Cuidados enfermeros en la artritis reumatoide.

AUTORES

1. Estrella Santamaría Sanz. Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud de Orcoyen, Pamplona, España.
2. Laura Abián Cebrián. Enfermera de Hospitalización en Hospital Ernest Llunch, Calatayud, Aragón. España.
3. Silvia Carnicero Alonso. Enfermera de Hospitalización en Hospital Santa Bárbara, Soria, Castilla y León, España.
4. Paula Molina Carrero. Enfermera de Hospitalización en Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España.
5. Elisa Rubio Hernández. Enfermera en Quirófano en Hospital Ernest Llunch, Calatayud, Aragón España.
6. Raquel Uriel Sánchez. Enfermera en el Hospital de Santa Bárbara, Soria, Castilla y León, España.

 

RESUMEN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, degenerativa, multisistémica y de naturaleza autoinmune, que se caracteriza por provocar inflamación crónica en la membrana sinovial de las articulaciones. En España afecta aproximadamente al 0,5 % de la población (200.000 personas), destacando una mayor incidencia en mujeres y en un rango de edad de 40-60 años. Su etiología es desconocida, pero se ha establecido relación entre su desarrollo y factores ambientales y endocrinos como el hábito tabáquico o los eventos infecciosos. El objetivo principal es describir las intervenciones enfermeras en el manejo de la AR para lo cual es imprescindible la prevención primaria, secundaria y terciaria y la promoción de la salud impartidas por parte de la enfermera en la consulta de enfermería (CE). La AR afecta a casi todos los aspectos de la vida del paciente por lo que el enfoque terapéutico de la misma debe ser multidisciplinar. La CE es indispensable y fundamental en el abordaje de la AR siendo el lugar idóneo para fomentar la prevención y promoción de la salud mediante una educación para la misma.

 

PALABRAS CLAVE

Artritis reumatoide, consulta de enfermería, prevención y enfermería.

 

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, degenerative, multisystemic, autoimmune disease characterised by chronic inflammation of the synovial membrane of the joints. In Spain, it affects approximately to 0.5% of the population (200000 people), with a higher incidence in women and in the age range of 40-60 years. Its etiology is unknown, but a link has been established between its development and endocrine factors, such as smoking or infectious events. The main objective is to describe nursing interventions in the management of RA for which it is essential to make primary, secondary and tertiary prevention and health promotion by the nurse in the nursing consultation essential. Rheumatoid arthritis affects almost every aspect of the patient’s life, so the therapeutic approach to rheumatoid arthritis must be multidisciplinary. The nursing consultation is essential and fundamental in the approach to rheumatoid arthritis and is the ideal place to encourage prevention and health promotion through health education.

 

KEY WORDS

Rheumatoid arthritis, nursing consultation, prevention and nursing.

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades reumáticas son enfermedades que afectan a la estructura que soporta el cuerpo y sus órganos internos, es decir, al tejido conectivo¹. Dentro de las mismas se encuentran las llamadas enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (ERAS), que se caracterizan por la producción de anticuerpos y la destrucción de tejidos por el propio sistema inmune del individuo. La artritis reumatoide (AR) está dentro de las ERAS más prevalentes y con mayor impacto socioeconómico junto a lupus eritematoso sistémico (LES), espondilitis anquilosante (EA) y artritis psoriásica (AP)².

La AR es una enfermedad crónica, degenerativa, multisistémica y de naturaleza autoinmune, que se caracteriza por provocar inflamación crónica en la membrana sinovial de las articulaciones. Dicha inflamación es la responsable de manifestaciones tales como dolor, hinchazón, sensación de rigidez y, prolongada en el tiempo, acaba provocando alteraciones óseas, deformaciones y alteraciones funcionales³.

Esta enfermedad está distribuida por todo el mundo y en todos los grupos étnicos^3,4. Afecta al 1 % de la población mundial y tiene una incidencia aproximada de 0,5 casos anuales por 1.000 habitantes⁵. En España afecta aproximadamente al 0,5 % de la población adulta (unas 200.000 personas, con unos 20.000 casos nuevos cada año). Las tasas más elevadas de prevalencia se dan entre los 40-60 años, aunque puede afectar a cualquier edad. Es más frecuente en mujeres, dos o tres veces más que en los hombres ^3,4,5. En la comunidad autónoma de Castilla y León, según el estudio epidemiológico llevado a cabo por Puig L et al., el índice de prevalencia se encuentra en 1,28, siendo la sexta comunidad autónoma con mayor prevalencia⁶.

 

ETIOLOGÍA:

Como se ha indicado previamente, la AR es una enfermedad cuyo origen sigue siendo desconocido a pesar de haber conseguido importantes avances en los últimos años. La predisposición genética juega un papel importante en su desarrollo, aproximadamente se relaciona con un 25 % de los casos, pero existen otros factores como los ambientales y los endocrinos, destacando los eventos infecciosos⁷.

La AR implica una producción de autoanticuerpos dirigidos hacia determinados antígenos, pero la mayor parte de dichos anticuerpos (Ac) no son específicos para la AR. El único biomarcador utilizado para el diagnóstico de la misma es el denominado factor reumatoide (FR). Este biomarcador posee una gran sensibilidad, pero baja especificidad ya que se detecta en otros trastornos inflamatorios de tipo autoinmune. Por ello, en la actualidad se está estudiando un marcador más específico, los autoanticuerpos contra las proteínas citrulinadas (ACPA)⁷.

