AUTORES
- Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Enfermera Volante Hospital San Pedro, Logroño.
- Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Laura de Martin de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de Planta y Urgencias Hospital Viamed Los Manzanos, Logroño.
- Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio Cirugía Pediátrica Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
- Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Salud Mental Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
Paciente 83 años acude a su centro de atención primaria acompañado, debido a que presenta unas úlceras en ambas extremidades inferiores del cuerpo, el acompañante nos comenta que lleva ya un año con estas úlceras y que estaba siendo tratado en otra comunidad autónoma.
El acompañante nos informa de que el paciente ha tenido múltiples caídas en el último año y que tiene muchas infecciones de orina.
PALABRAS CLAVE
Úlceras, caídas, infección de orina, lower extremities.
ABSTRACT
An 83-year-old patient goes to his primary care center accompanied, because he has ulcers in both lower extremities of the body.
The accompanist tells us that the patient had these ulcers for one year and that he was being treated in another community autonomous.
The accompanist tells us that he has had multiple falls in the last year and that he has many urinary infections.
KEY WORDS
Ulcers, falls, urine infection, lower extremities.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Alergias: Ninguna conocida.
Constantes Vitales:
-Tensión arterial: 123/76 mmHg.
-Frecuencia cardiaca: 65 x.
-Saturación de oxígeno: 98%.
-Temperatura: 36.5ºC.
-Exploración física:
-Peso: 65 kg.
-Glucemia: 100 mg/dl.
Lesiones palpables: Úlceras en ambas piernas: La pierna derecha presenta una úlcera en la cara anterior y posterior que tiene un estadio II con una extensión de unos 8 cm y úlcera en la pierna izquierda solo en parte anterior con estadio III, extensión de unos 6 cm.
-Auscultación cardiaca: Normal.
-Auscultación pulmonar: Normal.
-Medicación Actual: Antibiótico vía oral azitromicina 500 mg durante 7 días por infección urinaria.
-ECG: Electrocardiograma normal.
Antecedentes personales:
-Alergias: Ninguna conocida.
-Motivo del ingreso: Infección de orina y ulceraciones.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
La cual se realiza basándonos en Virginia Henderson1.
-Necesidad 1: Respira normalmente. El paciente respira bien acorde a su edad y saturación 95%, sin necesidad de oxigenoterapia. La frecuencia respiratoria es correcta, ruidos pulmonares inexistentes y ruidos respiratorios normales.
-Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente:
El paciente toma una dieta equilibrada sin alteración de la consistencia, con abundantes proteínas por orden médica, bebe litro y medio diario de agua, hidratación correcta. No alergias conocidas.
-Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales:
Utiliza pañal pese a ser continente debido a escapes de orina nocturnos, no fecales. Múltiples infecciones de orina desde la utilización de pañal.
-Necesidad 4: Moverse y mantener buena postural:
Utiliza bastón, ha tenido múltiples caídas en los últimos meses.
-Necesidad 5: Dormir y descansar:
Correctos descansos nocturnos continuados durante ocho horas, siesta de treinta minutos.
-Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
El paciente precisa de ayuda para vestirse y desvestirse.
-Necesidad 7: Mantener la temperatura dentro de límites normales:
Temperatura normal 36.5ºC.
-Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio:
Correcta higiene corporal. Tiene úlceras en las partes inferiores de ambas piernas, no utilización de vendas compresivas pese a receta médica.
-Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
No tiene hábitos tóxicos, ni alergias ni intolerancias.
-Necesidad 10: Comunicarse con los demás:
Se comunica con su familia con total normalidad, incluso tiene amistades en el centro de día al cual asiste.
-Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
Tiene actitud positiva respecto a su diagnóstico clínico.
-Necesidad 12 Realización personal:
Economía buena y satisfacción personal.
-Necesidad 13: Participar en actividades recreativas:
Ve la televisión, lee libros con caligrafía aumentada y paseos acompañado.
-Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad Sabe su situación actual y se interesa por su situación y el tratamiento que toma1.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
PLANIFICACIÓN: Será realizada basándonos en NNNCONSULT2.
NANDA [00020] Incontinencia urinaria funcional. Relacionado con (r/c): Edad avanzada del paciente. Manifestado por (m/p): Uso de pañal.
-Definición: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina.
-Dominio 3: Eliminación e intercambio.
-Clase :1: Función urinaria. -Necesidad: 3 Eliminación.
-Patrón: 3 Eliminación.
NOC: [0502] Continencia urinaria.
-Definición: Control de la eliminación de orina de la vejiga.
-Dominio 2: Salud fisiológica.
-Clase: F Eliminación
INDICADORES: Será medida con la escala Likert3.
– [50201]Reconoce la urgencia miccional.
– [50203]Responde de forma adecuada a la urgencia.
– [50205] Llega al inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina.
Objetivo: Llevar el pañal pero que el paciente en todo momento priorice ir al inodoro.
NIC: [1084] Ayuda con el autocuidado: Micción/ Defecación.
Actividades:
Se le enseñará a reconocer la urgencia miccional y anticiparse a la misma para orinar en el inodoro. Recomendaremos al paciente que disponga en todo momento de cuña en su dormitorio para que así en caso de urgencia lo utilice sin necesidad de orinar en el pañal.
