Cuidados de enfermería en paciente con descompensación diabética. Caso clínico.

20 septiembre 2022

AUTORES

  1. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Israel Pedraza García. Diplomado Universidad CEU Cardenal Herrera. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Daniela Blasco Alquezar. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Carlota Melero Quílez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no sólo por su alta prevalencia, sino también por sus complicaciones crónicas y su elevada tasa de mortalidad1.

En España, la prevalencia de diabetes mellitus se estima en un 6,2% para grupos de edad 30-65 años, y en un 10% para 30-89 años. La proporción de DM conocida frente a la ignorada oscila entre 1/3 y 2/3 del total. Los factores de riesgo de DM más importantes son la edad, la obesidad y la historia familiar de DM1.

El estado hiperglucémico hiperosmolar es una complicación de la diabetes mellitus que más a menudo se produce en la diabetes tipo 2. Los síntomas incluyen la deshidratación extrema y la confusión.

Se diagnostica mediante análisis de sangre, que muestra niveles muy altos de glucosa en la sangre y una concentración también elevada de la sangre. El tratamiento consiste en la administración de líquidos por vía intravenosa e insulina y entre las complicaciones incluyen coma, convulsiones y muerte2.

En este caso clínico de descompensación diabética, se establece un proceso de atención de enfermería tomando como base las necesidades fundamentales de Virginia Henderson. Se enuncian los principales diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante el ingreso.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, descompensada, hiperglucemia, enfermería, cuidados.

 

ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is one of the diseases with the greatest social and health impact, not only because of its high prevalence, but also because of its chronic complications and high mortality rate1.

In Spain, the prevalence of diabetes mellitus is estimated at 6.2% for the 30-65 age group and 10% for the 30-89 age group. The proportion of known versus unknown DM ranges between 1/3 and 2/3 of the total. The most important risk factors for DM are age, obesity and family history of DM11.

Hyperosmolar hyperglycemic state is a complication of diabetes mellitus that most often occurs in type 2 diabetes. Symptoms include extreme dehydration and confusion.

It is diagnosed by blood tests, which show very high blood glucose levels and an elevated blood glucose concentration. Treatment consists of intravenous fluids and insulin and complications include coma, convulsions and death2.

In this clinical case of diabetic decompensation, a nursing care process is established based on the fundamental needs of Virginia Henderson. The main nursing diagnoses based on NANDA-International taxonomy II, NOC results and the most important NIC interventions during admission are listed.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, decompensated, hyperglycemia, nursing, care.

 

INTRODUCCIÓN

En el mundo, cerca de 537 millones de personas adultas viven con diabetes, estimándose que aumente a 643 millones en el año 2030, según la Federación Internacional de Diabetes (IDF, según sus siglas en inglés). Por lo que respecta a España, con alrededor de 6.000.000 millones de personas con diabetes, una cifra que ha aumentado en más de la mitad en los últimos diez años es el segundo país de Europa con mayor número de pacientes con esta patología, y se encuentra entre los diez primeros a nivel internacional, en cuanto a gasto sanitario en diabetes, alcanzando los 13.430 millones de euros3.

La Diabetes Mellitus (DM) integra un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina, que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de las proteínas, lo que conlleva la afectación microvascular y macrovascular con repercusión en diferentes órganos4.

Existen tres tipos principales de diabetes: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional5.

En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. La diabetes tipo 2, supone el 80-90% de los casos de diabetes6, en este tipo de diabetes el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre (hiperglucemia)7, dando lugar a complicaciones crónicas por afectación de grandes y pequeños vasos y nervios6.

Los síntomas de la diabetes tipo 2 generalmente van apareciendo a lo largo de varios años y pueden estar presentes durante mucho tiempo sin que se noten (a veces no habrá ningún síntoma notorio). Y debido a que los síntomas pueden ser difíciles de identificar, es importante saber cuáles son los factores de riesgo8:

  • Tener sobrepeso u obesidad.
  • No hacer actividad física.
  • Genética e historia familiar9.