La citrulina es un aminoácido que se produce por una modificación postraduccional de la arginina, catalizada por la enzima peptidil arginina deiminasa, por lo que el objetivo de los mencionados autoanticuerpos son estos residuos peptídicos citrulinados. Durante el fenómeno de citrulinación, la arginina pierde la carga positiva de su cadena lateral y, así, la citrulina resultante no tiene carga. Este cambio produce una variación conformacional que afecta al reconocimiento por parte de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) de tal manera que cuando se forman proteínas citrulinadas se desencadena una respuesta inmune, con la producción de ACPA, al ser reconocidas por el organismo como “extrañas”. El HLA es el responsable de un tercio del componente genético general de riesgo para desarrollar AR (1) y parece que los alelos HLA-DRB1 (especialmente DR4 y DR1) constituyen un factor que predispone el desarrollo de la enfermedad con ACPA positiva⁷.

Los linfocitos T (LT), responsables de presentar los autoantígenos mediante el HLA de clase II, y los linfocitos B (LB), responsables de la producción de autoanticuerpos y de la activación de los LT), son los encargados de iniciar la producción de ACPA. Entre todas las proteínas citrulinadas existentes se han descrito cinco que presentan alta especificidad en la AR: filagrina, colágeno tipo I y II, fibrinógeno y vimentina⁷.

Como se ha mencionado anteriormente, en el desarrollo de la AR no solo intervienen factores genéticos, sino que recientemente se está observando la influencia que tienen determinados factores ambientales tales como: infecciones, tabaco, hormonas femeninas y tipo de alimentación⁸.

Los eventos infecciosos son el principal factor asociado a un mayor desarrollo de AR. Las infecciones bacterianas, fúngicas y sobre todo virales (hepatitis B y C) y parasitarias aumentan la expresión de FR. Destacan las infecciones producidas por la bacteria Porphyromonas gingivalis, causante de la enfermedad periodontal, ya que estudios recientes la asocian a los alelos del HLA al igual que la AR^1,8.

El tabaco es otro de los factores más influyentes en el desarrollo de la AR. Afecta a la capacidad de la respuesta inmune de la persona, tanto en la inmunidad humoral como en la celular, y tiene efectos proinflamatorios e inmunosupresores. Se ha observado que el consumo de tabaco modula la proliferación y la muerte celular de los linfocitos lo cual aumenta el desarrollo de fenómenos de autoinmunidad como es el caso de la AR. Además, los exfumadores de hace 10-20 años siguen teniendo más riesgo de desarrollar AR que un no fumador⁸.

Existe una mayor prevalencia de AR en mujeres, aspecto que se debe a la relación existente entre el sistema hormonal femenino y esta enfermedad. La menarquia temprana o la lactancia prolongada (más de 12 meses) disminuyen el riesgo de AR y, por el contrario, una menopausia precoz y unos niveles bajos de testosterona en el caso de los hombres favorecen el riesgo de desarrollar AR. Es decir, las hormonas femeninas, en particular los estrógenos, protegen frente al desarrollo de la AR⁸.

Una dieta rica en ácidos grasos omega-3, como la mediterránea, tiene un papel protector frente a la AR. Asimismo, altas dosis de café (más de 10 tazas al día) aumentan el riesgo de padecerla^8,9.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la AR se establece en base a unos criterios de clasificación en los que se incluyen datos de la historia clínica, del examen físico, pruebas de laboratorio y exclusión de otras patologías. Ninguno de los datos anteriores de manera aislada permite realizar un diagnóstico definitivo de la enfermedad¹⁰.

 

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:

El diagnóstico de una enfermedad reumática viene determinado por unos criterios establecidos por el American College of Rheumatology (ACR) en 1987 (Anexo 1, Tabla 1). En 2010 el ACR y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) publicaron nuevos criterios para establecer un diagnóstico precoz en fases tempranas y mejorar los criterios anteriores (Anexo 1, Tabla 2)¹⁰.

Entre ambos criterios de clasificación existen diferencias destacables. Los criterios de 1987 iban dirigidos a cualquier individuo mientras que los de 2010 están dirigidos específicamente a pacientes con artritis indiferenciada que no pueda ser justificada por otras causas. Una de las diferencias más importantes en los criterios de 2010 es la valoración de los marcadores serológicos de AR y de los reactivos de fase aguda. En estos criterios se mencionan por primera vez los ACPA, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Otro de los cambios que se observa es la duración de los síntomas. En el primer caso se utilizaban criterios evaluados del 1 al 4 en un mínimo de 6 semanas y en los criterios de 2010 la duración igual o mayor a 6 semanas es otro punto que se debe tener en cuenta, pero no es imprescindible para diagnosticar la AR¹.