Enfermería le explicará cómo debe limpiarse tras miccionar / defecar para evitar posibles infecciones. Realizaremos una sesión informativa la primera semana, con posterior evaluación tras tres semanas para valorar si el paciente lo está haciendo de forma correcta.
NANDA [00155] Riesgo de caídas. Relacionado con (r/c): Edad del paciente y su deterioro físico. Manifestado por(m/p): Caídas y uso de bastón.
-Definición: Paciente susceptible a sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas que puede causarle daño físico y comprometer la salud.
-Dominio 11: Seguridad / Protección.
-Clase: 2 Lesión física.
-Necesidad 1: Respirar normalmente.
-Patrón: 1 Percepción – manejo de la salud.
NOC: [1912] Caídas.
-Definición: Número de veces que un individuo se cae.
-Dominio: Conocimiento y conducta de salud.
-Clase: HH Seguridad.
Indicadores:
[191201] Caídas en bipedestación.
[191202] Caídas caminando.
[191203] Caídas sentado.
Objetivo: Conseguir que el paciente tenga 0 caídas.
NIC Intervención: [6486] Manejo ambiental: Seguridad.
Actividades:
-Enfermería identificará las necesidades de seguridad del paciente según su nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
-Utilizar dispositivos de protección: por ello enfermería le recomendará cambiar el bastón por un andador con asiento, para que cuando se canse se siente.
NANDA: [00109]Déficit de autocuidado en el vestido. Relacionado con(r/c): Imposibilidad de ponerse una chaqueta solo. Manifestado por(m/p): Necesidad de que una persona le vista.
-Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.
-Dominio 4: Actividad / Reposo.
-Clase 5: Autocuidado.
-Necesidad 6: Vestirse.
-Patrón 4: Actividad -Ejercicio.
NOC [0302] Autocuidados Vestir.
-Definición: Acciones personales para vestirse independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
-Dominio 1: Salud funcional. -Clase D Autocuidado.
INDICADORES:
[30201] Escoge la ropa.
[30203]Recoge la ropa.
[30204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
[30205] Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
Objetivos: Que el paciente acabe poniéndose él solo la ropa.
NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: Vestirse / Arreglo personal.
Actividades:
-Consideraremos la edad del paciente para fomentar las actividades de autocuidado y su estado físico.
Por ello, la enfermería recomienda a la familia que el paciente comience a escoger la ropa y la recoja supervisado por un cuidador.
-Enfermería reforzará los esfuerzos para qué el paciente se vista solo. Tras tres semanas será revisado por el equipo de enfermería, fomentaremos que comience a vestirse solo de forma paulatina y sin presión y le ayudaremos cuando lo necesite.
NANDA: [ 00046]Deterioro de la integridad cutánea. Relacionado con(r/c): Mala circulación. Manifestado por (m/p): No utiliza las vendas compresivas que le recetó su médico y presencia de úlceras.
–Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
-Dominio 11: Seguridad /protección.
-Clase: 2 Lesión física.
-Necesidad: 8 Higiene/piel.
-Patrón :2 Nutricional -metabólico.
NOC: [1101] Integridad tisular piel y membranas mucosas.
-Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
-Dominio: 2 Salud fisiológica.
-Clase: L integridad tisular.
Indicadores y Escala Likert:
[110101] Temperatura de la piel: Caliente.
[110105] Pigmentación: anormal.
[110108] Textura: Acorchada.
[110117]Tejido cicatricial: Si.
[110124] Necrosis: Parcial.
Objetivos: Conseguir cerrar las úlceras que presenta en las piernas y conseguir que la circulación del paciente mejore, ambas en el periodo aproximado de 3 meses.
NIC: [ 4070] Precauciones Circulatorias.
Actividades:
-Enfermería realizará una evaluación exhaustiva de la circulación periférica: Comprobaremos pulsos periféricos, visualizar si hay edema en la zona y realizaremos el índice tobillo – brazo).
-Tras la realización de índice tobillo brazo realizada por enfermería, comenzaremos con la cura: primero lavándola con suero fisiológico y posteriormente aplicaremos óxido de zinc tanto por la zona de la piel sana como por encima de la úlcera y aplicaremos alginato de plata solo en las zonas de la úlcera donde haya tejido necrótico, para que ir eliminándolo.
Posteriormente realizaremos un vendaje compresivo de doble capa para ayudar a mejorar la circulación y a cerrar la herida.
EJECUCIÓN
El plan de cuidados se ejecutó tal como se había planeado a excepción de que las curas en su inicio se realizaban solamente con aquacel plata y vendaje de doble capa. Tras lecturas de enfermería de la dermatóloga Elena Conde sobre úlceras4, obtuvimos información sobre el óxido de zinc y sus propiedades positivas en úlceras venosas como nuestro caso, comenzamos a aplicarlo y a realizar solamente una cura por semana4. Nuestro paciente comenzó a evolucionar de una manera muy positiva, de una forma más rápida y con una calidad superior, hasta que pasados tres meses las úlceras se cerraron.