El tratamiento puede variar en función de la fase en que se haya diagnosticado la enfermedad y de la evolución de ésta. Siempre habrá que seguir un plan de alimentación sano, que ayude a controlar el peso corporal, junto con la realización de actividad física regular; pudiendo ser necesario añadir medicación (antidiabéticos orales) y en ocasiones, al cabo de los años, pueden precisar también insulina10.

Las descompensaciones diabéticas más frecuentes son la cetoacidosis diabética (CAD), el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (EHHNC) y la hipoglucemia11.

El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración del nivel de conciencia. Este cuadro se detecta con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, a menudo en circunstancias de estrés fisiológico12. Se define como la presencia de una glucemia superior a 600 mg/dl, con una osmolaridad superior a 330 mOsm/l, sin hallazgos de cetonuria ni acidosis13.

Los factores desencadenantes incluyen:

  • Infecciones agudas y otras afecciones médicas coexistentes.
  • Fármacos que alteran la tolerancia a la glucosa (corticoides) o aumentan la pérdida de líquidos (diuréticos).
  • Falta de adherencia al tratamiento de la diabetes13.

Lo síntomas son11:

  • Clínica cardinal (poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia).
  • Náuseas y vómitos.
  • Signos de deshidratación (sequedad en mucosas, signo pliegue (+), hipotensión, taquicardia.
  • Somnolencia que podría llegar al coma.
  • Calambres.
  • Arritmias.

El tratamiento consiste en la administración intravenosa de solución fisiológica, corrección de la hipopotasemia e insulina13.

En este caso clínico, establece un proceso de atención de enfermería tomando como base las necesidades fundamentales de Virginia Henderson. La enfermera tiene un papel importante tanto en el ingreso como en el alta hospitalaria para detectar las alteraciones posibles y establecer un plan de cuidados individualizado para asegurar la recuperación y el seguimiento del paciente. Se enuncian los diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante el ingreso.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente 80 años, independiente para las ABVD excepto en el baño y aseo que necesita ayuda parcial, vive en domicilio con una de sus hijas, deambula con ayuda de bastón, acude a urgencias, traída por familiares, porque en la última semana la notan con debilidad generalizada y tendencia a la somnolencia, sin causa aparente. Refieren que hace unas horas presenta pico de febrícula de 37.5 ºC, por lo que la traen a urgencias. Al momento de la valoración continúa con tendencia a la somnolencia, aunque responde a estímulos fácilmente.

Hábito tabáquico: Nunca ha fumado.

Antecedentes Familiares: Cáncer de estómago (hija).

Antecedentes Personales:

  • DM tipo II.
  • Dislipemia.
  • HTA.
  • FA permanente.
  • Osteoporosis.
  • Hipotiroidismo.

Alergias: No conocidas.

Antecedentes quirúrgicos: cataratas en 2015. Prótesis de rodilla derecha en 2000.

Tratamiento habitual: Nexium mups 40 mg (1-0-0), Janumet 50/1000 mg (1-0-1), Xarelto 20 mg (0-1-0), Moxon 0.4 mg (1-0-0), Seguril 40 mg (1-0-0), Amlodipino 10 mg (0-0-1), Ixia plus 40/12.5 mg (1-0-0), Crestor 20 mg (0-0-1), Eutirox 125 mg (1-0-0), Prolia 60 mg c/180 días, Paracetamol 1g, Orfidal 1 mg al acostarse, Noctamid 2 mg al acostarse, Deltius 25.000 UI/ 2.5 ml.

Exploración Física:

A su llegada a planta, somnolienta pero consciente y orientada. Tórax con expansibilidad conservada, sin uso de musculatura accesoria pero taquipneica de 25 rpm con gafas nasales a 1 litro. Abdomen blando. Peristaltismo presente. Extremidades inferiores con edemas desde pierna a distal.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea: glucosa 967 mg/dl, urea 1,8 g/l, creatinina 2,02 mg/dl, Na 139, K 4.2, PH 7,42, HCO3 33, lactato 1.2. Hemograma con leve neutrofilia (8200) sin leucocitosis, con resto de líneas celulares en rango.
  • Sedimento de orina: cuerpos cetónicos negativos, osmolaridad sérica 332 mOsm/kg
  • ECG: FA a 90 lpm, sin alteraciones en repolarización. No desviación de eje QRS.