 

CUADRO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD:

La AR tiene un inicio de la enfermedad insidioso y variable, aunque hay determinados patrones que son más o menos característicos¹⁰.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ARTICULARES:

En la mayor parte de casos de AR, la enfermedad se manifiesta con dolor e inflamación de varias articulaciones de forma simétrica, acompañándo de rigidez matutina y tumefacción. Dicha rigidez es una manifestación que puede aparecer en otras enfermedades articulares pero que en el caso de la AR su duración es superior a una hora y se define como: “lentitud o dificultad para mover las articulaciones tras levantarse de la cama o tras permanecer en la misma posición un largo tiempo, afectando a ambos lados del cuerpo y que mejora con el movimiento”. La tumefacción articular es un reflejo de la inflamación y se observa a simple vista ya que existe un acrecentamiento del diámetro de la articulación afectada¹⁰.

 

ARTICULACIONES AFECTADAS:

Manos y muñecas:

El 90 % de las personas afectadas de AR tienen comprometidas las articulaciones de las manos. Desde las primeras semanas se observa una inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales (es poco habitual que las distales están afectadas) y metacarpofalángicas de las manos. En el caso de las muñecas, están afectadas en alrededor del 60 % de las personas con AR¹¹.

Las manifestaciones más típicas en las articulaciones de las manos son las siguientes:

1. Desviación cubital de los dedos, a menudo asociada a subluxación de las metacarpofalángicas, en la que todos o algunos de los dedos están rígidos y desviados hacia fuera.
2. Dedos en “cuello de cisne” por hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales asociadas a flexión compensadora de las distales.
3. Pulgar en Z, debida a flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica¹¹.

 

A medida que evoluciona la enfermedad aparecen complicaciones tales como el síndrome del túnel carpiano, que se caracteriza por una inflamación de la muñeca que comprime el nervio mediano. Otra de las complicaciones más frecuentes es la tendinitis, en particular la inflamación de los músculos flexores del segundo y del tercer dedo¹¹.

Tanto las manos como las muñecas son una unidad funcional que interviene en infinidad de movimientos y tareas de la vida cotidiana. Por ello, la AR dificulta o incluso impide llevar a cabo movimientos tan sencillos como coger un vaso de agua, escribir, abrir un cajón¹¹.

 

Pies y tobillos:

El 90 % de las personas que padecen AR tienen afectadas las articulaciones de los pies, en concreto las metatarsofalángicas que unen la base del pie con el resto del mismo. Con el paso del tiempo, la parte delantera del pie se ensancha, el dedo gordo se desvía hacia el exterior mientras que el resto se quedan rígidos en flexión, acentuándose la convexidad de los arcos de la bóveda plantar. Dicha deformidad se denomina “antepié triangular”. En el caso de afectación de los tobillos, el 80 % de aquellos que padecen AR los tienen comprometidos¹¹.

 

Rodillas:

En fases iniciales las rodillas se ven afectadas en casi un 80 % de los casos de AR, teniendo como principal síntoma el dolor de las mismas. Para evitar ese dolor, las personas afectadas se colocan en una posición en la que dejan las piernas flexionadas. Otra manifestación frecuente es el denominado “quiste de Baker”, un bulto blando que se forma en el hueco poplíteo debido a la filtración y acumulación de líquido articular¹¹.

 

Codos:

La manifestación más frecuente es la aparición de un bulto duro del tamaño de una nuez situado en la parte interna del codo. Se debe a una inflamación de la bolsa serosa de la articulación, es decir, una bursitis. Asimismo, también puede aparecer un nódulo reumatoide que, a diferencia de la bursitis, es indoloro.

En todas las manifestaciones anteriores el síntoma predominante y principal es el dolor de las mismas, por ello, es importante tratarlo desde un primer momento¹¹.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTRAARTICULARES:

A medida que la AR va evolucionando se exteriorizan diferentes manifestaciones extraarticulares. Este tipo de lesiones evoluciona lentamente por lo que se manifiestan más en fases avanzadas de la AR, y, sobre todo, se observan en aquellas personas portadoras del FR¹⁰. Las manifestaciones extraarticulares más destacables son:

Nódulos reumatoides: constituyen la manifestación más frecuente afectando entre un 10-25 % de las personas con AR. Son bultos de consistencia firme, móviles o adheridos a fascias profundas, habitualmente indoloras y se localizan en el tejido celular subcutáneo. Se cree que se forman a consecuencia de una alteración vasculítica que favorece la extravasación de complejos inmunes con la consiguiente activación macrófaga ^10,11. Se desarrollan en las zonas de mayor fricción como, por ejemplo, en la cara posterior del codo, en la superficie dorsal de los dedos, en la cara anterior de las piernas y en la rodilla¹⁰.

Alteraciones hematológicas: la anemia aparece sobre todo al inicio de la enfermedad, afectando a casi la mitad de las personas con AR. Puede estar inducida por la propia enfermedad o aparecer a consecuencia de hemorragias digestivas secundarias al tratamiento farmacológico. La trombocitosis es frecuente y aparece como reactante de fase aguda. Es una manifestación que debe estar especialmente controlada ya que favorece la formación de coágulos en el interior de los vasos sanguíneos¹¹.

Alteraciones pulmonares: la afectación pulmonar es muy frecuente entre las personas con AR, aunque suele revestir mayor gravedad en fases avanzadas de la enfermedad, sobre todo, en varones, personas fumadoras y en aquellas con presencia de FR. Las manifestaciones más frecuentes son el derrame pleural (entre un 40-70 %), bronquitis (un 30 % de los casos) y los nódulos pulmonares (22 %)¹².

