Cuidados enfermeros a paciente con úlcera por presión en la región del sacro

AUTORES

1. Natalia Boquer Benedicto. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María López Cabrejas. Enfermera Pediátrica en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Marta Sánchez Duro. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Daniel Mariñosa Martín. Enfermero en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Lara Blasco Polo. Enfermera Pediátrica en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las úlceras por presión son lesiones causadas por presión continua, fricción, tensión o deformación en una región corporal específica que perjudica a la piel y a tejidos subyacentes sobre una prominencia ósea.

Este caso clínico se ha basado en una paciente de 86 años que, tras múltiples patologías y como consecuencia de su estado actual, ha dado resultado a la aparición de una úlcera por presión en la zona sacro. El objetivo principal será el cierre de esa úlcera, así como pautar recomendaciones para una rápida mejoría y la prevención de úlceras futuras.

La valoración enfermera se realizó mediante la valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificando los principales problemas: limitación de la movilidad y mantener posturas adecuadas, así como el mantenimiento de la integridad de la piel y el elevado riesgo de caídas debido a los antecedentes que presenta nuestra paciente.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cuidados enfermería, NANDA, NIC, NOC, Catorce necesidades fundamentales V. Henderson.

ABSTRACT

Pressure ulcers are injuries caused by continuous pressure, friction, tension, or deformation in a specific body region that damage the skin and underlying tissues over a bony prominence.

This clinical case is based on an 86-year-old patient who, after multiple pathologies and as a consequence of her current condition, developed a pressure ulcer in the sacral area. The main objective will be the closure of this ulcer, as well as providing recommendations for rapid improvement and the prevention of future ulcers.

The nursing assessment was carried out through a comprehensive evaluation of the 14 basic needs described by Virginia Henderson, identifying the main problems: limited mobility and difficulty maintaining proper posture, as well as maintaining skin integrity and a high risk of falls due to the patient’s medical history.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Handerson’s fourteen fundamental needs.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico, localizadas en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea causada por una presión prolongada o fricción entre dos planos duros. La aparición es debida a diversos factores; principalmente el déficit de movilidad relacionado con la inmovilización por tiempos prolongados, la presencia de alteraciones nutricionales, la percepción sensorial disminuida y la incontinencia urinaria y fecal. Además, son lesiones de rápida aparición y de larga y lenta duración¹.

Las zonas más predisponentes al desarrollo de las UPP son: región del hueso sacro (40.45%), talón (19.26%), trocánter (7.64%), glúteo (4.58%), isquion (4.14%), maléolo (3.36%) y occipital (3.36%)².

Además, el 95% de los casos son prevenibles, y la importancia prevalece en la prevención, evitar su desarrollo a través de la valoración periódica y el cuidado global de la integridad cutánea. El 5% van a depender de las condiciones de cada paciente que no permiten modificar los factores de riesgo^3.

Las UPP de acuerdo con el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), se clasifican en estadios que muestran una medida de profundidad del daño del tejido: estadio I, II, III y IV.

En nuestro caso, el estadio III, supone una pérdida total del tejido. Atraviesa el espesor total de la dermis, tejido celular subcutáneo e invade hasta la parte anterior de la fascia muscular (huesos, tendones o músculos no expuestos). Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones⁴.

En cuanto al tratamiento, para realizar las curas de las UPP en estadio III, el plan se basa en la limpieza, el desbridamiento, abordar la infección, la elección del apósito que permita un ambiente cálido y húmedo y el alivio de presión mediante superficies de apoyo tanto estáticas como dinámicas. El cuidado de la piel será esencial, así como una adecuada educación al paciente¹.

Así mismo, es importante resaltar medidas de prevención, ya que son un pilar fundamental, de la misma manera que tener un reconocimiento en los pacientes de riesgo a través de escalas de valoración, las más utilizadas son: la escala de Norton, la escala de Braden y la escala Emina.

También realizar una evaluación y mejora del estado nutricional, radicar en la importancia de cambios posturales, la deambulación y el reforzamiento muscular, así como medidas para obtener un retorno venoso óptimo¹.

La elección de nuestro caso se ha basado en una paciente compleja y con dependencia que requiere una serie de necesidades en las que interviene la actuación enfermera. La paciente como consecuencia de sus patologías anteriores empieza a desarrollar una úlcera por presión en la región del sacro, es por ello, por lo que solicita la actuación de enfermería. Una vez en la atención domiciliaria, observamos la úlcera y la clasificamos en estadio III. Además, manifiesta problemas con la deambulación.

