Fisioterapia en la rotura de fibras en los isquiotibiales en un jugador de fútbol amateur. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
2. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
3. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud. Zaragoza.
4. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
5. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud. Huesca.
6. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: Los isquiotibiales son el grupo muscular que más se lesiona en el deporte en general, y en el fútbol en particular. Con un alto porcentaje de recidiva, sobre todo en las dos primeras semanas de regreso al deporte, lo que aumenta la importancia del tratamiento. Presentación del caso clínico: El objetivo es establecer un programa de rehabilitación para evitar la recaída o minimizar al máximo, además de establecer mecanismos de prevención. Para ello contamos con un varón de 22 años, que presenta una rotura de fibras producida durante la disputa de un partido de fútbol, al que realizaremos una rehabilitación multifactorial basada en la estabilización lumbopélvica, propiocepción y el control neuromuscular. Resultados: En comparación con los valores iniciales, observamos una mejora en la flexibilidad de los isquiotibiales, y un aumento de fuerza, al finalizar el programa. Conclusión: La rehabilitación multifactorial se presenta como un mecanismo eficaz en la prevención de la recurrencia de lesiones en los deportistas que han sufrido una lesión de isquiotibiales.

PALABRAS CLAVE

Isquiotibiales, rehabilitación, fútbol.

ABSTRACT

Background: The hamstrings are the muscle group that is most injured in sport in general, and in soccer in particular. With a high rate of recurrence, especially in the first two weeks of return to sport, which increases the importance of treatment. Presentation of the clinical case: The objective is to establish a rehabilitation program to avoid relapse or minimize it as much as possible, in addition to establishing prevention mechanisms. For this we have a 22-year-old man, who presents a hamstring injury produced during a soccer match, who will undergo multifactorial rehabilitation based on lumbopelvic stabilization, proprioception, and neuromuscular control. Results: Compared to baseline, we observed an improvement in hamstring flexibility, and an increase in strength, at the end of the program. Conclusion: Multifactorial rehabilitation is presented as an effective mechanism in the prevention of injury recurrence in athletes who have suffered a hamstring injury.

KEY WORDS

Hamstring muscles, rehabilitation, soccer.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones musculares en los isquiotibiales son las lesiones más frecuentes en el deporte. En fútbol, un 37% de las lesiones afectan a los isquiotibiales, siendo el muslo la región más afectada en jugadores amateurs. Estas lesiones suponen un gran reto para el cuerpo médico de los equipos, debido al alto riesgo de recaída que tienen con una tasa del 12-31%, concentrándose el mayor riesgo en las dos primeras semanas después de volver al deporte. Y más si tenemos en cuenta que las tasas de lesión y recaída no han mejorado desde los últimos 28 años. Además, hay que tener en cuenta que las lesiones por recaída son bastante más severas que las lesiones que se producen por primera vez¹. La función de los isquiotibiales es compleja. Dependiendo de la posición de la pierna en relación al suelo, puede actuar como extensor de cadera, flexor de rodilla y rotador externo de cadera y rodilla². Podríamos definir una lesión en los isquiotibiales como cualquier dolencia física aguda en la región de la cara posterior del muslo mantenida durante una competición o durante un entrenamiento³.

Entre los factores de riesgo están la disminución de la flexibilidad, déficits de fuerza, fatiga muscular o una pobre estabilidad del Core, pero el mayor factor de riesgo es haber sufrido ya una lesión de isquiotibiales anteriormente, incrementando el riesgo de dos a seis veces⁴.

Tradicionalmente la rehabilitación se centra volver a recuperar la fuerza y ROM perdidos, fortaleciendo los isquiotibiales de forma aislada. En este caso proponemos una rehabilitación multifactorial, que nos permita incidir sobre más factores de riesgo, disminuyendo de esta manera la posibilidad de lesión⁵. Estableciendo un programa de rehabilitación adecuado para evitar la recaída o minimizar al máximo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Caso clínico:

Paciente varón de 22 años, que juega de portero en un equipo de fútbol amateur. Durante una salida a por un balón dividido experimenta un pinchazo en los isquiotibiales. La exploración en el campo sugiere una rotura de fibras, que es confirmada con una ecografía.