 

TRATAMIENTO:

La AR es una enfermedad crónica cuya etiología es muy compleja y por ello, el tratamiento de la misma es igualmente confuso y extenso. No obstante, el manejo de la AR ha mejorado de forma exponencial en los últimos años debido al inicio de estrategias de detección y tratamiento precoces. La intensificación del tratamiento, unida a lo anterior, ha permitido que se alcance el objetivo principal terapéutico: la remisión de la enfermedad en líneas generales, para ello se dispone de una terapia farmacológica y de una no farmacológica, cuya combinación es la base en la que se sustenta dicho objetivo^11,13.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

La terapia farmacológica utilizada de manera general en la AR está compuesta por una amplia gama de medicamentos combinados durante largos periodos de tiempo. Los fármacos más importantes para tratar la AR son los denominados antirreumáticos de acción lenta moduladores de la enfermedad (FAME), pero también se utilizan otro tipo de medicamentos tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides^13,14.

Actualmente se están consiguiendo avances muy significativos en el tratamiento de la AR gracias a la combinación de los distintos tipos de FAME lo que frena el daño estructural producido por la AR^13,14. Cabe destacar la importancia de llevar un control de la respuesta del paciente al tratamiento farmacológico impuesto.

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

El tratamiento no farmacológico juega un papel imprescindible en el tratamiento de la AR. La terapia no farmacológica no puede sustituir a la farmacológica, pero ambas deben ir de la mano para conseguir el objetivo terapéutico; mejorar la calidad de vida de la persona afectada con AR ¹¹. La terapia no farmacológica se basa principalmente en recomendaciones generales y terapias complementarias que todo el equipo asistencial debe ofrecer al paciente con AR. Este punto se analiza en el apartado de Resultados de la presente revisión bibliográfica.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Describir las intervenciones de enfermería en el manejo de la AR.

 

Objetivos específicos:

• Profundizar en las características de la enfermedad: concepto, diagnóstico, síntomas, tratamiento e impacto físico y psicológico.
• Analizar el papel de la CE en la prevención y la educación para la salud en la AR.

 

METODOLOGÍA

El presente trabajo es una revisión bibliográfica realizada entre los meses de enero y abril de 2021 cuya finalidad es recopilar los conocimientos necesarios para esclarecer los cuidados enfermeros más beneficiosos en el abordaje de la AR.

Seguidamente, se utilizaron palabras clave, tanto en inglés como en español, y términos de lenguaje encontrados gracias a los denominados “Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS)” y los Medical Subject Headings (MeSH).

Para llevar a cabo una búsqueda más concreta y exhaustiva, se utilizaron combinaciones con los operadores booleanos “AND” y “OR” con algunos de los términos mediante las siguientes cadenas de búsqueda: Rheumatoid Arthritis AND Nursing care OR Nursing, Rheumatoid Arthritis AND education nursing, Recommendations AND Rheumatoid Arthritis, Rheumatoid Arthritis AND lifestyle, Diet AND Rheumatoid Arthritis, Tabaco y Artritis reumatoide.

La búsqueda se realizó en las siguientes bases de datos PubMed-Medline, CUIDEN, Dialnet y LILACS, así como en libros y revistas. Para acotar la selección de los artículos encontrados se utilizaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• Artículos publicados en los últimos diez años (2011-2021).
• Artículos en español, inglés y portugués.
• Artículos con disponibilidad de texto completo de manera gratuita.
• Artículos que abordan los cuidados enfermeros en la AR.

 

Los criterios de exclusión serían los contrarios a los de inclusión añadiendo el apartado de artículos que no contengan información relativa a los objetivos del trabajo tras un análisis de los mismos.

El número total de artículos generados en la primera búsqueda ascendió a 1813, de los cuales se preseleccionaron 49 y 18 de ellos fueron los elegidos finalmente para llevar a cabo la presente revisión bibliográfica.

Asimismo, se obtuvo información de distintas asociaciones, como la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis), y de libros como el “Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas”.

 

RESULTADOS

La AR es una enfermedad crónica con gran impacto a nivel personal, físico, psicológico y laboral, pero también a nivel familiar y social, que disminuye notablemente la independencia del paciente y, por consiguiente, su calidad de vida. Debido a lo anterior, el abordaje de la enfermedad debe ser multidisciplinar e ir dirigido principalmente a buscar el empoderamiento del paciente¹⁶.

A finales del siglo XX, en Inglaterra se inició la formación de enfermeras metronomistas, las cuales formaron parte de ensayos clínicos que se llevaron a cabo con pacientes con AR. Durante la realización de dichos ensayos las enfermeras no solo ejecutaron su trabajo técnico, sino que comenzaron a administrar cuestionarios específicos y a realizar valoraciones articulares sistemáticas a los pacientes. Observaron el gran impacto a nivel físico, psicológico, familiar y social que tenía esta enfermedad en aquellos que la padecían, por lo que comenzaron a establecer una serie de recomendaciones para el automanejo de la patología. Esta situación provocó la aplicación de la consulta de enfermería (CE) para la atención a pacientes con AR¹⁶.