OBJETIVO

Describir el cuidado y seguimiento enfermero en atención primaria de una paciente de 86 años que presenta una úlcera por presión en la zona del sacro aplicando la valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson y utilizando las taxonomías enfermeras NANDA, NIC y NOC, con el fin de solventar el problema y mejorar la calidad de vida.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo tipo caso clínico con seguimiento domiciliario. Se incluyó a una paciente con una úlcera en la zona sacro de avanzado estadio. Se aplicó la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificando diagnósticos enfermeros mediante la taxonomía NANDA, planificando resultados esperados (NOC) y seleccionando intervenciones (NIC) basadas en la evidencia científica. La información fue obtenida mediante una entrevista, exploración física y revisión de antecedentes clínicos. Se emplearon tablas y se siguieron los principios éticos de consentimiento informado y confidencialidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 86 años que vive sola en su domicilio, sin antecedentes médicos de interés. Actualmente recibe atención domiciliaria por imposibilidad de desplazamiento al centro de salud, dónde se le realizan las curas de una úlcera en la zona del sacro (estadio III) desde hace aproximadamente un año.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE V. HENDERSON^3-9

1. Respirar normalmente: aspecto general correcto, presenta una coloración de piel y mucosas sin alteraciones. Respiración eupneica, con un patrón respiratorio normal. No es fumadora ni lo ha sido anteriormente.
2. Comer y beber adecuadamente: con un IMC en normopeso. Lleva una dieta equilibrada. Buena hidratación y no presenta problemas para la deglución.
3. Eliminar por todas las vías corporales: si presenta incontinencia urinaria por lo que precisa de pañales tanto diurnos como nocturnos. En cuanto a la eliminación intestinal, sin complicaciones.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: limitaciones para la movilidad, por lo que es portadora de muletas y razón por la cual recibe atención domiciliaria. Así mismo presenta limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria por lo que recibe ayuda de una cuidadora informal durante el día.
5. Dormir y descansar: sin alteraciones.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: sin alteraciones.
7. Mantener la tº corporal dentro de los límites adecuados: se encuentra afebril.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: se valora upp y se observa la presencia de micosis en ambos glúteos.
9. Evitar peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros: riesgo de caídas debido a la situación que presenta.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores, necesidades: sin alteraciones.
11. Actuar de acuerdo con la propia fe: sin alteraciones.
12. Actuar llevando a cabo acciones que tengan sentido de autorrealización: sin alteraciones.
13. Participar en actividades recreativas: sin alteraciones.
14. Aprender a descubrir o a satisfacer la curiosidad de manera que se pueda alcanzar el desarrollo normal y la salud: sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

Diagnósticos de enfermería: Deterioro de la integridad tisular r/c la presencia de una úlcera por presión en el sacro m/p cambios en el estado de la piel.

OBJETIVO NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Indicadores: (110102) Sensibilidad, (110104) Hidratación, (110113) Integridad de la piel, (110115) lesiones cutáneas, (110117) Tejido cicatricialy (110121) Eritema.

OBJETIVO NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención.

Indicadores: (110301) Granulación, (110320) Formación de cicatriz, (110321) Disminución del tamaño de la herida, (110303) Secreción purulenta, (110311) Piel macerada y (110317) Olor de la herida

Intervenciones NIC: Cuidados de las úlceras por presión (3520)

Actividades:

• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
• Observar si hay signos y síntomas de infección.

Intervenciones NIC: Protección contra las infecciones (6550)

Actividades:

• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

Riesgo de caídas r/c retirada de prótesis de cadera por sepsis m/p limitación de la ambulación.

OBJETIVO NOC: (0200) Ambular.

Indicadores: (020003) Camina a paso lento (020010) Camina distancias cortas (menos de 1 manzana) y (020015) Anda por la casa.

OBJETIVO NOC: (0208) Movilidad.

Indicadores: (020801) Mantenimiento del equilibrio, (020810) Marcha, (020802) Mantenimiento de la posición corporal, (020806) Ambulación y (020814) Se mueve con facilidad.

Intervenciones NIC: (6490) Prevención de caídas.

Actividades:

• Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
• Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.

Indicadores: (0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

• Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
• Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.

DISCUSIÓN

La intervención enfermera precoz, estructurada y basada en los modelos de cuidados estandarizados nos permite una recuperación más rápida y segura en pacientes de avanzada edad. La aplicación de la valoración de Virginia Henderson junto con NANDA, NIC y NOC facilita la priorización de los diagnósticos y la evaluación de los resultados para conseguir un éxito terapéutico.

CONCLUSIONES

Las úlceras por presión requieren un tratamiento enfermero inmediato, siendo la valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson fundamental para priorizar los cuidados. En este contexto, la importancia de la actuación enfermera en Atención primaria desempeña un papel principal en la prevención y abordaje de las úlceras.

Con la educación sanitaria conseguiremos un bienestar mejorando así la deambulación deteriorada y con ello, lograremos una mejoría en su recuperación más segura y eficaz.

BIBLIOGRAFÍA

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