Cuidados de enfermería en paciente sometido a terapia electroconvulsiva. Caso clínico

 

AUTORES

1. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar.
2. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
3. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
4. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
5. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
6. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La TEC es uno de los métodos terapéuticos principales dentro de la psiquiatría y la salud mental. Es el un tratamiento de primera línea contra la depresión mayor, en el síndrome neuroléptico maligno y en episodios agudos de manía, haciendo del TEC debido a la rapidez del alivio que produce, también en casos donde los pacientes han perdido las ganas de comer y beber o presentan ideas autolíticas. También se ha observado que provoca mejoría en casos de trastornos de bipolaridad, trastornos afectivos, trastornos maníacos y otros trastornos de depresión en los que el tratamiento, pese a estar bien administrado, no surge efecto. Se muestra un caso de un paciente de 43 años de edad, divorciado y padre de 2 hijos. Actualmente sufre un cuadro depresivo de varios meses de evolución, sin desencadenantes externos aparentes. Acudió a nuestras consultas de salud mental de zona, derivado desde atención primaria, por resistencia a los tratamientos prescritos. Presenta actualmente incapacidad para disfrutar de las actividades diarias exacerbada por la mañana a medio día, astenia, dolores de cabeza tensionales, deterioro atencional y de concentración así como pensamientos no delirantes de inadecuación, tono vital bajo, apatía intensa, anhedonia completa, anergia, pensamiento de curso enlentecido, bradilalia y bradifemia, discapacidad, sentimiento de que le van a abandonar y culpa constante. Al no haber resultados óptimos a las medidas terapéuticas (la última, clorimipramina 225mg/día, que se suspendió debido a la falta de respuesta y a efectos secundarios graves) se le recomienda TEC.

PALABRAS CLAVE

Terapia electroconvulsiva, efectividad, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

ECT is one of the main therapeutic methods within psychiatry and mental health. It is the first-line treatment for major depression, neuroleptic malignant syndrome and acute episodes of mania, with ECT being used because of its rapid relief, also in cases where patients have lost the desire to eat and drink or have self-harming ideas. It has also been observed to bring about improvement in cases of bipolar disorders, affective disorders, manic disorders and other depressive disorders in which the treatment, despite being well administered, has no effect. A case is presented of a 43-year-old divorced father of two children. He is currently suffering from a depressive episode of several months’ duration, with no apparent external triggers. He came to our local mental health clinic, referred from primary care, due to resistance to the prescribed treatments. He currently presents with an inability to enjoy daily activities, exacerbated in the morning in the middle of the day, asthenia, tension headaches, impaired attention and concentration, as well as non-delusional thoughts of inadequacy, low vital tone, intense apathy, complete anhedonia, anergia, slowed-down thinking, bradylalia and bradyphemia, disability, feeling of being abandoned and constant guilt. In the absence of optimal results to therapeutic measures (the last one, chlorimipramine 225mg/day, which was discontinued due to lack of response and severe side effects), ECT is recommended.

KEY WORDS

Electroconvulsive therapy, effectiveness, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La primera vez que se utilizó, lo que en ese momento se denominó “electroshock”, fue en una clínica de Roma, siendo Ugo Cerletti el artífice de este hito. Se utilizó un aparato fabricado por Lucio Bini. La nota y el comentario que dejó Cerletti tras la realización fue la siguiente: “El paciente presentó paro respiratorio y su rostro se puso pálido, luego tomó un tinte azul, sus mandíbulas se apretaron, el reflejo de la córnea era deficiente. Escuché su ritmo cardíaco con el estetoscopio y siguió aumentando. Bini contaba los segundos desde que presentó el paro respiratorio. La cara del paciente era violeta y los movimientos clónicos continuaron”

Tras varios años, se planteó la necesidad de incluir un anestesista para la realización de la Terapia Electroconvulsiva o TEC¹.