La CE es el espacio apropiado para el manejo del paciente con AR basándose en el cuidado holístico e integral del mismo desde el inicio del diagnóstico y durante su evolución, con cierta periodicidad. La CE Reumatológica es el mejor medio para proporcionar información y formación al paciente sobre su enfermedad, creando un clima de confianza que permita al paciente expresar sus sentimiento y miedos. Permite una mayor calidad del servicio, convirtiéndose en un elemento fundamental en la evaluación continuada del paciente reumatológico ¹⁶. Según afirman De la Torre Aboki J et al. y Moreira de Sousa F et al. en sus revisiones sistemáticas sobre la eficacia de la consulta en pacientes con AR^16,17, poner en marcha estas CE ayudaría en gran medida a ofrecer un cuidado integral al paciente con AR.

En 2018, la EULAR actualizó las recomendaciones para el papel de enfermería en el manejo de la artritis inflamatoria crónica publicadas en 2012. De las diez recomendaciones publicadas, una se mantuvo sin cambios, seis se reformularon, dos se fusionaron y una se reformuló como uno de los tres principios generales añadidos¹⁸.

El aumento de la prevalencia de patologías crónicas relacionadas con factores de riesgo no genéticos, como la AR, ha incrementado la importancia de la prevención y la promoción de la salud como principal actuación enfermera. Dentro de esta actividad preventiva existen tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria.

 

PREVENCIÓN PRIMARIA:

Esta prevención va dirigida a evitar la aparición de la enfermedad mediante el control de sus agentes causales o de los factores de riesgo. Desde el primer contacto sanitario, la enfermera, a través de la educación para la salud (EPS) informará al paciente sobre todos los aspectos relevantes de la enfermedad, así como sobre los factores de riesgo que influyen negativamente en el desarrollo de la misma y la importancia de seguir unos hábitos saludables.

 

Dieta:

Al ser la AR una enfermedad inflamatoria, la intervención nutricional puede ser favorable para evitar la aparición de la misma.

Un modelo de dieta saludable es la Dieta Mediterránea (DM). Los beneficios de esta dieta han sido estudiados a lo largo de los años arrojando resultados tales como disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, de enfermedad neurodegenerativa y de diabetes. La DM se caracteriza por un alto contenido de frutas, vegetales, legumbres y grasas insaturadas, un contenido moderado de pescado y un bajo contenido de productos lácteos y carne roja. Las propiedades protectoras de la DM están relacionadas con el efecto antiinflamatorio y antioxidante de los nutrientes en los que se basa este tipo de dieta¹⁹.

La evidencia científica existente en la actualidad de acuerdo a los beneficios de DM en la AR es escasa e inconcreta. No obstante, Johansson K et al. realizaron un estudio caso-control en el que observaron una relación inversamente proporcional entre la adherencia a la DM y el riesgo de AR. Aunque esta relación sólo se observó en hombres y en individuos con AR seropositiva, los autores llegaron a la conclusión de que la dieta es una importante intervención de prevención primaria de la enfermedad²⁰.

Por el contrario, la revisión sistemática realizada por Forsyth C et al. revela que no existe evidencia suficiente para afirmar que la adherencia a la DM sea una medida de prevención para la AR. A pesar de ello, los resultados obtenidos sugieren que la DM puede ser beneficiosa para aquellos que padecen la enfermedad de manera conjunta con tratamiento médico⁹.

En cuanto a alimentos concretos, un alto consumo de café (más de 10 tazas al día) aumenta el riesgo de padecer AR, por lo que es importante que la enfermera informe sobre la importancia de moderar el consumo de esta bebida⁹.

 

Hábito tabáquico:

El tabaco es unos de los factores más influyentes en el desarrollo de la AR, así lo afirman Ruiz-Esquide V et al.⁸. Se ha observado que el tabaco aumenta fenómenos de autoinmunidad como es el caso de la AR. Por todo ello, es esencial que la enfermera recomiende en CE abandonar el hábito tabáquico, exponiendo los beneficios de llevar esta acción a cabo.

 

Eventos infecciosos:

Las infecciones, destacando las pulmonares, las cutáneas y las articulares, son más frecuentes en pacientes con AR. Las medidas de prevención más eficaces son la vacunación y la educación en medidas higiénicas. Se recomienda una vacunación antigripal anual; la antineumocócica frente a Streptococcus pneumoniae, administrando la vacuna conjugada (VNC13), y repitiendo la dosis con la vacuna polisacárida (VNP23) con un periodo de separación entre ambas de, al menos 2 meses, y la vacuna contra la hepatitis B. La base para una correcta higiene radica en un adecuado lavado de manos, aspecto que parece básico, pero sobre el que la enfermera debe instruir para su realización²¹.

En los últimos años ha tomado gran importancia la Porphyromonas gingivalis, principal agente causal de la periodontitis, enfermedad dental que es dos veces más frecuente en pacientes con AR que en pacientes sanos. La principal prevención de esta infección es una correcta higiene bucal⁸.

 

PREVENCIÓN SECUNDARIA:

Una vez diagnosticada la enfermedad, la prevención secundaria va orientada a evitar una progresión rápida de la misma, ayudar a aliviar el dolor, reducir la inflamación y mantener la calidad de vida del paciente. La AR es una enfermedad incurable por lo que, aunque no existe un tratamiento definitivo, uno bien definido reduce su progresión.