Valoración:

Existen varias pruebas para evaluar la función de los isquiotibiales. Debido a la importante función del ángulo de la cadera en la función los isquiotibiales, el test funcional ideal sería aquel capaz de evaluar la función de la pierna lesionada en comparación con la sana en posiciones funcionales. Utilizaremos el test AKE (Active Knee Extensión test) para valorar la flexibilidad de los isquiotibiales en relación con el movimiento de la cadera y de la rodilla, con una buena fiabilidad inter-examinador⁶. El paciente se sitúa en decúbito supino con la rodilla y la cadera flexionadas 90º, la pierna contraria se coloca relajada sobre la camilla con la rodilla completamente extendida y se mantiene así durante todo el test. Se le pide al sujeto que extienda activamente la rodilla hasta donde pueda o comience el dolor, mientras la cadera se mantiene en 90º de flexión. El brazo fijo se alinea a lo largo del fémur con el trocánter mayor, el fulcro del goniómetro se coloca en el cóndilo femoral lateral de la rodilla, y el brazo móvil con el maléolo lateral. Interpretaremos la posición inicial como 0º [inflexible] y la extensión completa de rodilla 90º [flexible]⁷.

Test de flexión activa de cadera: para aislar el movimiento de la cadera y evaluar la flexibilidad de los isquiotibiales. Con el paciente en decúbito supino, se le pide que levante la pierna hasta donde pueda, produciéndo una flexión de cadera. En ese punto realizamos la medición, el brazo fijo se alinea paralelamente al suelo, el fulcro del goniómetro se colocó en el trocánter mayor, y el brazo móvil se alinea a lo largo del fémur, obteniendo el ángulo de flexión de cadera correspondiente.

Test manual de flexión de rodilla: el paciente está en decúbito prono y la pelvis y la pierna contralateral fijadas. Situaremos la rodilla en 15º de flexión y posteriormente realizaremos la medición en 90º de flexión.

Test manual de extensión de cadera: con la rodilla flexionada 90º, y después con la rodilla extendida, 0º. Pedimos tres contracciones isométricas de 3 segundos con un descanso de 30 segundos entre cada una, registrando la mayor fuerza que realice de 1 a 5 según la escala de fuerza manual.

En todos los test se realizará primero la medición sobre la pierna sana para poder comparar con la lesionada, y realizamos los test de flexibilidad antes que los de fuerza⁸.

Además antes de volver a la competición se deberá completar el return to play, formado por tres grupos.

1. Test funcional: en el que se debe completar una semana normal de entrenamientos con el grupo sin dolor, disconfort o miedos.
2. Psicológico: sensaciones de rendimiento completo y sin miedo o dudas del jugador o expresiones similares para describir una sensación positiva del sujeto.
3. Test clínicos: excéntrico máximo sin dolor de extensión de rodilla en decúbito prono con la cadera en 0º y la rodilla en 90º y finalizando en 0º. Y excéntrico máximo sin dolor de extensión de cadera en decúbito supino con la rodilla en 0º y la cadera en 0º y finalizando en 70º.

Intervención:

1ª Fase: 1-2 Semanas.

– Método RICES: Se comienza aplicando hielo en la zona de la lesión, compresión y reposo a la espera de la realización de la ecografía que confirme la lesión.

– Masaje de drenaje: Medio de reducción de un hematoma visible situado en el tercio distal del bíceps femoral, y para complementar el paciente se coloca una media compresiva.

– Ejercicios isométricos: Realizados en tres amplitudes de flexión de rodilla [30º, 60º y 90º de flexión de rodilla], con rotación interna y externa de la pierna para activar selectivamente las dos cabezas del bíceps femoral, y siempre respetando el dolor⁹.