La TEC es uno de los métodos terapéuticos principales dentro de la psiquiatría y la salud mental. Es el un tratamiento de primera línea contra la depresión mayor, en el síndrome neuroléptico maligno y en episodios agudos de manía, haciendo del TEC debido a la rapidez del alivio que produce, también en casos donde los pacientes han perdido las ganas de comer y beber o presentan ideas autolíticas. También se ha observado que provoca mejoría en casos de trastornos de bipolaridad, trastornos afectivos, trastornos maníacos y otros trastornos de depresión en los que el tratamiento, pese a estar bien administrado, no surge efecto².

En cuanto a la técnica, el estímulo que pasa por el cerebro lo hace mediante unos electrodos que se colocan en la zona frontotemporal del paciente de forma unilateral o bilateral. Ambas son útiles en pacientes con depresión mayor pero estudios corroboran que la unilateral no es del todo eficaz en pacientes con manías.

La Terapia Electroconvulsiva se realiza bajo anestesia general y previa aplicación de un relajante muscular que evite la aparición de temblores y espasmos musculares. Para calcular la dosis o la cantidad de estímulo inicial que va a ser transmitido y que producirá una crisis convulsiva existen varias formas, aunque la más práctica es definirlo en función de la edad, teniendo en cuenta la mitad de la edad del paciente. Para que se pueda considerar crisis efectiva, el tiempo debe ser superior a 15 segundos³.

Antiguamente, esta técnica tenía muchos efectos secundarios debido al desuso de anestésicos y relajantes musculares. Hoy en día, se asocia pocos riesgos relacionados con la TEC, la aparición de los mismos dependerá de las condiciones previas del pacientes o de otros factores como la colocación de los electrodos.

Los efectos secundarios más comunes, los podemos distinguir entre inmediatos y posteriores. Dentro de los inmediatos podemos encontrar confusión mental y posterior a la aplicación del TEC encontramos la cefalea y la mialgia producidas por la propia terapia y cuyo tratamiento se basa simplemente en analgesia⁴.

 

OBJETIVOS

1. Obtener los conocimientos adecuados para los cuidados enfermeros en pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva.
2. Establecer un plan de valoración enfermera para identificar los resultados y las intervenciones enfermeras adecuadas para el diagnóstico y correcto tratamiento de las pacientes sometidas a terapia electroconvulsiva.
3. Caracterizar las causas, complicaciones, clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento de aquellas pacientes sometidas a terapia electroconvulsiva a partir de un caso clínico.
4. Exponer y analizar un caso de paciente sometido a terapia electroconvulsiva marcando los puntos relevantes en su exploración clínica y anamnesis.

 

METODOLOGÍA

Para la búsqueda de información se han utilizado las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo y Google Scholar. Para la obtención de los diagnósticos de enfermería se ha empleado el recurso NNNConsult. Se han empleado el operador booleano AND. Por ejemplo electroconvulsive therapy AND risk factors electroconvulsive therapy AND indications, electroconvulsive therapy AND etiology, electroconvulsive therapy AND technique of electroconvulsive therapy AND negative results.

Se ha tenido en cuenta, como criterio de inclusión, aquellos artículos publicados en los últimos 20 años, con el idioma inglés o español como principal y que fueran textos completos de libre y gratuito acceso.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 43 años de edad, divorciado y padre de 2 hijos. Trabaja de mecánico en un taller. Actualmente sufre un cuadro depresivo de varios meses de evolución, sin desencadenantes externos aparentes. Acudió a nuestras consultas de salud mental de zona, derivado desde atención primaria, por resistencia a los tratamientos prescritos. Fue ingresado en la unidad de psiquiatría de un hospital general, se trata de su quinto ingreso. Existían antecedentes de varios episodios depresivos, el primero a los 23 años de edad causado por el fallecimiento de su madre. Fue tratado con antidepresivos, que continúa tomando en la actualidad. Inicialmente respondió de forma rápida y eficaz a los antidepresivos IRSA con una recuperación completa. En dicho periodo obtuvo una respuesta completa tras 1-3 meses de tratamiento mixto antidepresivo y antipsicótico (maprotilina y perfenacina). Desde entonces, se han producido al menos 7 episodios depresivos con una respuesta deficiente/nula al tratamiento, sin alcanzar un verdadero estado eutímico, y el mantenimiento de síntomas depresivos subclínicos que interfieren con el funcionamiento diario y la calidad de vida. Se han realizado varios cambios en el tratamiento: prescripción de fármacos duales (venlafaxina) y posteriormente, una combinación de antidepresivos a dosis máximas (venlafaxina y mirtazapina) y la incorporación de otros fármacos estabilizadores del ánimo (sal de litio o ácido valproico). Hay un rendimiento cognitivo normal, así como una buena integración doméstica, familiar y social previamente al episodio actual.