La paciente ingresa por descompensación aguda diabética compatible con hiperglucemia hiperosmolar no cetósica ni acidótica en contexto de ITU (infección tracto urinario) por Klebsiella pneumoniae. En las analíticas de urgencias se confirmó cuadro clínico (Glucemia 967 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos en orina, pH 7.42, HCO3 33, osmolaridad sérica 332 mOsm/kg).

Se administró dosis de carga de insulina Novorapid IV en bolo: 7 UI (Unidades Internacionales) y se inició bomba de insulina a 7 UI/hora y aporte de líquidos intravenosos. Se realiza sondaje vesical para control de diuresis y se inicia tratamiento con Ceftriaxona.

Se decide el ingreso en planta para control, inicio de tratamiento y seguimiento nutricional.

En las horas posteriores se realizó analítica sanguínea de control y se observó el descenso de la glucemia hasta 274 mg/dl por lo que se decide suspender perfusión continua de insulina y la corrección de cifras con insulina subcutánea glargina (Lantus®) e insulina aspart (Novorapid®) e inicio de dieta oral blanda.

En los días siguientes continuó presentando glucemias elevadas por lo que se suspendió fluidoterapia y se ajustó insulinoterapia. Posteriormente se consigue niveles de normoglucemia por lo que se decide ajustar las UI de insulina Lantus y mantener insulina Novorapid. Tras 10 días de antibioterapia, se suspende.

Tras valorar su buen estado general, comprobar que está hemodinámicamente estable, se procede al alta hospitalaria con insulinoterapia. Se instruye durante el ingreso a la paciente y familiares en la manera correcta de administración de insulina. Se recomienda a la paciente y familia en cuanto a su género de vida que sea lo más activo posible. En lo referente a la alimentación deberá evitar alimentos que contengan un índice glucémico alto y se den las pautas necesarias para ello.

 

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de oxigenación.

Mantiene saturaciones de oxígeno por encima de 96% con gafas nasales a 1 l/min. Tórax con expansibilidad conservada, sin uso de musculatura accesoria, pero taquipneica de 25 rpm.

  • Necesidad de nutrición e hidratación.

Apetito conservado pero desconocimiento de las pautas alimentarias de la diabetes.

Hidratación adecuada.

  • Necesidad de eliminación.

En urgencias precisa sondaje urinario para control de diuresis, pero tras la mejoría clínica en planta, se retira sonda vesical. En planta es independiente para la eliminación urinaria cuando precisa de sondaje vesical y dependiente cuando se le retira. Portadora de absorbente. Dependiente para la eliminación fecal. No presenta estreñimiento.

  • Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Deambulación con ayuda de un bastón.

  • Necesidad de descanso y sueño.

Duerme durante el día lo que le provoca alteración del ritmo circadiano, necesitando de tratamiento farmacológico para la concepción del sueño por la noche.

  • Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Durante el ingreso necesita ayuda parcial para vestirse y desvestirse.

  • Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Presentó febrícula los primeros días de ingreso con buena evolución tras tratamiento de ITU.

  • Necesidad de higiene y protección de la piel.

Necesita ayuda total en el aseo. Piel íntegra.

  • Necesidad de evitar los peligros en el entorno.

La paciente no es consciente de su enfermedad lo que lleva a no seguir unos hábitos dietéticos adecuados.

  • Necesidad de comunicarse.

El paciente no presenta problemas en la comunicación, expresa sus sentimientos y pensamientos.

  • Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Es católica practicante. Va todos los domingos a Misa.

