Diagnóstico diferencial del desfiladero torácico

AUTORES

1. Alex García Baquero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Alba María Cassini Flores. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome del desfiladero torácico (SDT) es una entidad clínica causada por la compresión de estructuras neurovasculares en la zona torácica, principalmente el plexo braquial, la arteria subclavia y la vena subclavia al pasar por el estrechamiento que se produce entre la clavícula y la primera costilla. Su sintomatología es amplia, comprende dolor en cuello, hombro, brazo, parestesias, debilidad muscular, síntomas vasculares, edemas y cambios en la coloración del lado afectado. Su diagnóstico es complicado ya que su sintomatología también es reproducida por otros cuadros clínicos por lo que se debe de realizar un correcto diagnóstico diferencial. Desde la fisioterapia se pueden utilizar diferentes estrategias para mejorar la comprensión de las estructuras afectadas.

PALABRAS CLAVE

Desfiladero torácico, fisioterapia, diagnóstico.

ABSTRACT

Thoracic outlet syndrome (TSS) is a clinical entity caused by the compression of neurovascular structures in the thoracic area, mainly the brachial plexus, the subclavian artery and the subclavian vein when passing through the narrowing that occurs between the clavicle and the first rib. Its symptoms are extensive, including pain in the neck, shoulder, arm, paresthesia, muscle weakness, vascular symptoms, edema and changes in color on the affected side. Its diagnosis is complicated since its symptoms are also reproduced by other clinical conditions, so a correct differential diagnosis must be made. From physiotherapy, different strategies can be used to improve the compression of the affected structures.

KEY WORDS

Thoracic outlet syndrome, physical therapy, diagnosis

DESARROLLO DEL TEMA

ANATOMÍA:

Para comprender mejor la complejidad del DT es necesario comprender a nivel anatómico cuales son las estructuras implicadas.

El DT es un área anatómica localizada en el tórax, concretamente entre la base del cuello y la axila, en donde varias estructuras neurovasculares, musculares y óseas¹.

NEUROVASCULARES:

plexo braquial compuesto por las raíces nerviosas encargadas de la inervación sensitiva y motora del miembro superior, estas raíces se originan de C5 a T1.

La arteria subclavia que es la principal arteria que suministra sangre al miembro superior y que una vez pasa a la axila es denominada arteria axilar.

La vena subclavia se encarga de retornar la sangre desde el miembro superior hacia el corazón.

ESPACIOS ANATOMICOS:

• El triángulo interescalénico se encuentra formado por los músculos escaleno anterior, medio y primera costilla, siendo esta zona donde el plexo braquial y la arteria subclavia pasan antes de entrar al miembro superior. Puede producir síntomas vasculares como neurológicos.
• Espacio costoclavicular, localizado entre la clavícula y la primera costilla, produciendo síntomas tanto vasculares como neurológicos.
• EL Espacio retropectoral menor, se localiza entre el pectoral menor y la apófisis -coracoides, afectándose el plexo braquial produciendo síntomas neurológicos^2,3.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y MUSCULARES

• La primera costilla marca el límite inferior del DT, por lo que variaciones de forma o posición como costillas cervicales o hipertrofia, pueden estrechar el espacio.
• La clavícula marca el límite superior del DT, por lo que malformaciones o fracturas podrían reducir el espacio.
• El escaleno anterior mediante su hipertrofia o espasmos podría producir compresión.
• El pectoral menor que se encuentra localizado debajo de la clavícula mediante acortamiento o hipertrofia podría comprimir tanto el plexo braquial como los vasos³.

FACTORES PREDISPONENTES:

Pueden ser anatómicos, posturales, ocupacionales y relacionados con el estilo de vida.

Anatómicos:

• Costilla cervical o primera costilla anómala.
• Bandas fibrosas congénitas.
• Hipertrofia muscular.

Posturales:

• Posturas prolongadas.
• Cifosis.
• Hiperlordosis cervical o escoliosis.

Estilo de vida:

• Movimientos repetitivos de brazo.
• Cargas pesadas en hombros.
• Sedentarismo.
• Obesidad.
• Estrés.

Trauma o accidentes:

• Fractura de clavícula o costilla.
• Lesiones por latigazo cervical.

CLÍNICA

El DT presenta una variedad de síntomas derivados de la compresión de estructuras neurovasculares que transcurren a través del desfiladero torácico. Según qué estructuras son comprimidas variará la sintomatología pudiendo ser clasificadas en tres categorías. Neurógena, vascular arterial y vascular venosa.

Neurogénico: Es el más común sobre el 80-95% de los casos, causado por la compresión del plexo braquial. El dolor suele ser difuso, con afectación de cuello, hombro, brazo y mano. Aumentando con la actividad o posturas que comprimen el desfiladero torácico. Las parestesias con sensación de hormigueo, quemazón, o entumecimiento en brazos y manos sobre el recorrido del nervio cubital y radial.

La debilidad muscular en brazo y mano puede dificultar realizar actividades de agarre o elevación de objetos. La atrofia muscular en casos graves o de larga duración afecta a los músculos intrínsecos de la mano, en especial a la eminencia tenar⁴.

Vascular arterial: Ocurre cuando la arteria subclavia es comprimida en el desfiladero. Al disminuir el flujo sanguíneo se puede observar frialdad, palidez, fatiga en brazo, disminución del pulso y dolor isquémico

Vascular venoso: Es el patrón menos frecuente y se debe a la compresión de la vena subclavia a su paso por el desfiladero. Al bloquear el retorno venoso se puede observar hinchazón por edema, cianosis, pesadez, dolor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico del ST es complejo debido a la superposición de síntomas como los de la radiculopatía cervical, síndrome del túnel carpiano o la enfermedad vascular periférica.

La mejor manera de realizar un diagnóstico adecuado es mediante una evaluación clínica y la realización de pruebas específicas que provoque o exacerbar los síntomas.

Prueba de Adson: Específica para detectar la compresión en el triángulo escaleno. Siendo positivo si produce síntomas o el pulso radial se ve disminuido.

Prueba de Roos: El paciente debe abrir y cerrar las manos mientras se mantiene una elevación de brazos. Siendo positivo si se reproducen los síntomas³.

Prueba de Wright: Específica para detectar la compresión en el espacio costoclavicular. Se debe monitorizar el pulso radial mediante la elevación y posteriorización de brazos.

CONCLUSIONES

El DT es una entidad clínica compleja, puede presentar una variedad de síntomas, desde molestias leves hasta déficits funcionales severos. Un correcto diagnóstico diferencial nos puede ayudar a planificar un correcto abordaje dirigido a aliviar compresiones y mejorar la función neuromuscular y vascular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bilancini S, Lucchi M, Tucci S, Di Rita L. La fisioterapia postural: un posible tratamiento conservador del síndrome del desfiladero torácico superior [Postural physiotherapy: a possible conservative treatment of the thoracic outlet syndrome]. Angiologia. 1992;44(2):67-72.
2. Vanti C, Natalini L, Romeo A, Tosarelli D, Pillastrini P. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome. A review of the literature. Eura Medicophys. 2007;43(1):55-70.
3. Daley P, Pomares G, Gross R, Menu P, Dauty M, Fouasson-Chailloux A. Use of Electroneuromyography in the Diagnosis of Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(17):5206. Published 2022 Sep 2.
4. Abraham P, Wennberg PW, Guo L. Editorial: Thoracic outlet compression, thoracic outlet syndrome, with or without complications or sequelae: mechanisms, investigations and treatments. Front Physiol. 2023;14:1334668. Published 2023 Nov 28.