Presenta actualmente incapacidad para disfrutar de las actividades diarias exacerbada por la mañana a medio día, astenia, dolores de cabeza tensionales, deterioro atencional y de concentración así como pensamientos no delirantes de inadecuación, tono vital bajo, apatía intensa, anhedonia completa, anergia, pensamiento de curso enlentecido, bradilalia y bradifemia, discapacidad, sentimiento de que le van a abandonar y culpa constante. Su personalidad se define como perfeccionista y autoexigente. Muestra rasgos obsesivos (orden y control) y una negación notable de cualquier manifestación de hostilidad. Declara poseer una rutina diaria muy organizada que le mantiene estable.

Al no haber resultados óptimos a las medidas terapéuticas (la última, clorimipramina 225 mg/día, que se suspendió debido a la falta de respuesta y a efectos secundarios graves) se le recomienda TEC. Se programan 10 sesiones bilaterales, 2 por semana. Se observó una respuesta muy favorable. Durante las entrevistas realizadas tras la tercera sesión presenta estado eutímico, con una mejora significativa en todos los síntomas.

Otros antecedentes personales y familiares: Tabaquismo activo. Hipotiroidismo tratado con hormonas. Consumo diario de alcohol. Diabético tipo II con control dietético. Refiere que ambos padres padecían depresión.

Exploración general:

• TA: 117/73 mmHg.
• FC: 72 lx´.
• FR: 12.
• Tª 36,3ºC.
• SatO2: 96%.

 

Sin focalidad neurológica. Presenta buena hidratación e higiene de piel y mucosas, sudoración elevada. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo normal. Sin presencia de edemas. Extremidades sin alteraciones.

Tras la auscultación: Auscultación normal.

Exploración céfalo caudal:

1. Cabeza: Normocéfalo
2. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas.
3. Nariz: Fosas nasales permeables.
4. Boca: Buena hidratación de encías y mucosas.
5. Orejas: Sin alteraciones, simétricas.
6. Cuello: Sin alteraciones, simétricas y con movilidad conservada.
7. Tórax: Sin alteraciones.
8. Miembros Superiores: Sin alteraciones, simétricos y con movilidad conservada.
9. Genitales: Sin alteraciones.
10. Abdomen: Sin alteraciones.
11. Miembros inferiores: Sin alteraciones, simétricos, sin edemas y con movilidad conservada.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: pH: 7.45, pCO2 44 mmHg, HCO3 26 mEq/L, Lactato 1.55 mmol/L, Na 139 mEq/L, K 4.6 mmol/L, PCR 0,33 mg/dl.

Bioquímica: Urea 18 mg/dl, Creatinina 0,95 mg/dl, Magnesio 2.15mg/dl, Proteínas 7.15g/L.

Hemograma: Leucocitos 7,55, Hemoglobina 14,2, Hematocrito 39,6, Volumen corpuscular medio 92, Concentración media de hemoglobina 31,5, Concentración de HGB corpuscular media 31,9, Volumen medio de plaquetas 12,1, Monocitos 0,79, Eosinófilos 0,13, Linfocitos 1,37, Neutrófilos 5,9 y Basófilos 0,01.

Analítica de Orina: No presenta flora bacteriana en Sedimento. Negativo en Hemoglobina en Básico.

RX y TAC: Sin ninguna alteración.

ECG: Resultado adecuado, rítmico.

PCR virus respiratorios: Negativo.

Diagnóstico final: Depresión resistente al tratamiento farmacológico y terapias no farmacológicas.

Se plantea por tanto un plan estandarizado de actuación enfermera ante este diagnóstico con el propósito de evaluar y asegurar una atención de calidad. Se proporcionan las pautas para conseguir mejorar toda atención brindada a los pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva.