– Posteriormente comenzamos con carrera continua suave sobre el campo y ejercicios de Core [plancha frontal, plancha lateral y el puente].

– Propiocepción: Apoyo monopodal en bipedestación, progresando hacia ojos cerrados, realizado con las dos piernas [lesionada y no lesionada]¹⁰.

2ª Fase: 3-5 Semanas

Al conseguir un patrón de marcha normal, un 4/5 según el test de fuerza manual con la rodilla en 90º de flexión, mantener la postura correcta en estático y durante los ejercicios, y los realice sin dolor ni disconfort.

– Propiocepción y equilibrio: Realizamos ejercicios más complejos aumentando la inestabilidad.

– Carrera continua: Ritmo medio para calentar.

– Ejercicios de control neuromuscular y agilidad: Como “gravepine” y “boxer shuffle”.

– Ejercicios de Core: Incrementamos la intensidad y la exigencia de los ejercicios.

3ª Fase: 6-7 Semanas

Al realizar los ejercicios sin dolor ni incomodidad, ser capaz de correr hacia adelante y hacia atrás sin dolor, y conseguir un 5/5 en el test de fuerza manual de flexión de rodilla en tres posiciones, 90º de flexión de rodilla con la tibia en posición neutra, la tibia rotada internamente, y la tibia rotada externamente¹¹.

– Carrera continua: Ritmo competitivo. Y aceleraciones hacia adelante y hacia atrás, empezando en 5 metros y progresando hacia 10m y 20m.

– Ejercicios de control neuromuscular y agilidad: Aumentamos la distancia y la intensidad.

– Isquiotibiales nórdicos: Ejercicio excéntrico con una gran evidencia en prevención.

– TRX: Ejercicios en suspensión que aumentan la dificultad.

– Cinturón ruso: Colocado unos centímetros por debajo del hueco poplíteo.

– Ejercicios de Core: Logrando una mayor activación de la musculatura por realizarlos en suspensión.

– Ejercicios específicos para el deporte y la posición: De cara a la incorporación a los entrenamientos con el grupo.

4ª Fase: A partir de la vuelta a la competición.

Al superar el return to play.

Prevención específica: Programa 11+ diseñado específicamente por la FIFA para la prevención de lesiones en el fútbol.

Es un programa de calentamiento consistente en 15 ejercicios divididos en tres fases, y que no requiere ningún equipo en especial, sino tan sólo un balón. Además, sus objetivos principales como son la estabilidad lumbopélvica, el control neuromuscular, la pliometría y la agilidad han sido trabajados durante la rehabilitación¹².

RESULTADOS

Se observa una mejora de la flexibilidad, así como un aumento de la fuerza, al final de la rehabilitación, en relación a los datos obtenidos al inicio. Además se aprecia una mejora de la flexibilidad en la pierna sana o no lesionada, debido al trabajo de las dos piernas durante la rehabilitación, en lugar de trabajar únicamente con la lesionada.

DISCUSIÓN

Como se ha comentado anteriormente, la lesión en los isquiotibiales es muy frecuente en el deporte en general y en el fútbol en particular. Y el deporte de competición no se detiene, por lo que los cuerpos técnicos siempre buscan trabajar con el máximo de efectivos posibles, sobre todo de cara a los partidos, lo que puede influir en la rehabilitación de los jugadores¹¹.