  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

La paciente está jubilada. En domicilio ayuda a familiares en las tareas de la casa que puede realizar, dice que eso le ayuda a sentirse útil.

  • Necesidad de participar en actividades recreativas.

No realiza actividades recreativas, solo ve la televisión.

  • Necesidad de aprendizaje.

La paciente encuentra motivación suficiente para aprender sobre el manejo de la diabetes, al igual que disposición para mejorar su alimentación y manejo de pautas de insulinoterapia.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA14

NANDA: (00126) Conocimientos deficientes relacionado con mal control de la diabetes mellitus manifestado por hiperglucemia.

DEFINICIÓN: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

NOC: [1820] Conocimiento: control de la diabetes.

  • [182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia.
  • [182005] Papel del ejercicio en el control de la glucemia.
  • [182006] Hiperglucemia y síntomas relacionados.
  • [182007] Prevención de hiperglucemia.
  • [182008] Procedimientos a seguir para tratar la hiperglucemia.
  • [182016] Régimen de insulina prescrito.
  • [182024] Beneficios de controlar la diabetes.
  • [182034] Uso correcto de la insulina.
  • [182035] Eliminación adecuada de jeringas y agujas.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
  • Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.

 

NANDA: (00161) Disposición para mejorar conocimientos relacionado con el manejo de su enfermedad manifestado por expresa deseo de mejorar aprendizaje.

Definición: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición, que puede ser reforzado.

NOC: [1619] Autocontrol: diabetes.

  • [161909] Realiza el régimen de tratamiento según lo prescrito.
  • [161910] Realiza el procedimiento correcto para el control de la glucemia.
  • [161911] Controla la glucemia.
  • [161920] Sigue la dieta recomendada.
  • [161942] Ajusta la rutina de vida para una salud óptima.

NIC:

[5614] Enseñanza: dieta prescrita.

  • Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
  • Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
  • Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
  • Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos adecuados a la dieta prescrita.
  • Incluir a la familia, si procede.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

  • Explicar el procedimiento/tratamiento.

[2312] Administración de medicación: intradérmica

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Determinar la comprensión del paciente del propósito de la inyección y pruebas cutáneas.
  • Elegir la aguja y la jeringa adecuadas según el tipo de inyección.
  • Elegir el lugar de inyección adecuado y examinar si en la piel hay contusiones, inflamación, edema, lesiones o decoloración.

 

NANDA: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con adherencia inadecuada al régimen terapéutico.

Definición: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • [2300] Nivel de glucemia.
  • [230001] Concentración sanguínea de glucosa.

NIC: [2120] Manejo de la hiperglucemia.

  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
  • Potenciar la ingesta oral de líquidos.
  • Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
  • Fomentar el autocontrol de la glucemia.
  • Ayudar al paciente a interpretar la glucemia.
  • Revisar los registros de glucemia con el paciente y/o la familia.
  • Instruir al paciente y sus allegados acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de insulina y/o antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, según corresponda.
  • Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicio.

 

NANDA: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con diabetes mellitus.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

NOC: [1902] Control del riesgo.

  • [190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
  • [190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
  • [190213] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
  • [190220] Identifica los factores de riesgo.

NIC: [5603] Enseñanza: cuidado de los pies.

  • Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades relativas al cuidado de los pies.
  • Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
  • Dar información escrita de las pautas del cuidado de los pies.
  • Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre los dedos buscando la presencia de enrojecimiento, tumefacción, calor, sequedad, maceración, sensibilidad dolorosa y zonas abiertas.
  • Recomendar el lavado diario de los pies con agua caliente y un jabón suave.
  • Recomendar que se sequen completamente los pies después de lavarlos, especialmente entre los dedos.
  • Enseñar a hidratar diariamente la piel poniendo los pies en remojo o realizando un baño con agua a temperatura ambiente, aplicando posteriormente una crema hidratante.
  • Aconsejar cuándo es adecuada la visita a un profesional sanitario (p. ej., la presencia de lesión infectada o que no se cura).
  • Incluir a la familia y los allegados en la enseñanza, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

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