En la primera visita hemos realizado una revisión exhaustiva de su caso para encontrar posibles riesgos que no se estén teniendo en cuenta.
Tras la realización de la entrevista vemos que es un paciente con riesgos de caídas debido a la inseguridad que le aporta el bastón, por ello le aconsejamos que utilice en todo momento un andador y que lo compre de forma inmediata para evitar sus caídas. Así mismo, le recomendamos que vaya acompañado en sus paseos para evitar caídas.
Somos conscientes que el paciente actualmente tiene infección urinaria y como vemos en la historia ha tenido episodios repetidos de infecciones de orina, hablamos con el paciente sobre la importancia de la higiene tras orinar y evitar que orine en el pañal, realizaremos l una charla de 1 hora concertada en 2 días en la cual le explicaremos cómo debe hacer la higiene respecto a miccionar y evitar en todo momento orinar en el pañal.
En la sesión informativa comentaremos la importancia de la limpieza tras la micción ya que puede evitar infecciones de orina, también recomendaremos que tenga en su habitación una cuña por si acaso le urge mucho ir al inodoro y disponga de un medio inmediato. No obstante, seguirá llevando el pañal, y en el caso de que no pueda evitar orinar en él deberá limpiarse y ponerse uno nuevo tras orinar.
Tras tres semanas volvimos a tener una sesión con el paciente, vemos que comienza a controlar su forma de miccionar, orinar más veces en el inodoro que en el pañal, pero por la noche cuando se ha orinado en el pañal, nos comenta que le resulta costoso cambiarse el pañal, insistiremos en la importancia de ponerse otro pañal limpio y seco y limpiarse bien sus zonas íntimas con el fin de evitar infecciones de orina.
Valoramos por qué el paciente no se viste el solo, y vemos que puede inducir un poco de vagancia por parte de nuestro paciente, primero le insistiremos que comience por recoger su ropa y elegir, y tras conseguir que el paciente lo introduzca como costumbre, introduciremos de forma paulatina que comience a vestirse él solo con ayuda de su cuidador.
Tras valorar la circulación del paciente tras realización de escalas de Norton, escala Barden y el índice tobillo brazo5,6,7, vemos que tiene úlceras de tipo venoso. Recalcamos al paciente la importancia que tiene el uso de las vendas de compresión, tras observar que el paciente no lleva las vendas de compresión y con el fin de tener asegurada la compresión, la cura constará de vendaje de doble capa.
La realización de la cura será lavar con suero fisiológico, desbridar si fuera necesaria en las zonas con fibrina, aplicar óxido de zinc por la piel de alrededor y en la propia úlcera, aplicar en la úlcera aquacel plata en las zonas con fibrina y después aplicaremos la venda de doble capa para ayudar a la circulación del paciente 4.
Gracias al conjunto de todas las actividades realizadas por parte de Enfermería, la ayuda de la familia, el cuidador y el paciente, conseguimos tras 3 meses que las úlceras se cerrarán. Finalmente, toleró las vendas de compresión y el paciente se ha comprometido a llevarlas.
También actualmente ha conseguido controlar su problema de micción, y actualmente ha conseguido vestirse solo, siempre supervisado y ayudado por su cuidador y hasta el momento no ha tenido problemas de caídas desde que utiliza andador.
Todo el proceso de enfermería realizado en el paciente lo registramos en su historia.
EVALUACIÓN
NOC: [0502] Continencia urinaria. Posteriormente a las charlas impartidas por enfermería sobre cómo realizar la correcta higiene tras orinar o incluso si se micciona en el pañal la realización de su correcta higiene, hemos conseguido que hasta el momento el paciente vaya las máximas veces posibles al inodoro sin necesidad de realizarlo en el pañal y que realice su higiene correspondiente. Hemos obtenido unos resultados positivos ya que hasta el momento no ha vuelto a tener infecciones de orina.
NOC: [1912] Caídas. Posteriormente a las indicaciones por parte de enfermería el paciente compró un andador y desde entonces es acompañado por su cuidador todos los días. Conseguimos unos resultados anticipados y positivos.
A día de hoy realiza paseos de treinta minutos con descansos sentándose en su andador, hasta el momento el paciente no ha vuelto a referir caídas.
NOC Resultado: [0302] Autocuidados Vestir. Tras un mes conseguimos que el paciente recogiera su ropa y la eligiera. El paciente continúa resistiéndose a vestirse de manera autónoma. Enfermería seguirá insistiendo a que realice la modalidad de vestirse, aunque ello implique que el cuidador le ayude, conseguimos un resultado positivo / neutro y esperado.
NOC Resultado: [1101] Integridad tisular piel y membranas mucosas. Tras tres meses de tratamiento y curación conseguimos cerrar las úlceras por completo, para conseguir que no se nos vuelvan a abrir volveremos a insistir en que debe utilizar las vendas compresivas como le dijo su médico ya que de lo contrario volverá a tener úlceras. Finalmente, el paciente entiende que la compresión es necesaria y aplica el tratamiento. Resultando positivo para nuestro paciente5.
BIBLIOGRAFÍA
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