Para conseguirlo, se van a identificar diagnósticos de enfermería que pueden afectar a estos pacientes, tomando como referencia las necesidades según Virginia Henderson. Desde una visión general, se contempla que estos pacientes presentan anomalías en las áreas de respiración, vestirse y desvestirse, seguridad e incluso aprendizaje.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

No alterada.

 

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Buena hidratación. Dieta alterada, no tiene ánimo para comer.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

No presenta alteraciones en el peristaltismo. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Paciente autónomo y controla esfínteres.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

No alterada. El paciente no tiene ánimo ni siente energías para movilizarse.

 

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Alterada, aumento del letargo y dificultad para conciliar el sueño.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Precisa ayuda para realizar dicha actividad debido a su estado psicoemocional.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Paciente afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL

El paciente necesita ayuda. Buen aspecto de la piel e higiene corporal, riesgo de descuidar si no recibe terapia.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD, EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO

El paciente refiere estar preocupado por su actual estado de salud. Consciente y orientado. Sin alergias conocidas. Consumo de bebidas alcohólicas con regularidad y tabaco.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

Es independiente para comunicarse con su entorno, a pesar de ello no quiere hablar ni mostrar sus emociones. En consecuencia, es muy difícil conocer el estado anímico en el que está.

 

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES

Sin alteraciones en dicha actividad, a pesar de esto su patología le aísla para conseguir vivir plenamente.

 

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN

El paciente continuará con su trabajo tras la recuperación, sin alteraciones en dicha actividad.

 

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS, OCIO

El paciente es autónomo, a pesar de esto no se relaciona con nadie de su entorno y se aísla.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE, CURIOSIDAD Y DESCUBRIR

El paciente se encuentra con un estado nervioso y preocupado, solicita información sobre su estado de salud y cómo afectará este evento en su vida.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC

La elaboración de los diferentes diagnósticos se basa en la taxonomía NANDA formulando los distintos resultados u objetivos, NOC, e intervenciones, NIC⁵.

 

NANDA: (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c abuso de sustancias m/p consumo regular de alcohol.

NOC: (1702) Creencias sobre la salud: percepción de control. Indicadores: (170201) Responsabilidad percibida sobre decisiones acerca de la salud, (170202) Implicación requerida en decisiones sobre la salud, (170203) Esfuerzos para conseguir información.

NOC: (1903) Control del riesgo: consumo de alcohol. Indicadores: (190301) Reconoce los factores personales de riesgo por el abuso de alcohol, (190303) Controla el entorno para identificar factores que fomentan el abuso de alcohol, (190305) Desarrolla estrategias efectivas de control del consumo de alcohol.

NIC: (4410) Establecimiento de objetivos comunes; (5250) Apoyo en la toma de decisiones. Actividades: Fomentar la identificación de valores vitales específicos. Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades. Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema. Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Proporcionar la información solicitada por el paciente. Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.

 

NANDA: (00148) Temor r/c procedimientos hospitalarios m/p preocupación por la terapia electroconvulsiva.

NOC: (1404) Autocontrol del miedo. Indicadores: (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo, (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios, (140413) Mantiene el control sobre su vida, (140420) Obtiene información para reducir el miedo.

NIC: (5270) Apoyo emocional. Actividades: Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ansiedad y a expresarlos. Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo. Remitir a servicios de asesoramiento.

 

NANDA. (00053). Aislamiento social r/c episodio depresivo m/p no quiere salir de su domicilio.

NOC: (0121) Desarrollo: adulto mayor. (1205) Autoestima. (2006) Estado de salud personal. (30002) Satisfacción del paciente/usuario: comunicación. (1204) Equilibrio emocional.

NIC: (5430) Grupo de apoyo. Actividades: Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida. Crear una atmósfera relajada y de aceptación. Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia. Ayudar al grupo a progresar por las etapas de desarrollo grupal: desde la orientación pasando por la cohesión hasta la conclusión.