Tratándose de la posición más importante del fútbol, como es la de portero, y la que menos recambio hay, se ha realizado una rehabilitación multifactorial con vistas a incidir y reducir todos los factores de riesgo posibles, y no centrarnos en uno solo. Así, incluimos trabajo de “Core”, es decir de la musculatura que rodea y se inserta en la región lumbopélvica, que actúan como sinergistas a la hora de estabilizar el tronco y la cadera y contribuyen significativamente a la estabilidad de la rodilla, como comentan Mendiguchia y Brughelli¹, estabilización del tronco, refiriéndose a la actividad muscular del tronco y la pelvis para mantener la columna vertebral y la pelvis en una posición neutra o de alineación deseada como Sherry y Best⁵, y propiocepción y control neuromuscular como consideran Kraemer y Knobloch¹³, disminuyendo las lesiones de isquiotibiales en comparación con otros autores como Worrel¹⁴, Petersen y Holmich¹⁵, Clanton y Coupe¹⁶, y Hunter y Speed¹⁷,que se basan en el estiramiento y el fortalecimiento aislado, completando igualmente la rehabilitación, pero con una mayor tasa de recaída⁵. Llevando a cabo una combinación de dos de los programas de rehabilitación más apoyados, según la bibliografía¹⁰, y para que exista una mayor variabilidad de ejercicios que favorezca la adherencia al tratamiento incluiremos ejercicios de TRX o entrenamiento en suspensión, y con cinturón ruso o tirante musculador. Observando una mejora tanto en la flexibilidad de los isquiotibiales como en la fuerza de estos a través de los test y pruebas realizadas, equiparándose ambas piernas.

En el caso de las valoraciones, Hunter y Speed¹⁷, y Valle et al.⁶. recomiendan el AKE test, para evitar la tensión neural, frente al straight leg raise utilizado por otros autores como Askling et al⁸. para valorar la flexibilidad de los isquiotibiales. También existen diferencias en la valoración de la fuerza muscular, Askling et al⁸. y Valle et al⁶. utilizan un dinamómetro que permite mediciones más precisas, mientras que Heiderscheit et al.¹¹. y Silder et al.¹⁰. realizan el test de fuerza manual en varias posiciones, para suplir que es un sistema menos objetivo.

A la hora de la vuelta a la competición también existen disparidad de criterios, Worrel¹⁴, Petersen y Holmich¹⁵, Clanton y Coupe¹⁶, y Hunter y Speed¹⁷ valoran únicamente que no exista dolor en los movimientos deportivos, mientras que Heiderscheit et al¹¹. Mendiguchia y Brughelli¹, y Schmitt et al.⁴. realizan test isocinéticos.

Servicios Médicos del FC Barcelona⁹ propone el programa de prevención “The 11”. Pero Van Beijsterveldt et al.¹⁸. y Steffen et al.¹⁹. establecen que no existen cambios significativos con el uso de este programa, por lo que la FIFA lo disuelve y crea “11+”²⁰ que sí que obtiene mejoras en la prevención de lesiones como se observa en Junge et al²¹. y en Al Attar et al.²⁰.

Mendiguchia y Brughelli¹ establecen la ecografía y la resonancia magnética nuclear, como pruebas útiles para diagnosticar y controlar las lesiones isquiotibiales. La resonancia magnética es la herramienta de primera elección en este tipo de lesiones, utilizada como un objetivo estándar para confirmar la presencia de lesiones, ya que presenta una resolución superior en contraste de los tejidos. Sin embargo, el equipo de resonancia magnética es relativamente caro y difícil de usar como una herramienta diaria en el campo, por lo que muchas veces se puede optar por la ecografía, caracterizada por su bajo coste, disponibilidad y su naturaleza no invasiva. Pero también tiene desventajas puesto que es altamente dependiente del operador y no puede obtener imágenes de huesos. Además, la longitud de la lesión medida por resonancia magnética en el momento de la lesión es un fuerte predictor del tiempo necesario para volver al deporte. Como en este caso, a veces puede quedar un hematoma miofascial residual que no tiene que alterar su vuelta a la competición, siempre y cuando su funcionalidad sea completa, como comenta Servicios Médicos del FC Barcelona⁹. Este programa permite a los deportistas volver al deporte con menos riesgo de una nueva lesión aguda que aquellos que completan uno más tradicional de estiramiento aislado y un programa de ejercicios de fortalecimiento.

CONCLUSIÓN

Un programa de rehabilitación consistente en ejercicios progresivos de agilidad y estabilización del tronco es eficaz para promover el rápido retorno al deporte y para la prevención de la recurrencia de lesiones en los deportistas que han sufrido una lesión aguda de isquiotibiales.

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