua (según indicación médica).
Monitorizar constantes vitales del RN: frecuencia cardiaca, saturación O₂, tensión arterial, temperatura corporal y frecuencia respiratoria.
En caso de precisar soporte ventilatorio: evitar altas presiones inspiratorias aplicadas con mascarilla para evitar aumentar la distensión abdominal.
Canalizar vía venosa periférica, evitando el acceso umbilical, para la administración según pauta médica de:
Fluidoterapia intravenosa: algunos autores especifican el uso de suero glucosado al 10%.
Antibioterapia profiláctica: antes de la IQ y días posteriores.
Analgesia y sedación para el procedimiento.
Realizar extracción de sangre para analítica sanguínea, pruebas cruzadas y gasometría.
Preparar material de intubación orotraqueal, por si se decide intubar para la IQ.

2. Etapa quirúrgica: durante la reparación quirúrgica del defecto abdominal ^3,15,16:

Monitorizar constantes vitales.
Controlar el grado de sedoanalgesia del RN durante el proceso quirúrgico.
Intentar mantener ventilación espontánea. En caso de precisar soporte ventilatorio:
Comprobar el funcionamiento correcto del ventilador.
Garantizar una buena adaptación del RN a la terapia ventilatoria.

3. Etapa post-quirúrgica: tras la intervención quirúrgica hasta la recuperación del RN ^3,4,15,16,18:

Monitorizar constantes vitales.
Mantener la temperatura corporal del RN colocándolo en una incubadora o cuna térmica.
Valorar presión intraabdominal (PIA) con frecuencia:
PIA normal: 0-10 mmHg.
Colocar sonda vesical para medir la presión intravesical como intraabdominal.
Colocar la cama en plano recto, el RN en decúbito supino y la regleta de medición a la altura de la sínfisis del pubis.
Canalizar vía venosa central de acceso periférico para administrar el tratamiento endovenoso necesario.
Administrar medicación según pauta médica:
Analgésicos para controlar el dolor.
Sedación en la etapa inmediata post-IQ, si precisa.
Antibioterapia profiláctica.
Protector gástrico.
Valorar función gastrointestinal:
Mantener SNG en aspiración o comprobar drenaje por gravedad de contenido gástrico las primeras horas post-IQ. Valorar características y volúmenes del contenido drenado.
Controlar la eliminación intestinal: anotar la primera deposición de características meconiales.
Controlar si existen vómitos.
Valorar distensión abdominal e inicio de peristaltismo intestinal.
Iniciar terapia de nutrición/alimentación según indicación de equipo médico:
Nutrición parenteral total (NPT): los lípidos pueden ir en la misma preparación o en otra distinta, según protocolos de la unidad o función hepática.
Nutrición enteral (NE): actualmente existe discrepancia sobre el momento óptimo para iniciar nutrición enteral. Algunos autores optan por el inicio lo más temprano para favorecer el trofismo y otros por esperar a que el RN reúna condiciones clínicas de buena función gastrointestinal.
Alimentación oral: probar la tolerancia oral con lactancia materna al pecho o succión con biberón. Durante las tomas clampar la SNG.
Aumentar los volúmenes de nutrición enteral o ingesta oral progresivamente según tolerancia.
Disminuir el aporte de NPT hasta su completa retirada según tolerancia enteral.
Comprobar tolerancia digestiva a la terapia de alimentación:
Controlar si existen vómitos.
Valorar características de las deposiciones.
Comprobar distensión abdominal, PIA, molestias abdominales a la palpación.
Detener tolerancia enteral si:
Aspiración de restos gástricos biliosos o alimenticios abundantes: algunos autores no recomiendan la comprobación de residuos gástricos.
Vómitos biliosos o alimenticios abundantes.
Distensión abdominal.
Alteración de las constantes vitales.
Ausencia de motilidad intestinal.
Mal estado general del RN.
Favorecer la extracción de leche materna de la madre y ofrecer por vía oral o enteral.
Cuidados de la herida quirúrgica, según técnica de cierre:
Controlar el estado del apósito: si existe sangrado.
Valorar características de la herida y la ausencia de signos de infección.
Curar según pauta médica con antiséptico y protección.
Usar medidas de asepsia para la cura.
Retirar sutura, si precisa.
Favorecer el vínculo entre padres y recién nacido: visitas al RN, método madre canguro, participación en cuidados.
Educar en cuidados básicos a los padres del RN.
Apoyar a los padres durante la fase de recuperación de su hijo.
Valorar el posible síndrome de abstinencia a opiáceos en aquellos RN expuestos a sedación duradera: escala de Finnegan.