NIC: (5270) Apoyo emocional. Actividades: Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

NIC: (5330) Control del estado de ánimo. Actividades: Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento. Ayudar con el autocuidado, si es necesario.

 

NANDA. (00119). Baja autoestima crónica r/c episodio depresivo m/p refiere no sentirse capaz de seguir adelante y presenta miedo al abandono por parte de su familia.

NOC: (1215) Conciencia de uno mismo. (1310) Resolución de la culpa. (1209) Motivación.

NIC: (5395) Mejora de la autoconfianza. Actividades: Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.

NIC: (6340) Prevención del suicidio. Actividades: Acordar con el paciente (verbalmente o por escrito) que no se «autolesionará» durante un período especificado de tiempo, volviéndolo a acordar a intervalos de tiempo especificados, según corresponda.

 

NANDA: (00126) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p dificultad en la expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.

NOC: (1402) Autocontrol de la ansiedad. Indicadores: (140205) Planea estrategias para superar situaciones estresantes, (140201) Monitoriza la intensidad de la ansiedad, (140220) Obtiene información para reducir la ansiedad.

NIC: (1850) Mejorar el sueño. (5430) Grupo de apoyo. Actividades: Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc. Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida. Crear una atmósfera relajada y de aceptación. Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.

 

CONCLUSIONES

Pese a las ideologías que citan como controversial la TEC desde sus inicios, en los últimos 10 años este procedimiento ha protagonizado una notable difusión por Europa, siendo cada vez mayor su aplicación en el tratamiento de trastornos psiquiátricos. Existen numerosos artículos científicos y estudios que demuestran su seguridad y la muy escasa aparición de efectos adversos mínimos. De todas formas, su efectividad ha sido demostrada como tratamiento de segunda elección en pacientes con patologías resistentes a los psicofármacos o en combinación con éstos y con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes y llegar al bienestar.

El tratamiento integral deberá incluir una visión a la salud física, mental y social. La depresión, al igual que su tratamiento, tiende a estar “medicalizada”, obviando factores psicosociales de la enfermedad. La invisibilización de esta enfermedad hace que sea más complejo su tratamiento y su manejo. Nuevas oportunidades se consolidan tras la creación y perfección de nuevas medidas terapéuticas entre las cuales se incluye la TEC, en especial para aquellas patologías que son resistentes al tratamiento de primera línea.

Los pacientes que son sometidos a TEC requieren de una valoración individualizada realizada por todo un equipo multidisciplinar, donde Enfermería debe adoptar una visión holística de la salud, fomentando y dirigiendo esfuerzos en aquellas necesidades y cuidados que el paciente requiera durante todo el procedimiento. Del mismo modo, el desarrollo de un plan de cuidados es esencial para garantizar una atención de calidad que promueva el apoyo emocional, la confianza y seguridad en esta terapia que la evidencia científica actual ha demostrado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Vitela-Maldonado Beatriz Eugenia. Historia de la terapia electroconvulsiva: ¿cuándo empezó a utilizarse anestesia para este procedimiento?. Rev. mex. anestesiol. [revista en la Internet]. 2022 Dic ; 45( 4 ): 293-296. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032022000400293&lng=es. Epub 03-Feb-2023. https://doi.org/10.35366/106351.
2. Baghai TC, Möller HJ. Electroconvulsive therapy and its different indications. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(1):105-17. doi: 10.31887/DCNS.2008.10.1/tcbaghai
3. Lamas Aguilar Reyna Minerva, Colín Piana Ricardo, González Aguilar Alberto. Panorama general de la terapia electroconvulsiva: indicaciones y funcionamiento. Rev. Fac. Med. (Méx.) [revista en la Internet]. 2020 Dic [citado 2024 Ago 27] ; 63( 6 ): 20-30. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422020000600020&lng=es. Epub 05-Mar-2021. https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.6.03.
4. Saldaña M. La terapia electroconvulsiva: generalidades, uso clínico y procedimiento. Cantabria. Universidad de Cantabria. 2018. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/14190/Salda%C3%B1aHigueraM.pdf?sequence=1&isAllowed=y
5. NANDA International. NANDA International, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación, 2009-2011: Elsevier España; 2010. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/