El dolor es uno de los síntomas físicos de la AR más complicados de controlar y, por ello, debe ser evaluado con frecuencia. Para su valoración se utiliza frecuentemente la “Escala visual analógica (EVA)”, una escala sencilla y fácil de utilizar que contabiliza el dolor que se ha tenido en la semana anterior a la CE²².

El método más eficaz para paliar el dolor es el tratamiento farmacológico. La enfermera ayuda al paciente para llevar a cabo una correcta administración del mismo, recalcando la importancia de la adherencia a ese tratamiento, llevando a cabo los controles regulares, reconociendo efectos adversos, mejorando el cumplimiento terapéutico, en definitiva, favoreciendo el automanejo del paciente. También existen medidas coadyuvantes para el control del dolor que la enfermera podrá dar a conocer al paciente como: técnicas de relajación, medidas naturales, como elementos fríos²³.

La enfermera es la encargada de llevar a cabo la valoración integral y la evaluación del desarrollo de la enfermedad. Para ello, se apoya en un conjunto mínimo de medidas denominado core set cuya finalidad es obtener unos parámetros que permitan evaluar todos los aspectos relevantes de la enfermedad. Los estudios muestran que su utilización es muy variable debido a la alta presión asistencial, pero en la actualidad la tendencia de uso está al alza²⁴. Dentro del core set se encuentra el DAS28: un registro de la actividad de la enfermedad para evaluar la evolución de la misma mediante el recuento del número de articulaciones dolorosas y tumefactas basado en un mínimo de 28 articulaciones (interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpos, codos, hombros y rodillas ²². Para la valoración de la capacidad funcional se utiliza el Health Assessement Questionnaire (HAQ) el cual evalúa el grado de dificultad para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas, cada ítem se puntúa de 0 a 3, siendo 0 “sin dificultad” y 3 “incapaz de realizarlo”²².

La mayor parte de las personas con AR sufren deterioro muscular con lo cual se ven afectadas su funcionalidad física y su calidad de vida; por ello, el ejercicio físico es fundamental para evitar una mayor afectación. Numerosos estudios revelan que estos pacientes tienden a realizar menos ejercicio, desencadenado así en una vida sedentaria que empeora el estado general del paciente y que aumenta la carga sobre las articulaciones. Ejercicios aeróbicos como caminar, nadar, bailar, montar en bicicleta son los más beneficiosos para las personas con AR, así lo afirman Hernández-Hernández MV et al.²⁴. Dichos ejercicios, combinados con ejercicios de resistencia dos o tres veces por semana, 30-60 minutos, han demostrado una mejora en el dolor, un aumento en la función muscular y un aumento en la calidad de vida de los pacientes con AR (24). Asimismo, los ejercicios realizados en agua son considerados una actividad física excelente ya que, además de relajar los músculos afectados, la densidad del agua permite reducir notablemente la presión ejercida sobre las articulaciones. El calor húmedo colocado directamente en aquellas articulaciones y músculos afectados facilita la circulación y los relaja, favoreciendo la recuperación física del paciente²⁴.

A aquellos pacientes en los que la deambulación esté afectada considerablemente, la enfermera les explicará la importancia de utilizar elementos para la deambulación tales como muletas, andadores, sillas, … También es importante mantener una correcta postura corporal, así como cambiar de posición con frecuencia para disminuir la rigidez articular¹¹.

Una parte esencial, y a veces olvidada de la terapia no farmacológica y, por tanto, de la prevención secundaria, es un reposo adecuado. Se recomienda dormir entre 8-10 horas diarias durante la noche y, en situaciones de mayor actividad inflamatoria, añadir 30-60 minutos a media mañana y a primera hora de la tarde. Además, es aconsejable utilizar un colchón firme para evitar deformidades, así como ayudarse de almohadas y cojines para mantener el cuerpo bien alineado evitando flexionar las articulaciones afectadas¹¹.

La intervención nutricional se ha abordado en el apartado de prevención primaria como hábito saludable para prevenir la aparición de la AR, pero, a su vez, se ha encontrado relación entre la misma y una mejora en el desarrollo de la enfermedad, introduciéndose, así, como prevención secundaria.

Según Alhambra M et al. ²⁵, la suplementación con ácidos grasos omega-3 poliinsaturados de cadena larga, presentes en aceite de pescado, reduce la rigidez articular a corto plazo y disminuye el número de articulaciones doloridas e inflamadas en suplementaciones a largo plazo. La suplementación con estos ácidos grasos ayuda a la disminución del riesgo cardiovascular por sus efectos sobre la presión arterial, la dislipemia, la trombosis y la inflamación, aunque se carece de estudios específicos en pacientes con AR²⁵. Además, según González Cernadas L et al., la suplementación con estos ácidos grasos omega-3 tiene como efecto terapéutico la reducción de los mediadores de la inflamación, inhibiendo así la respuesta inflamatoria y teniendo como consecuencia una disminución en el consumo diario de AINES y la disminución del dolor²⁶.