CONCLUSIONES

Ante el incremento de los casos de gastrosquisis en los recién nacidos, se hace imprescindible la mejora del manejo integral y multidisciplinar de estos sujetos.

El abordaje integral del neonato afecto de esta anomalía congénita comprende: la detección prenatal, ante la cual se puede valorar el grado de afectación y prevenirlo con las novedosas técnicas realizadas intraútero y los cuidados inmediatos al nacimiento; el manejo perinatal, realizando la reparación quirúrgica del defecto congénito con diferentes técnicas quirúrgicas; y los cuidados postquirúrgicos. En la etapa de recuperación quirúrgica, el profesional de Enfermería tiene un papel esencial en el equipo multidisciplinar al ser el encargado de prestar cuidados de calidad al recién nacido con gastrosquisis y apoyo emocional y educación a los padres.

BIBLIOGRAFÍA

Bence CM, Wagner AJ. Abdominal wall defects. Transl Pediatr. 2021; 10(5): 1461-1469.
Willborg BE, Ibirogba ER, Trad ATA, Sbragia L, Potter D, Ruano R. Is there a role for fetal interventions in gastroschisis management? An updated comprehensive review. Prenat Diagn. 2021; 41(1): 159-176.
Haddock C, Skarsgard ED. Understanding gastroschisis and its clinical management: where are we?. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 12(4): 405-415.
Miranda da Silva Alvesa F, Eller Miranda M, Burle de Aguiara MJ, Ferrarez Bouzada Viana MC. Nutritional management and postoperative prognosis of newborns submitted to primary surgical repair of gastroschisis. J Pediatr. 2016; 92(3): 268-275.
Haddock C, Al Maawali AG, Ting J, Bedford J, Afshar K, Skarsgard ED.
Impact of multidisciplinary standardization of care for gastroschisis: treatment, outcomes, and cost. J Pediatr Surg. 2018; 53(5): 892-897.
Melov SJ , Tsang I , Cohen R, Badawi N, Walker K, Soundappan SV et al. Complexity of gastroschisis predicts outcome: epidemiology and experience in an Australian tertiary centre. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018; 18: 222-231.
Bilibio J, Beltrão AM, Vargens A, Gama T, Lorenzzoni P. Gastroschisis during gestation: prognostic factors of neonatal mortality from prenatal care to postsurgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 237: 79-84.
Watanabe S, Suzuki T, Hara F, Yasui T, Uga N, Naoe A. Omphalocele and gastroschisis in newborns: over 16 years of experience from a single clinic. J Neonat Surg. 2017; 6: 27-30.
Bauseler A, Funke K, Möllers M, Hammer K, Steinhard J, Borowski M et al. Outcome of fetuses with gastroschisis after modification of prenatal management strategies. Arch Gynecol Obstet. 2016; 294(2): 239-243.
Wright NJ, Sekabira J, Ade-Ajayi N. Care of infants with gastroschisis in low-resource settings. Semin Pediatr Surg. 2018; 27(5): 321-326.
Kirollos DW, Abdel Latif ME. Mode of delivery and outcomes of infants with gastroschisis: a meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2017; 0: F1–F9.
Villamil V, Aranda Garcia MJ, Sánchez Morote JM, Ruiz Pruneda R, Fernández Ibieta M, Sánchez Sánchez A et al. Protocolo de manejo en las gastrosquisis. Cir Pediatr. 2017; 30: 39-45.
Wright NJ, Langer M, Norman I, Akhbari M, Wafford E, Ade-Ajayi N et al. Improving outcomes for neonates with gastroschisis in low-income and middle income countries: a systematic review protocol. BMJ Paediatrics Open. 2018; 1-7.
Oliveira GH, Svetliza J, Mós Vaz-Oliani DC, Liedtke Junior H, Helio Oliani D, Lapa Pedreira DA. Novel multidisciplinary approach to monitor and treat fetuses with gastroschisis using the Svetliza Reducibility Index and the EXIT-like procedure. Einstein. 2017; 15(4): 395-402.
Wesonga A, Situma M, Lakhoo K. Reducing gastroschisis mortality: a quality improvement initiative at a Ugandan pediatric surgery unit. World J Surg. 2020; 44: 1395-1399.
Maawali AA, Skarsgard ED. The medical and surgical management of gastroschisis. Early Hum Dev. 2021.
Rosen O, Angert RM. Gastroschisis simulation model: presurgical management technical report. Cureus. 2017; 9(3): e1109-e1118.
Hobson D, Spence K, Trivedi A, Thomas G. Differences in attitudes to feeding post repair of Gastroschisis and development of a standardized feeding protocol. BMC Pediatrics. 2019; 19: 475-482.