Por otro lado, no se puede establecer una relación directa entre la suplementación con micronutrientes implicados en la defensa antioxidante (zinc, selenio, vitaminas A, C y E) y una mejora en la enfermedad ya que los ensayos clínicos evaluados arrojaron resultados contradictorios. En el artículo publicado por Badsha H.²⁷ se menciona un estudio realizado por Jalili M et al. con 40 mujeres con AR suplementadas con 50 µg de selenio, 8 mg de zinc, 400 µg de vitamina A, 125 mg de vitamina C y 40 mg de vitamina E, en el cual se observa una mejora en la actividad de la enfermedad, pero no en el número de articulaciones afectadas.

Distintos estudios revelan que existe una asociación inversa entre las concentraciones séricas de vitamina D y la actividad y gravedad de la AR, incluso en etapas iniciales. Los pacientes con AR activa que se encuentren bajo tratamiento con AINES pueden necesitar suplementación con calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis y aliviar los síntomas de la ansiedad y la depresión²⁷. Según un metaanálisis, llevado a cabo por Franco AS et al., mencionado en Gioia C et al., un grupo de pacientes con AR suplementado con vitamina D mostró una disminución en la tasa de brotes de la enfermedad, en el nivel de dolor y en la puntuación de actividad de la misma¹⁹. Por su parte, Silva Franco A et al.²⁸ demostraron mediante su ensayo clínico una reducción de la actividad de la AR en personas con suplementación con vitamina D. No obstante, afirman que existen pocos ensayos clínicos aleatorizados que investiguen la suplementación de vitamina D en enfermedades reumáticas, especialmente en AR²⁸.

 

PREVENCIÓN TERCIARIA:

En este tipo de prevención, la enfermera enfoca sus cuidados en una atención prolongada cuyo objetivo principal es evitar las complicaciones asociadas a la enfermedad, detectarlas de una manera precoz y, llegado el caso, intervenir. Las complicaciones más frecuentes asociadas a la AR son: osteoporosis y trastornos cardiovasculares y psicológicos²⁶.

La osteoporosis es una complicación muy común de la AR, ya que no solo es propiciada por la propia enfermedad, sino que la baja actividad física y, sobre todo, el tratamiento con corticoides aumentan considerablemente el riesgo de su aparición. En la mayor parte de los casos es asintomática, hasta el momento de una fractura de algún hueso no se detecta, por lo que es importante evitar todos aquellos factores que propician su aparición. La prevención de la osteoporosis radica en algunas de las medidas higiénico-dietéticas explicadas en la prevención primaria: evitar el hábito tabáquico, realizar actividad física y seguir una dieta rica en calcio llegando a la cantidad diaria recomendada (alrededor de 1000 mg/día)²⁶.

La principal intervención enfermera en la prevención de los trastornos cardiovasculares como, por ejemplo, infarto de miocardio y la aterosclerosis, engloba la modificación del estilo de vida añadida a la introducción de ejercicio físico en la vida diaria del paciente, así como ayudarle a tomar conciencia de la importancia de abandonar el tabaco^8,26.

Adicionalmente, afrontar la noticia de padecer una enfermedad de carácter crónico, incurable e incapacitante supone un momento arduo y estresante para los pacientes, teniendo un gran impacto a nivel físico, emocional, económico y social³⁰. Las enfermedades crónicas limitantes, sobre todo aquellas que producen dolor continuado, son consideradas un factor predisponente de la depresión. La depresión es el trastorno psicológico más común en pacientes con AR, afectando entre un 14,8 % y un 38,8 %. Existe una relación entre el dolor crónico y la depresión, esto se debe a que el dolor es un factor que predispone a la depresión, pero a su vez la presencia de este trastorno altera la percepción del dolor y de las limitaciones funcionales de la persona que la padece. Dicha percepción puede variar tanto que puede convertir la percepción de un dolor aguantable en uno inaguantable. Desde el inicio del diagnóstico de AR, la intervención enfermera debe ir dirigida a la identificación de sintomatología depresiva, así como a ofrecer una educación, tanto al paciente como a la familia, sobre este trastorno favoreciendo la autoidentificación de síntomas²⁷. Los síntomas pueden variar desde la sensación de tristeza continuada y sin causa justificada, desmotivación, culpabilidad o pensamientos negativos con frecuencia… El estudio controlado aleatorio llevado a cabo por Monying L. et al. indica que es necesaria una intervención a largo plazo para comprobar un efecto beneficioso entre la intervención enfermera y la disminución en los trastornos psicológicos en pacientes con AR²⁹.

El dolor de carácter crónico y la gran discapacidad que produce la AR repercuten en la salud mental y la calidad de vida, en la independencia y en las relaciones familiares y sociales. Todo ello, en la mayor parte de los casos, va acompañado de trastornos psicológicos, alteración de la vida sexual, pérdida de autoestima y absentismo laboral. Durante la CE, la enfermera llevará a cabo una escucha activa favoreciendo que el individuo exprese sus emociones con el objetivo de detectar de manera precoz todas las consecuencias anteriores³⁰.

Asimismo, sería conveniente que la enfermera mantenga una relación activa con los cuidadores de personas con AR con el fin de enseñarles las herramientas necesarias para facilitarles el cuidado: saber en qué consiste la enfermedad, las causas, los principales síntomas y las posibles complicaciones, así como las recomendaciones a seguir. En la mayor parte de los casos, los cuidadores presentan sobrecargas emocionales con sentimientos de culpa, problemas laborales y aislamiento social, aspecto que la enfermera debe tener en cuenta. No hay que olvidar que la enfermera debe hacer partícipe a la familia durante el proceso de la enfermedad, observando la relación que tiene el paciente con sus miembros³⁰.

Por último, el impacto económico de la AR incluye costes directos (derivados de la enfermedad o su discapacidad asociada: medicamentos, utilización de fármacos), indirectos (debido a la pérdida de productividad y de recursos) e intangibles (relacionados con dificultades económicas, disminución de la calidad de vida y problemas psicológicos por estrés laboral). Los costes indirectos derivan fundamentalmente de la discapacidad y la pérdida de productividad del paciente; alrededor del 25 % de los pacientes con AR dejan de trabajar en los primeros 5 años de la enfermedad y este porcentaje aumenta hasta un 40 % cuando existe comorbilidad, como depresión. Este aspecto es un factor a tener en cuenta para derivar al paciente al trabajador social³¹.

 

CONCLUSIÓN

Como síntesis de todo lo explicado para la prevención en los distintos niveles de actuación, se ha elaborado un tríptico informativo, Anexo 4, que se entregaría en la CE. En él se incluye toda la información relativa a la enfermedad: en qué consiste, su prevalencia, sus primeros síntomas y las articulaciones más afectadas, así como los aspectos más relevantes de cada una de las recomendaciones enfermeras para prevenir esta patología y en el caso de padecerla ya, cómo tratarla y cómo evitar las complicaciones asociadas. El objetivo principal de su realización es permitir al paciente un acceso libre a dicha información.

Para concluir, se recogen las conclusiones finales del trabajo en los siguientes puntos:

• La AR es una enfermedad de alta prevalencia, con un importante impacto a nivel individual y social, que requiere de estrategias de detección y tratamiento precoces para minimizar sus efectos.
• La AR afecta a muchos aspectos de la vida del paciente por lo que su abordaje debe ser multidisciplinar ofreciendo un cuidado integral y holístico.
• El síntoma más incapacitante asociado a la AR es el dolor; es imprescindible tener controlado este para abordar el resto de los síntomas y las posibles complicaciones, como los trastornos psicológicos.
• El tratamiento farmacológico debe ir ligado a la terapia no farmacológica con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
• La investigación sobre los factores no genéticos es escasa y poco concluyente por lo que sería conveniente aumentar la investigación sobre este tema.
• La CE es el medio idóneo para proporcionar la información y formación necesaria al paciente, ya que permite, a su vez, una evaluación continuada del mismo. Sin embargo, la situación de la CE de Reumatología en España no es la idónea, se encuentra sin desarrollar y, por tanto, no se puede ofrecer un cuidado óptimo.
• Teniendo en cuenta que una parte importante en el desarrollo de la AR lo tienen los factores no genéticos, la intervención enfermera debe ir enfocada a la prevención y promoción de la salud relacionadas con dichos factores durante la CE.
• La prevención de la enfermedad debería iniciarse antes de la aparición de la misma y continuar durante su evolución para evitar posibles complicaciones, aspecto que corresponde al profesional de enfermería.
• Es fundamental que el diálogo entre enfermera, paciente y cuidadores del mismo sea activo y desarrollado en un ambiente de confianza dado que una de las principales consecuencias asociadas a la AR es la depresión.

 

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ANEXOS

ANEXO 1:

Tabla 1. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American College of Rheumatology (1987)¹⁰.

Un paciente será clasificado de AR si la suma total de las siguientes variables es ≥6:	Puntuación
A. Afectación articular 1 articulación grande afectada 2-10 articulaciones grandes afectadas 1-3 articulaciones pequeñas afectadas 4-10 articulaciones pequeñas afectadas >10 articulaciones (al menos una pequeña)	0 1 2 3 5
B. Serología (al menos se necesita un resultado) FR y anti-PCC negativos FR y/o anti-PCC positivos bajos (>3 valor normal) FR y/o anti-PCC positivos altos (<3 valor normal)	0 2 3
C. Reactantes de fase aguda VSG y PCR normales VSG y/o PCR elevadas	0 1
D. Duración de los síntomas <6 semanas ≥6 semanas	0 1

 

Tabla 2. Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la EULAR/ACR (2010)¹⁰.

1.- Rigidez matutina	Rigidez matutina articular de 1 hora o más.
2.- Artritis de 3 o más grupos articulares	Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico. Los 14 grupos articulares son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.
3.- Artritis de articulaciones de las manos	Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada (carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales).
4.- Artritis simétrica	Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo.
5.- Nódulos reumatoides	Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta-articulares observados por un médico.
6.- Factor reumatoide en suero	Presencia de valores elevados de FR por cualquier método con un resultado en controles inferior a 5 %.
7.- Alteraciones radiográficas	Alteraciones radiográficas típicas de la AR en radiografías posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas.

 

ANEXO 4.

Tríptico informativo: Artritis reumatoide (parte exterior). Fuente: elaboración propia.

Tríptico informativo: Artritis reumatoide (parte interior) Fuente: elaboración propia.